一例PICC導(dǎo)管堵塞并拔管困難的原因及護(hù)理對(duì)策

李麗娜

【摘要】目的：探討PICC導(dǎo)管堵塞并拔管困難的護(hù)理對(duì)策。方法：發(fā)生PICC導(dǎo)管堵塞并拔管困難后，迅速判斷病情，告知患者放松心情，給行尿激酶負(fù)壓再通，當(dāng)患者要求拔管，應(yīng)行血管彩色多普勒檢查，排除血栓形成。簽署拔管知情同意書后拔管，當(dāng)出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)急診行X線攝片檢查定位PICC導(dǎo)管是否發(fā)生盤曲，給采取放松、熱敷等處理。結(jié)果：導(dǎo)管堵塞并拔管困難的案例經(jīng)處理后順利拔除，患者無并發(fā)癥及不適。結(jié)論：提示今后PICC拔管時(shí)要注意分散患者注意力緩解緊張情緒；在穿刺點(diǎn)上方熱敷以擴(kuò)張血管，緩解血管痙攣；拔管困難時(shí)，立即停止操作，抬高患肢，局部濕熱敷等處理。

【關(guān)鍵詞】PICC；拔管困難；堵管；護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）13-0197-02

在臨床中，外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter， PICC）穿刺置管廣泛應(yīng)用于癌癥病人的術(shù)后化療用藥、靜脈營養(yǎng)輸注等方面，這一輸液工具的使用，很大程度能夠避免患者因使用化療藥物造成的局部疼痛和局部組織壞死[1]，同時(shí)在臨床工作中也能提高工作人員的工作效率，減少患者反復(fù)穿刺次數(shù)，減輕工作人員的工作量，但這一輸液工具的使用也存在一些并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，其中置管后PICC導(dǎo)管堵塞也是其中常見并發(fā)癥之一。根據(jù)相關(guān)報(bào)道，國內(nèi)的PICC 導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率約為30.00 %[2]，而隨著PICC在臨床應(yīng)用的日益增多，與其相關(guān)的并發(fā)癥及異常情況的研究和報(bào)道也越來越多，但是PICC出現(xiàn)拔管困難的相關(guān)報(bào)道較少見[3]。筆者于2019年11月在我院靜脈導(dǎo)管?？崎T診處理了一例PICC導(dǎo)管堵塞并拔管困難的案例，現(xiàn)將拔管過程及相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料

男性患者，49歲，2019年7月因腦瘤在我院行手術(shù)治療，后至廣州某醫(yī)院行放化療，因治療需要，于7月24日在廣州某醫(yī)院于左上臂B超引導(dǎo)下行耐高壓單腔PICC管置入， 導(dǎo)管型號(hào)為巴德5F耐高壓單腔PICC管。并行化療5療程，過程順利。11月7日患者自訴在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，未予重視處理。11月9日至我院靜脈導(dǎo)管門診就診，要求行PICC管維護(hù)，診查導(dǎo)管外露12 cm，原始導(dǎo)管外露6 cm，左臂圍29 cm，右臂圍29.5 cm，與原始臂圍無差別。導(dǎo)管外露處見返血。行維護(hù)回抽無回血，阻力大，考慮導(dǎo)管堵塞，建議行尿激酶負(fù)壓再通，再通1 h后，導(dǎo)管未復(fù)通，患者考慮處理時(shí)間長，要求拔管。行血管彩色多普勒檢查報(bào)告未見血栓形成。給簽署拔管知情同意書后，病人取平臥位，手外展90°，常規(guī)消毒后，囑病人放松，緩慢外拔導(dǎo)管，稍用力導(dǎo)管拔出有阻力，當(dāng)導(dǎo)管拔至余7 cm時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)管拔出困難。啟動(dòng)MDT會(huì)診應(yīng)急處理，請(qǐng)放射科主任會(huì)診，在DSA下檢查示導(dǎo)管在左貴要靜脈無盤曲，無返折，在持續(xù)在負(fù)壓再通同時(shí)，給患者飲熱水后，囑患者放松情緒，并給熱敷，同時(shí)一人用稀釋肝素鹽水滴于穿刺口濕潤導(dǎo)管，一人協(xié)助輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管輕向外拔管，導(dǎo)管順利拔出，導(dǎo)管末端完整，無血污，剖開拔出導(dǎo)管見管腔內(nèi)少許血凝塊?；颊甙喂芎鬅o胸悶等不適。

