肌骨超聲引導(dǎo)下電磁式?jīng)_擊波(RSWT)聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效

胡斌 柴德君 張鳳嬌 周潔信 劉洋 郗政 李春宇 李平

【摘要】目的：探討肌骨超聲引導(dǎo)下電磁式?jīng)_擊波（Radial shock wave therapy， RSWT）聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取2018年2月至2019年10月期間我院收治的60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis， KOA）患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（n=30）與觀察組（n=30），對(duì)照組采取膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，觀察組采取肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，治療4周后，采用比較兩組視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scale， VAS）、膝關(guān)節(jié)屈曲角度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index， WOMAC）評(píng)估兩組療效。結(jié)果：治療4周后，觀察組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于治療前及對(duì)照組（P<0.05），膝關(guān)節(jié)屈曲角度高于治療前及對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT治療，可有效緩KOA患者臨床癥狀，降低疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肌骨超聲；電磁式?jīng)_擊波；膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096 -5249（2021）11-0149-03

骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病，其特征是關(guān)節(jié)軟骨的丟失和退化以及滑膜炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、疼痛和活動(dòng)性喪失。膝關(guān)節(jié)是發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎最常見的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的人群中患病率約為164～250/100000[1]。目前KOA的治療方式主要有藥物治療、物理治療、手術(shù)治療以及關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉等[2]。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練是最常見的物理治療方式，可通過鍛煉關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，實(shí)現(xiàn)增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的[3]。近年來，醫(yī)療設(shè)備不斷發(fā)展，電磁式?jīng)_擊波（Radial shock wave therapy，RSWT）因其無創(chuàng)、較易操作等優(yōu)勢(shì)，在KOA的治療中逐漸應(yīng)用，并被證實(shí)其在緩解臨床癥狀、降低疼痛程度及延緩病程進(jìn)展等方面效果顯著[4]。肌骨超聲能夠準(zhǔn)確觀察肌肉、肌腱的運(yùn)動(dòng)過程，通常用于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)淺表骨骼肌肉疾病的臨床診斷，近年來，肌骨超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于肌骨損傷類疾病患者的康復(fù)評(píng)估及治療中[5]。本研究旨在探討肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療KOA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年10月于我院就診的60例KOA患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡45～75歲，性別不拘；③神志清楚能夠配合治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；②合并惡性腫瘤患者；③存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者；④存在膝關(guān)節(jié)外傷史患者；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將60例患者分為對(duì)照組（n=30）及觀察組（n=30）。對(duì)照組包含男18例、女12例，年齡46～75歲，平均年齡（60.08±8.90）歲；觀察組包含男17例、女13例，年齡45～75歲，平均年齡（59.47±9.15）歲，兩組無顯著差異（P>0.05）。

1.2研究方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練，患者坐于HUR5540康復(fù)型智能觸屏坐式下斜蹬腿康復(fù)訓(xùn)練器，背部靠在靠背上，坐穩(wěn)后雙腿同時(shí)用力蹬踏板，當(dāng)雙足完全伸直后，暫停5～10 s后慢慢返回；治療前，對(duì)患者全幅度活動(dòng)所能承受的最大負(fù)荷進(jìn)行測(cè)定，重復(fù)測(cè)定10次，將運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分別者設(shè)置為測(cè)定結(jié)果的50%、75%以及100%的阻力負(fù)荷，3組/次，10個(gè)/組，1次/d，周六、周日休息，每周5次，連續(xù)訓(xùn)練4周。

觀察組采取肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療，首先采用日立HI VISION Ascendus圖騰彩超進(jìn)行肌骨超聲檢查：探頭為L(zhǎng)17-5、L12-5兩種，頻率在5～17 mHz；患者取坐位或半臥位，根據(jù)骨骼肌肉進(jìn)行預(yù)設(shè)條件，使下肢充分顯露，屈膝或?qū)㈦p膝伸30°，縱橫掃查膝關(guān)節(jié)外側(cè)、內(nèi)側(cè)、髕骨兩側(cè)緣以及髕骨上方；屈膝60°～90°，觀察滑膜增生、髕上囊積液以及關(guān)節(jié)內(nèi)形態(tài)與回聲；患者取俯臥位或側(cè)臥位，縱橫掃查腘窩處，以確定病變部位。病變部位確定后采用電磁式?jīng)_擊波治療儀（Zimmer 2.0，德國(guó)）行RSWT：患者取仰臥位，標(biāo)記肌骨超聲測(cè)定的膝關(guān)節(jié)病變部位，于病變部位涂抹超聲耦合劑，治療頻率10Hz，初始治療能量2.5bar，治療能量可根據(jù)患者耐受度適當(dāng)調(diào)整，不超過4.0bar，于病變部位進(jìn)行1000次沖擊，再選擇病變部位周圍以緩慢移動(dòng)的方式?jīng)_擊1000次，共計(jì)2000次。RSWT治療每周1次，連續(xù)治療4周。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) ①搜集兩組年齡、性別、BMI指數(shù)、損傷部位（左側(cè)/右側(cè)）等極限資料并進(jìn)行比較；②采用視覺模擬標(biāo)尺法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估治療前、治療4周后疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈；③分別于治療前、治療4周后采用專用關(guān)節(jié)量角器測(cè)定兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度；④采用骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）評(píng)估兩組膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能，該量表包含疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能三大方面，總計(jì)24個(gè)項(xiàng)目。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用c2分析，P<0.05代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組基線資料比較 兩組年齡、性別、BMI指數(shù)及損傷部位無顯著差異（P>0.05），詳見表1。

