基于“濁毒理論”探討加味四君子湯對腎病綜合征的治療

陳虹 陳敏 鄭京

[摘要]目的從“濁毒理論”探討加味四君子湯對腎病綜合征的治療。方法40只 SPF 級大鼠以隨機數(shù)字表法分為正常組8只、造模組32只。造模組大鼠造模成功后再次隨機分為模型組8只、激素組8只、中藥組8只、聯(lián)合組8只。正常組和模型組大鼠以生理鹽水灌胃，劑量為20 ml/（kg ·d），激素組大鼠以潑尼松灌胃，劑量為10 mg/（kg ·d）;中藥組大鼠以中藥灌胃，劑量為20 ml/（kg ·d）;聯(lián)合組以中藥和潑尼松聯(lián)合灌胃，劑量分別為20 ml/（kg ·d）和10mg/（kg ·d）。在灌胃第14天、第28天取血備用。用雙縮脲比色法測定各組大鼠24 h 尿總蛋白定量;電子顯微鏡下觀察各組大鼠腎臟的病理改變。結果與模型組比較，灌胃第14天、第28天激素組、中藥組、聯(lián)合組24 h 尿蛋白均降低（ P <0.05）。灌胃28 d 與灌胃14 d 比較，模型組24 h 尿蛋白升高，激素組、中藥組、聯(lián)合組均降低（ P <0.05）。模型組大鼠腎臟組織電鏡下表現(xiàn)為足突增寬、足突部分融合或彌漫性融合，足細胞腫脹;而激素組、中藥組、聯(lián)合組電鏡下腎小球的病變明顯減輕 ， 只見足突部分融合。結論加味四君子湯可有效減少蛋白尿，減輕腎小球病變。

[關鍵詞]濁毒理論;加味四君子湯;腎病綜合征;蛋白尿

[中圖分類號] R285.5? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0031-04

To explore the treatment of nephrotic syndrome with Modified Sijunzi Decoction based on "turbid poison theory"

CHEN? Hong?? ?CHEN? Min??? ZHENG? Jing

General Practice Department， the Affiliated People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fujian， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To explore the treatment of nephrotic syndrome with Modified SijunziSijunzi Decoction from "turbid poison theory". Methods A total of 40 SPF rats were divided into normal group （n=8） and model group （n=32） by random number table. After successful modeling， the rats in the modeling group were again randomly divided into model group （n=8）， hormone group （n=8）， TCM group （n=8） and combined group （n=8）. Normal group and model group were given normal saline intragastric administration at a dose of 20 ml/（kg ·d）， while hormone group was given prednisone intragastric administration at a dose of 10 mg/（kg ·d）. Chinese medicine groupwas given Chinese medicine intragastric administration at a dose of20 ml/（kg ·d）.The combined group was given Chinese medicine and prednisone combined gavage at 20 ml/（kg ·d） and 10 mg/（kg ·d）， respectively. Blood was collected on the 14th and 28th day of intragastric administration. Diuret colorimetric method was used to determine the 24 h urine total protein of rats in each group. The pathological changes of kidney were observed under electron microscope. Results Compared with model group， 24 h urinary protein was decreased in hormone group， Chinese medicine group and combined group at 14 d and 28 d （P <0.05）. Compared with 14 d after 28 d of gavage， 24 h urine protein was increased in model group， and decreased in hormone group， TCM group and combination group （P <0.05）. Under electron microscope， the kidney tissues ofthe model group showed widened foot processes， partial fusion or diffuse fusion of foot processes， and swelling of podoccytes. However， the pathological changes of glomerulus in hormone group， Chinese medicine group and combined group were significantly reduced and only partial fusion offoot process was observed. Conclusion ModihedSijunzi Decoction can effectively reduce proteinuria and glomerular lesions.