2 案例原因分析及處理

2.1血管痙攣及血管收縮 當(dāng)出現(xiàn)拔管困難伴疼痛時(shí)患者更是害怕和緊張，會(huì)進(jìn)一步加重血管痙攣、收縮，在正常拔管時(shí)，患者精神過度緊張、焦慮、恐懼可使交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起血管痙攣或血管收縮[4]。當(dāng)遇到拔管困難時(shí)，應(yīng)做好患者的心理護(hù)理，囑放松情緒，或跟患者交談分散注意力，必要時(shí)可讓家人陪伴，減輕患者恐懼焦慮心理。操作者也應(yīng)首先保持冷靜，遵循相關(guān)流程及應(yīng)急預(yù)案沉著處理。本例患者在出現(xiàn)拔管困難時(shí)，擔(dān)心導(dǎo)管斷裂威脅到生命，精神非常緊張，我們使用約45℃的濕熱毛巾行局部濕熱敷，濕熱毛巾涼的時(shí)候及時(shí)更換，反復(fù)循環(huán)，以擴(kuò)張血管。何華[5]等的相關(guān)研究中采取沿血管方向濕熱敷30 min，也印證了利用熱敷在拔管困難中起到很好的預(yù)防作用。拔管的時(shí)候動(dòng)作應(yīng)輕柔，不能暴力操作，主力手（常用右手）自導(dǎo)管出皮膚的地方輕輕向外拉，非主力手（常用左手）沿穿刺的靜脈走向輕輕按摩，一邊按摩一邊緩慢拔管，為防止導(dǎo)管發(fā)生斷裂，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以遇到阻力時(shí)切忌強(qiáng)行拔管，本例患者筆者在拔管困難時(shí)于穿刺口滴肝素鹽水，潤滑導(dǎo)管，配合輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，可使導(dǎo)管與穿刺口肉芽粘連或皮下組織分離，從而順利拔出導(dǎo)管。且本例患者筆者聯(lián)合相關(guān)專業(yè)人員，多學(xué)科合作處理問題，取得多方配合，共同商討處理。

2.2導(dǎo)管堵塞 主要可由于沒有定時(shí)沖管，或由于沖管、封管方法不規(guī)范等原因引起[6]。INS指南指出，在每次液體輸注完畢后應(yīng)及時(shí)沖管，應(yīng)使用>10 mL的注射器抽吸0.9 %氯化鈉溶液10 mL或預(yù)沖式的生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管，規(guī)范的脈沖式?jīng)_管及正壓封管是預(yù)防堵管的重要操作環(huán)節(jié)，患者應(yīng)用TPN、輸入大分子乳劑高濃度葡萄糖、氨基酸等靜脈營養(yǎng)劑輸注時(shí)，應(yīng)每4～6 h進(jìn)行脈沖式?jīng)_管1次，不可采用重力輸注的方式進(jìn)行沖管，以保證導(dǎo)管通暢，防止藥液附著管壁造成導(dǎo)管堵塞，可先用10 mL注射器回抽，確認(rèn)導(dǎo)管在位通暢，然后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，注意不可暴力沖管，不可使用管腔<10 mL的注射器進(jìn)行沖封管，以免導(dǎo)管損傷。本例患者由于導(dǎo)管脫出，不在上腔靜脈中下1/3處，以及其它客觀因素，無法按時(shí)進(jìn)行正確的維護(hù)沖封管導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，應(yīng)加強(qiáng)回訪及宣教，提高病人的依從性，延長導(dǎo)管的使用時(shí)間。本例患者置入為末端開口型導(dǎo)管，無防返血功能，對(duì)于導(dǎo)管返血發(fā)生血栓性堵塞后，應(yīng)用尿激酶稀釋液[7]進(jìn)行負(fù)壓再通。負(fù)壓再通時(shí)應(yīng)把舊肝素帽取下棄去，進(jìn)行導(dǎo)管接頭處消毒，然后連接三通，三通的一端接上10 mL的空注射器或抽有少量生理鹽水的10 mL注射器，另一端口接上抽吸有1 mL尿激酶注射液（ 經(jīng)驗(yàn)總結(jié)腫瘤患者應(yīng)用10萬U/支尿激酶1支溶于6 mL生理鹽水；或10萬U/支尿激酶1支溶于10 mL生理鹽水，視患者具體情況配置） 的1 mL注射器，先用空注射器回抽針?biāo)ㄖ?0 mL的刻度，使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，再轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使吸有尿激酶藥液的注射器與導(dǎo)管相通，利用負(fù)壓作用，讓尿激酶藥液利用負(fù)壓原理進(jìn)入導(dǎo)管的管腔，注意不能手動(dòng)推注讓藥液進(jìn)入導(dǎo)管管腔。當(dāng)尿激酶藥液在管腔內(nèi)停留30 min后，再用空注射器回抽，同時(shí)，用穿著無菌手套的手的指腹擠壓堵塞的導(dǎo)管外壁，不可用指尖指甲擠推，每30 min一次，如此反復(fù)進(jìn)行，直至導(dǎo)管回抽回血通暢。注意尿激酶注射液配置應(yīng)每4 h更換一次，以保證藥物的有效性。