2.2兩組治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分無顯著差異（P>0.05）；治療4周后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3兩組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度無顯著差異（P>0.05）；治療4周后，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

2.4兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療前，兩組WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療4周后，兩組WOMAC評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

KOA是骨關(guān)節(jié)炎最常見的形式之一，主要表現(xiàn)為疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，治療KOA的目標(biāo)是抑制疼痛及改善功能性結(jié)果。膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練是目前臨床中KOA的主要治療方式：姚麗等[6]指出，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練可通過促進(jìn)肌肉力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)，發(fā)揮提升生活質(zhì)量的效果；姚保龍等[7]將膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練應(yīng)用于老年KOA患者，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)節(jié)及肌肉功能明顯改善，姿勢(shì)穩(wěn)定性增加。但近年來研究指出，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練治療KOA的療效不可否認(rèn)，但物理治療往往見效速度慢，通常需要聯(lián)合非物理治療方式[8]。

RSWT是一種治療KOA的新型方式，其實(shí)質(zhì)是一種復(fù)雜的電磁波，同時(shí)具備生物學(xué)及物理學(xué)兩個(gè)方面的效應(yīng)[9-10]：劉邦忠等[11]采用RSWT治療KOA，發(fā)現(xiàn)該療法安全有效，患者下肢功能恢復(fù)效果顯著；李濤等[12]指出，RSWT可有效改善KOA患者VAS評(píng)分及WOMAC評(píng)分。周述娜等[13]將RSWT與膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練相結(jié)合，有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者減輕疼痛癥狀及疾病嚴(yán)重程度。雖然上述研究證實(shí)，膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練、RSWT及二者聯(lián)合均可有效治療KOA，但由于不同患者損傷及病變部位不同，因此治療方案也應(yīng)該因人而異。肌骨超聲技術(shù)最早應(yīng)用于診斷動(dòng)系統(tǒng)淺表骨骼肌肉疾病[14]，近年來逐漸應(yīng)用于相關(guān)疾病的治療及效果評(píng)估：張雷等[15]采用肌骨超聲技術(shù)觀察KOA患者軟組織變化情況，用于評(píng)估患者的治療效果；韓金生等[16]將肌骨超聲與中醫(yī)推拿相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中效果顯著；李培等[17]提出，肌骨超聲引導(dǎo)下沖擊波治療骨不連效果顯著，但在KOA患者中尚未見報(bào)道。為此，本研究采用肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT聯(lián)合膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練對(duì)KOA患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療4周后，觀察組VAS評(píng)分、WOMAC評(píng)分低于治療前及對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)屈曲角度高于治療前及對(duì)照組，提示該療法有效緩解患者疼痛及病情嚴(yán)重程度，有助于膝關(guān)節(jié)屈曲角度的提升，分析原因是由于肌骨超聲準(zhǔn)確定位了KOA患者的病變部位，RSWT的物理空化效應(yīng)對(duì)粘連組織起到松懈作用，而生物學(xué)效應(yīng)發(fā)揮代謝激活及鎮(zhèn)痛的功能，邢娟等[18]指出RSWT的鎮(zhèn)痛的機(jī)制可能與刺激神經(jīng)末梢而出現(xiàn)的先疼痛后抑制現(xiàn)象以及降低疼痛介質(zhì)P物質(zhì)的釋放量有關(guān)。本研究仍存在不足之處，由于樣本量有限，還需要進(jìn)行大樣本、多中心試驗(yàn)以驗(yàn)證研究結(jié)論；此外，本研究?jī)H對(duì)短期療效進(jìn)行探討，肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT的長(zhǎng)期療效仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合肌骨超聲引導(dǎo)下RSWT治療，可有效緩KOA患者臨床癥狀，降低疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)屈曲角度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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