針藥結(jié)合在偏頭痛治療中的應(yīng)用體會

郭俊冉

【摘要】偏頭痛是一種臨床常見的原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，其發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，因其發(fā)病率高，易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，嚴重影響患者生存質(zhì)量，故治療意義重大。治療上西醫(yī)單純止痛，治療效果欠佳。臨床上從中西醫(yī)角度重新認識偏頭痛，法隨證出，隨證處方，針藥結(jié)合，拓展診療思路，防治結(jié)合，效果肯定，值得臨床推廣與應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】偏頭痛；中西醫(yī)角度；針藥結(jié)合；防治結(jié)合

[中圖分類號]R747.2 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0028-02

偏頭痛是一種慢性發(fā)作性的以單側(cè)為主的搏動樣頭痛，并伴一系列自主神經(jīng)功能障礙為特點的多因素導(dǎo)致的神經(jīng)血管性疾病， 嚴重影響患者的日常生活[1]。發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及疲乏無力，10 %的病例發(fā)病前有視覺、感覺和運動障礙等先兆。偏頭痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因目前尚不清楚，易感基因難以明確，是一種諸多遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的疾病[2]。西醫(yī)以對癥治療為主，需長期服止痛藥才可緩解，易產(chǎn)生藥物依賴性，且不能根除。本文旨在從中西醫(yī)角度認識及探討“偏頭痛”發(fā)作機理，以便指導(dǎo)臨床的精準用藥、施針，以減少頭痛發(fā)作次數(shù)，減短病程，減輕癥狀，提高偏頭痛患者的生活質(zhì)量。

偏頭痛統(tǒng)屬中醫(yī)“頭痛”范疇，中醫(yī)內(nèi)科將其病因分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，外感頭痛證型分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕，其原因較明確，治療起來也療效顯著，故不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“偏頭痛”，偏頭痛主要涉及的是內(nèi)傷頭痛，少陽不利、肝失疏泄是其發(fā)病的核心病機，而又根據(jù)癥狀表現(xiàn)的差異性，夾雜有氣、血、痰、瘀、虛等病理因素，即素體常少陽不利、肝失疏泄，這是患者內(nèi)在的“伏邪”，機體因外界的不良刺激或機能失調(diào)，產(chǎn)生肝陽上亢、血虛失養(yǎng)、瘀血阻滯、痰濁郁結(jié)等病理條件而發(fā)病。古代各家對偏頭痛辨證分型尚不統(tǒng)一，但治療方法較多，效果明顯。

1 中醫(yī)藥治療

不少醫(yī)家認為中藥治療時應(yīng)在循經(jīng)辯證、疏利肝膽的基礎(chǔ)上[3]，辨證論治[4]，這既體現(xiàn)了中醫(yī)針灸里“經(jīng)脈所過， 主治所及”的治療內(nèi)涵，又體現(xiàn)了中醫(yī)里整體思維、辨證論治的理念。同時，頭為“諸陽之會”，五臟六腑之氣血精華皆上注于頭，故五臟有病，皆會引起頭痛，故筆者將從八綱辨證角度和臟腑辨證角度詳細論述臨床常見的偏頭痛類型及其治療原則，同時結(jié)合西醫(yī)偏頭痛的發(fā)病特點及類型加以闡述。

1.1從肝論治 肝陽上亢型頭痛因腎陰虧虛，陰不制陽，或肝膽風(fēng)熱，清竅失寧，脈絡(luò)不通，氣逆上擾而誘發(fā)。單純的止疼藥只能緩解標癥，肝陽、風(fēng)熱、氣逆等因素仍然存在，每因情志不遂時還會發(fā)作，此時需結(jié)合中醫(yī)辨證，顧錫震認為偏頭痛主要從肝論治[5]，趙德喜認為偏頭痛與肝膽之氣失于調(diào)達有關(guān)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偏頭痛發(fā)作特點呈發(fā)作性，前庭性偏頭痛多伴有眩暈，這均符合中醫(yī)里“風(fēng)”病的特性，而肝失調(diào)達、肝陽化風(fēng)是多見的證候。治療以滋陰潛陽為主，方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或天麻鉤藤飲。大量臨床試驗也證實聯(lián)合天麻鉤藤飲比單純西藥治療有效率更高[7]。此外，肝陽上亢證型用藥上也具有一定特異性，如陳修園認為“川芎茶調(diào)散治久風(fēng)，化火頭痛及偏正頭風(fēng)”。此類患者平素因加強情緒的管理，力戒暴怒或憂郁，調(diào)和心態(tài)，作息規(guī)律。