2.3血液高凝 腫瘤患者本身血液的高凝狀態(tài)，加上反復(fù)的放化療也使患者的血管內(nèi)膜受到不同程度的損傷。當(dāng)血管內(nèi)膜受到損傷時(shí)，可促發(fā)凝血的內(nèi)皮下細(xì)胞處基質(zhì)裸露促使血栓形成[8]，血液濃縮及高凝狀態(tài)且長期置管的患者，均可能存在在中心靜脈導(dǎo)管上形成微小血栓的風(fēng)險(xiǎn)，在無及早有效干預(yù)的情況下，當(dāng)微小血栓形成后，易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，如因外力如拔管可能致栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)，從而使血液反流入肺循環(huán)，可造成肺微小靜脈栓塞，而引起嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)[9]，本例患者彩色多普勒檢查顯示無血栓形成，但導(dǎo)管拔除后，筆者對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行解剖，剖出的導(dǎo)管見管腔內(nèi)壁有少許血凝塊。所以切忌強(qiáng)行拔管，同時(shí)拔管前應(yīng)反折導(dǎo)管或夾閉導(dǎo)管以免栓子脫落危及患者生命。對(duì)于血液高凝的腫瘤患者，在無出血指征及禁忌情況下，可采用10～100u/mL的稀釋肝素鹽水3～5 mL進(jìn)行沖封管[10]， 以預(yù)防導(dǎo)管堵塞；加強(qiáng)健康宣教，鼓勵(lì)平時(shí)多飲水以使血液稀釋；置管后指導(dǎo)患者多捏球活動(dòng)手臂以改善置管側(cè)手臂的血液循環(huán)。本例患者采用的巴德5F耐高壓單腔PICC管，由于在外維護(hù)不規(guī)范，沒有使用肝素鹽水進(jìn)行沖封管，患者依從性較差，沒有按時(shí)進(jìn)行維護(hù)也是導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞及導(dǎo)管內(nèi)小血栓形成的原因之一。

3 總結(jié)

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管是一種可由護(hù)士操作穿刺的、安全方便，維護(hù)簡單，留置時(shí)間長的輸液工具，在臨床中的廣泛使用，能夠減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)血管，提高患者生活質(zhì)量，給慢性病、靜脈營養(yǎng)等需長期輸液的患者，特別是腫瘤化療及臨終階段的患者帶來福音。但PICC導(dǎo)管畢竟是一種異物的置入，長期留置體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，比如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、導(dǎo)管破裂等問題。因此，靜脈導(dǎo)管門診的護(hù)士必須是經(jīng)過規(guī)范的培訓(xùn)并取得導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)證書的?？谱o(hù)士坐診，并且熟練掌握PICC導(dǎo)管的置管操作與維護(hù)流程，必須具有以及出現(xiàn)異?；蛞馔馇闆r的處理的能力，同時(shí)靜療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)出具相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)出現(xiàn)拔管困難或?qū)Ч芏氯犬惓Ｇ闆r，應(yīng)尋求專業(yè)人員處理，發(fā)揮專科團(tuán)隊(duì)的力量，以期讓問題的處理結(jié)果向好的方向發(fā)展。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)回訪及宣教，提高病人的依從性，同時(shí)擴(kuò)大并加強(qiáng)PICC導(dǎo)管維護(hù)的宣傳宣教，建立PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)，使基層醫(yī)院護(hù)理人員提高認(rèn)識(shí)，方便知識(shí)互聯(lián)互通，方便患者就近就診，提高患者帶管體驗(yàn)及滿意度。

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