[Key words] Turbidity toxicity theory; Modified Sijunzi Decoction; Nephrotic syndrome; Proteinuria

腎病綜合征（nephrotic syndrome， NS）的基本特征包括大量蛋白尿，即成年人>3.5 g/d 或將隨機尿的尿白蛋白/肌酐>2200 mg/g;低蛋白血癥（白蛋白<30 g/L）;程度不等的水腫常伴高脂血癥。其中前兩者為確診的必備條件。其病理類型復雜，患者預后較差。目前西醫(yī)學對 NS 治療方法有對癥治療、激素治療及使用細胞毒性藥物治療，這些方法雖有一定的療效，但副作用較大，容易復發(fā)。加用中藥對癥治療，能夠增強療效，減少西藥副作用。阿霉素腎病具有 NS 的主要表現(xiàn)大量蛋白尿。阿霉素通過損傷足細胞骨架、基底膜，造成足細胞腎病蛋白（Nephrin）丟失，通過氧化應激、炎癥反應、脂質(zhì)代謝異常等加速 NS 的進展[1]。通過建立阿霉素腎病大鼠模型，使細胞骨架蛋白及基底膜損傷，足細胞損傷，表現(xiàn)為大量蛋白尿[2]。加味四君子湯在臨床廣泛應用，具有補益脾腎、益氣利水之功。研究發(fā)現(xiàn)，加味四君子湯能夠有效減少蛋白尿[3]，而健脾溫腎法在一定程度上能提高免疫活性，增強免疫功能作用[4]。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1實驗動物自上海斯萊克實驗動物有限公司購買雄性大鼠40只，SPF 級，6～8周齡，平均體重（200±20）g，大鼠合格證編號： SCXK（浙）2014-0001，由福建中醫(yī)藥大學實驗中心鼠類實驗室飼養(yǎng)，實驗室許可證編號： SYXK（閩）2014-0005。1.1.2中藥加味四君子湯是依據(jù)國家級名中醫(yī)李學銘的“加味四君子湯”加減化裁而成，為國家重點專科“水腫”的一大驗方[5]。處方由黃芪30 g，山藥20 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，黨參10 g，當歸15 g，丹參15 g，山萸肉10 g，蓮肉30 g，白術10 g，金櫻子15 g，桑寄生15 g 組成。中藥湯劑由我院制劑室加工制作而成。中藥湯劑制法：①將冷水沒過200 g 中藥，浸泡半小時后以大火加熱至沸騰，后以小火繼續(xù)煎煮半小時，過濾得濾液;②將給水再次沒過濾渣，大火加熱至沸騰，后以小火繼續(xù)煎煮20 min，過濾得濾液;③將兩次濾液混合，以大火加熱濃縮至200 ml，同等于原生藥1 g/ml。

1.1.3西藥鹽酸阿霉素（浙江海正藥業(yè)股份有限公司）。

1.1.4實驗器材日立 HU-12A 型透射電鏡。

1.2實驗方法

將40只 SPF 級雄性大鼠以隨機數(shù)字表法分為正常組8只、造模組32只。造模組大鼠經(jīng)尾靜脈一次性注射鹽酸阿霉素6.5 mg/kg，注射7 d 后進行24 h 尿蛋白定性，在++或以上，提示造模成功[6]。阿霉素腎病大鼠模型32只，再以隨機數(shù)字表法隨機分為模型組8只、激素組8只、中藥組8只、聯(lián)合組8只。正常組大鼠和模型組大鼠每日以生理鹽水灌胃，劑量為20 ml/（kg ·d）;激素組大鼠每日以潑尼松灌胃，劑量為10 mg/（kg ·d）;中藥組大鼠以中藥灌胃，劑量為20 ml/（kg ·d）;聯(lián)合組大鼠以中藥和潑尼松灌胃，劑量分別為20 ml/（kg ·d）和10 mg/（kg ·d），每日灌胃一次，持續(xù)28 d。

1.3檢測方法

灌胃第14天和第28天，將大鼠以水合氯醛液0.3 ml/100 g 腹腔注射麻醉，于腹主動脈抽取5 ml 血液，分離血清后備用。灌胃28 d 取血后處死大鼠，將其腎皮質(zhì)組織置于10%福爾馬林中保存，以備病理檢查及免疫組化研究。