1.2從脾論治 “脾虛生百病”、“百病皆由痰作祟”，因素體體弱、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等各種病理環(huán)節(jié)引起脾失健運，水谷不運，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)，濁陰上蒙，而致頭痛昏蒙[8]，臨床病例中此證型多與風(fēng)邪交結(jié)，醫(yī)學(xué)心悟記載用“半夏白術(shù)天麻湯”治療痰濁頭痛效果佳。臨床上發(fā)現(xiàn)偏頭痛病例發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者經(jīng)常覺頭腦不清醒， 健忘耳鳴， 胸脘痞悶， 夜寐欠佳頭痛發(fā)作時食欲明顯減退， 伴有惡心嘔吐時的嘔吐物多數(shù)是痰涎， 并非為胃內(nèi)容物，這均符合脾虛所致痰濁頭痛的病理表現(xiàn)。治療時分緩解期與急性期，緩解期時健脾化痰即可，急性期時要再加祛風(fēng)化痰的藥物。此類患者，平素要加強脾胃功能的養(yǎng)護，杜絕飲食不節(jié)與不結(jié)、過食辛肝厚味及嗜酒等行為。

1.3陰血不足 血虛頭痛因血虛不榮腦竅而發(fā)，臨床治療時主要以補血養(yǎng)心為主，宋代陳自明《婦人大全良方》述“女子以血為本，以肝為先天”，首次認識女性患者中血虛致病的機理，明·萬全《萬氏秘傳外科心法》述“頭風(fēng)癥惟婦人最多， 蓋由產(chǎn)后敗血過甚而傷風(fēng)受冷，或月水來多而受濕感寒， 血氣虛弱， 風(fēng)寒來頂， 致頭松弛而畏冷怕風(fēng)， 腦如空筒而髓枯血干， 炎天裹包怕寒， 目如暝，脹酸痛不止?！闭J為女性產(chǎn)后氣血虛弱，若起居失節(jié)感邪易患偏頭痛。流行病學(xué)調(diào)查也顯示偏頭痛多見于女性[9]，與激素水平相關(guān)[10]，治療時以四物湯作為基礎(chǔ)方劑補養(yǎng)氣血，同時配以祛外邪之品。此類患者平素應(yīng)注重補養(yǎng)氣血，增強體質(zhì)，以防外邪侵襲。

1.4氣滯血瘀 氣滯瘀血頭痛一般因久病，病邪入絡(luò)[11]，氣機隨之郁滯不行，脈絡(luò)失養(yǎng)，“不通則痛”、“不榮則痛”，臨床表現(xiàn)常見頭痛呈刺痛，痛處固定不移，臨床上有單純瘀血致病，但多是夾雜其他證型而存在，前者臨床治療時主要以活血通絡(luò)為主，常用方劑為通竅活血湯、血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯等加減化裁；后者則在辨證治療基礎(chǔ)上，加入當歸、川芎等活血藥物，疼痛嚴重者還可借鑒國醫(yī)大師朱春良的臨床經(jīng)驗，加入蟲類藥，蜈蚣、全蝎、地鱉蟲等蟲藥逐瘀通絡(luò)力量強大[12]，走竄通達、善搜剔頑邪，與常規(guī)活血藥配伍，功效更為顯著。王瑩、劉丹陽等[13][14]研究證實利用活血化瘀法聯(lián)合西藥治療偏頭痛有效率更高，能減少頭痛發(fā)作次數(shù)，值得進一步推廣。

2 針刺療法

2.1急性期 針灸治療偏頭痛以足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的穴位為主[15]。治療原則為疏經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散邪、行氣止痛。

近部取穴：百會、風(fēng)池、太陽、頭維、角孫、率谷。

遠部取穴：外關(guān)、太沖、行間、足臨泣。

辨證取穴：肝陽上亢，取中封、行間、涌泉；痰濁上蒙，取中脘、豐隆、足三里；陰虛不足，取血海、膈俞、三陰交；氣滯血瘀，取膈俞、少沖。

對癥取穴：依據(jù)疼痛部位對癥取穴，如以前額為主者，取頭維、印堂、陽白；以側(cè)頭部為主者，取率谷、風(fēng)池、太陽、曲鬢、頭臨泣；以顛頂為主者，取百會、前頂、后頂?shù)取?/p>

操作原則：每日一次，毫針刺施以瀉法，電針效果更好，以高頻連續(xù)波中強刺激為佳。部分穴位可點刺放血，如印堂。

2.2緩解期 緩解期以預(yù)防為主，更加注重調(diào)理肝脾，在少陽經(jīng)的基礎(chǔ)上，選用理氣化痰、活血行氣的穴位為主，如豐隆、太沖、足三里、血海等。操作頻率可兩到三日一次。

3 臨床醫(yī)案分析

患者黃某，女，22歲，4年前因高考壓力大、情緒緊張而發(fā)生偏頭痛，頭痛呈刺痛，夜間加重，情緒差，每逢例假前后一周疼痛加重，幾乎難忍，遇寒冷天氣時候亦加重。平素兩脅肋脹滿不適，納差，眠差，二便正常。2年來發(fā)作性疼痛，疼痛時便服用雙氯芬酸鈉緩釋片止疼治療。現(xiàn)為求中醫(yī)診治，來我院治療。就診時患者面色無華，舌下有瘀斑，脈弦細。

根據(jù)患者發(fā)病誘因及臨床表現(xiàn)，結(jié)合問診，可知患者平素存在肝氣郁結(jié)，長期如此，氣機阻滯血液運行，血液不能上供清陽，且患者發(fā)病與行經(jīng)相關(guān)，故當下可辯證為“氣滯血瘀，肝郁血虛”，治法予活血補血，疏肝行氣法，方以四物湯合柴胡疏肝散加減：紅花10 g、當歸20 g，川芎10 g，白芍10 g，熟地10 g，柴胡10 g，枳實10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，香附10 g，予7付，水煎300 mL，日兩次口服。

患者7付后復(fù)診，覺疼痛次數(shù)減少大半，但仍時而竄痛，痛時還是難忍，考慮患者“久病入絡(luò)”，非普通活血藥可治，需加入蟲藥助活血，再上方基礎(chǔ)上加僵蠶12 g，全蝎10 g，土鱉蟲6 g，予7付，水煎300 mL，日兩次口服。

患者3 d后前來復(fù)診，面帶笑容，述痛感全無，且此后患者未復(fù)發(fā)。

按：此偏頭痛患者發(fā)病特點呈發(fā)作性，這符合“風(fēng)邪”的致病特點，風(fēng)邪最易直接導(dǎo)致血管痙攣，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，方中紅花、當歸、川芎活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，患者發(fā)病與行經(jīng)有關(guān)，故加入當歸、熟地等補血養(yǎng)陰之品，白芍斂陰養(yǎng)肝， 緩急止痛?；颊咄锤须y消，加入蟲類藥既可以祛風(fēng)通絡(luò)，又可以助活血、剔頑邪，故療效顯著。

4 總結(jié)

綜上所述，偏頭痛病因肝脾臟功能失調(diào)，陰陽氣血逆亂而發(fā)。頭為“諸陽之會”，為髓海所在，凡五臟六腑之氣血精華，皆上注于頭，故六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣滯留，阻遏清陽，或內(nèi)傷諸疾，導(dǎo)致氣血逆亂，瘀阻脈絡(luò)，腦失所養(yǎng)，均可發(fā)生頭痛。偏頭痛患者多為頑疾，臨床多見幾種證型夾雜存在，“伏風(fēng)”之邪在內(nèi)，痰濁、瘀血、血虛是主要病理條件，在肝膽失調(diào)這一因素誘發(fā)下，導(dǎo)致腦血管痙攣發(fā)生偏頭痛，針藥結(jié)合在偏頭痛的預(yù)防效果更大，治療上強調(diào)標本兼治，靈活加減，祛除病理因素，緩解痙攣，這彌補了西醫(yī)治療上單純止痛的不足，能最大程度得減緩偏頭痛發(fā)作的次數(shù)，減輕痛感，延緩病程，十分具有臨床推廣意義。

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