1.3.124 h 尿蛋白定量檢測分別于大鼠灌胃第7天、第14天、第28天，使用個體代謝籠收集其24h 尿液，用雙縮脲比色法進行24 h 尿蛋白定量檢測。

1.3.2腎臟病理檢測將腎皮質(zhì)組織先用3%戊二醛固定，再用0.22 mmol/L 蔗糖磷酸緩沖液（pH 7.2）、1%鋨酸后固定，然后用乙醇逐級脫水，環(huán)氧樹脂包埋及聚合、修塊、切片，超薄切片后染色，于電鏡下進行腎臟病理檢測。

1.4統(tǒng)計學方法

使用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，采用 t 檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組24 h尿蛋白定量比較

各組間灌胃第7天、第14天、第28天，24 h 尿蛋白定量比較。見表1。

2.2腎組織病理

電鏡下觀察，正常組腎組織足突排列整齊，未見足突融合或微絨毛變性;模型組腎組織足突增寬、足突部分或彌漫性融合，足細胞腫脹;各用藥組（激素組、中藥組、聯(lián)合組）相比較于模型組，電鏡下腎小球病變明顯減輕，只見到部分的足突融合。見圖1。

3討論

3.1 NS中醫(yī)病因病機

根據(jù) NS 少尿、無尿、水腫、惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)及發(fā)展過程，常將其歸屬于“水腫”“癃閉”“關格”等范疇。腎為先天之本，脾為后天之本，故脾腎虧虛為發(fā)病之本。NS 多由水腫、淋證、腰痛、消渴、腎結石等疾病反復發(fā)作或遷延不愈，使脾和腎的功能受損嚴重，脾主運化功能失司，腎主氣化開合失常，升清降濁功能紊亂，導致水濕內(nèi)蘊體內(nèi)，水濕蘊積日久，化濁成腐成毒，毒積郁滯化瘀，水濕、濁毒、血瘀三者壅結于體內(nèi)，進一步損傷機體臟腑功能。陶興等[7]據(jù)此提出濁毒理論，他認為慢性腎衰竭患者所受標實之邪大多可歸于濁毒。NS 的病機屬于本虛標實，本虛為氣、血、陰、陽虧虛，以脾腎虧虛為主;標實為水濕、濁毒、血瘀，其病變主要在脾和腎，脾腎的功能衰退、致使水濕、濁毒內(nèi)留是本病發(fā)病的關鍵。部分醫(yī)家認為脾腎陽虛，脾主運化水濕功能失常，腎陽虛無力推動水行，則出現(xiàn)浮腫;因三焦為水谷精微和命門之火升降之通道，腎陽虛衰，致使三焦氣化功能失常，是本病的病機之一[8-11]。部分醫(yī)家認為脾腎氣虛、氣化功能失常，使水濕內(nèi)停;腎為先天之本，脾為后天之本，腎主納氣、主藏精，脾腎相互作用，脾腎之氣不足，導致腎關不固，可出現(xiàn)蛋白尿[12]。

3.2 NS濁毒的定義及致病特點

現(xiàn)代醫(yī)家認為濕與濁同類，濁分為外濁與內(nèi)濁，外濁為大自然的穢濁之氣，內(nèi)濁指機體異常時產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。濕輕濁重，濁為濕之漸，積濕成濁，濕易祛而濁難除，濁性重黏膩，膠著難愈，反復日久，阻滯脈絡，耗傷元氣。毒也分為外毒和內(nèi)毒，外毒為機體感受的毒，如“溫疫毒”等，內(nèi)毒指由于機體臟腑功能異常，使氣血運行紊亂產(chǎn)生的毒。NS 的濁毒側重于內(nèi)濁和內(nèi)毒。濁邪質(zhì)地重且性質(zhì)污穢，容易粘滯于陰血化熱，釀制毒邪，相互夾雜為患。毒邪暴戾且性烈，容易直中臟腑，損傷正氣，久則濁邪內(nèi)生。濁與毒性質(zhì)相似，且容易相生滋生互助為虐，故而濁毒并稱，濁毒互結，膠著難愈，邪壅經(jīng)絡，氣機不暢化生痰濁瘀血，日久耗傷臟腑氣血津液。濁毒既是機體臟腑功能失司，氣血運行失調(diào)，使代謝產(chǎn)物無法及時排出體外而化生的病理產(chǎn)物[13]，也是導致機體功能嚴重損傷的致病因素之一。

3.3加味四君子湯功效

加味四君子湯方中生黃芪性甘溫，健脾補肺，溫陽以利尿托毒;黨參性甘溫，助力黃芪，助益肺脾、升補中氣;薏苡仁、茯苓健運脾氣滲濕;白術、淮山藥健脾助運，扶土制水;當歸、丹參養(yǎng)血涼血活血;山茱萸酸澀收斂，補益肝腎。以上諸藥合用，共奏補益脾腎、消腫行水、養(yǎng)血活血化瘀的功效。李學銘教授擅長用加味四君子湯治療脾腎氣虛型腎病，患者服藥后水腫、腰膝酸軟、乏力、納差等癥狀明顯減輕[14]。

3.4加味四君子湯治療NS的機制研究

傳統(tǒng)中藥在臨床治療 NS 方面有其獨特的優(yōu)勢，作用機制可能與中藥具有抗外源性皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的反饋抑制、保護 HPA、增強 HPA 軸的分泌功能有關[15]。研究證明加味四君子湯能夠減少體內(nèi)循環(huán)免疫復合物數(shù)量，降低腎病大鼠尿蛋白、肌酐、尿素氮水平，具有改善患者細胞免疫和體液免疫的功效[16]。臨床治療 NS 在西藥的基礎上加用加味四君子湯，可以改善脾腎氣虛、濕濁內(nèi)蘊證患者的食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀。慢性腎病患者普遍存在全身性的慢性炎癥，稱做“微炎癥狀態(tài)”?；颊哐迦顺?C 反應蛋白及炎癥因子 IL-6、IL-2，與腎功能呈負相關，隨著腎功能下降，微炎癥狀態(tài)越明顯[17]。中醫(yī)“濕濁”“濕毒”“瘀血”等病證與微炎癥狀態(tài)相似，加味四君子湯在治療 NS 時除了扶正（補益脾腎）外，還兼顧祛除邪毒（祛濕降濁、活血化瘀），促進濕濁毒邪排泄，具有提高機體免疫力，減輕微炎癥狀態(tài)的功能。既往研究顯示，加味四君子湯可抑制阿霉素腎病大鼠腎組織中 Pyk2激活，上調(diào)Nephrin蛋白水平，改善腎組織足突病變，減少尿蛋白，進而保護腎小球的濾過作用[11]。本研究以阿霉素腎病大鼠為模型，予激素、加味四君子湯治療后，大鼠腎小球的病變明顯減輕，24 h 尿蛋白水平也降低，據(jù)此得出結論：激素和加味四君子湯均可使腎臟損傷降低，并減少蛋白尿。加味四君子湯通過抑制 FAK 磷酸化，使尿蛋白降低，但在控制 NF-κB 入核方面弱于激素，故中藥組在蛋白尿降低方面弱于激素組[18]。據(jù)此可以推斷阿霉素可能還通過其他途徑（如氧化應激）導致蛋白尿，但加味四君子湯尚未作用于此，或作用較弱。今后的實驗將進行更深入的研究。

加味四君子湯在傳統(tǒng)醫(yī)學中具有補益脾腎，養(yǎng)血活血化瘀，利水消腫之功效?，F(xiàn)代研究證明，加味四君子湯能夠減少體內(nèi)循環(huán)免疫復合物數(shù)量，降低腎病大鼠尿蛋白、肌酐、尿素氮水平，具有改善脾虛證患者細胞免疫和體液免疫的功效。在臨床上加用加味四君子湯，可以保護腎小球濾過屏障，從而延緩 NS 的進一步發(fā)展，大大提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2021-08-11）