關節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶術對股四頭肌萎縮的影響*

熊曉揚，錢平康，徐 鋒，孫斌峰，董 燚，吳曉峰

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院關節(jié)骨科，江蘇 215300）

前交叉韌帶在人體膝關節(jié)機械向前保持穩(wěn)定和本體感覺中居重要地位[1],損傷后容易導致膝關節(jié)不穩(wěn),后期還會加速膝關節(jié)退化[2]。關節(jié)鏡下韌帶重建手術是目前前交叉韌帶損傷最主要的治療方式,但術后因患肢固定,常發(fā)生廢用性肌萎縮,其中股四頭肌萎縮發(fā)生最早、進展最快、恢復最慢,對膝關節(jié)功能產(chǎn)生重大影響。膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后本體感覺恢復不良是造成患者膝關節(jié)不穩(wěn)以及肌肉萎縮的主要原因[3]。保留殘端重建前交叉韌帶可以保存本體感受器,通過興奮本體感覺感受器可以引起神經(jīng)肌肉反射,提高患者的主觀感受[4]。本研究選擇2014年1月—2016年6月在我院收治的51例前交叉韌帶損傷患者,觀察關節(jié)鏡下保留殘端重建前交叉韌帶術后對股四頭肌萎縮及膝關節(jié)穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前交叉韌帶損傷患者51例,采用信封法隨機分為保留殘端組27例和清除殘端組24例。保留殘端組中男性20例,女性7例,平均年齡33.8±10.7歲;左側12例,右側15例。清除殘端組中男性18例,女性6例,平均年齡33.0±11.2歲;左側11例,右側13例。兩組患者性別、年齡、傷側比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者均有明確損傷史,表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、疼痛、活動不利、關節(jié)不穩(wěn)等癥狀。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：所有患者由同一組醫(yī)師完成手術?；颊呷∑脚P位,靜脈麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯麻醉,常規(guī)消毒鋪無菌巾單,止血帶充氣(50 mmHg)。從前外側入路進關節(jié)鏡手術器械,于內側脛骨平臺關節(jié)面下3 cm、脛骨結節(jié)內側1 cm處作斜形切口,暴露半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,清理副腱取出肌腱,對折后編織成4股移植物,測量移植物直徑,濕紗布包裹備用。作前內側入路,保留殘端組保留前交叉韌帶殘端約1/3,清除殘端組則清除韌帶殘端。建立前交叉韌帶脛骨隧道及股骨隧道,將制備好的移植肌腱穿過脛骨與股骨預留骨道,保持張力下將肌腱固定于骨道,股骨端用RigidFix固定,脛骨端用IntraFix固定。術后患膝彈力繃帶包扎,可調支具0°位固定。

1.2.2 術后康復：術后患膝0°位支具外固定8周,膝部冷敷早晚各1次,術后第2天開始主動股四頭肌功能鍛煉,被動膝關節(jié)屈曲功能鍛煉。術后2周內膝關節(jié)被動屈曲45°,佩戴支具伸直位0°扶拐不負重行走。術后4周膝關節(jié)屈曲90°,佩戴支具伸直位0°位部分負重行走。術后5～8周逐步屈膝達120°,佩戴支具部分負重行走,負重力量逐漸加大。8周后去除拐杖和支具,3個月后基本恢復日常的生活工作,術后6～12個月逐漸恢復體育鍛煉。

1.3 療效評定 隨訪時間24～48個月,平均30.75±5.75個月。分別于康復治療前及術后3個月、6個月、9個月、12個月及24個月進行膝關節(jié)功能評定,并測定患肢股四頭肌周徑萎縮指數(shù)[5],觀察康復治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關節(jié)功能評定采用Lysholm膝關節(jié)評分標準[6]。股四頭肌周徑萎縮指數(shù)測定：用軟尺測量雙側髕骨上沿10 cm處大腿周徑,測量3次取平均值。股四頭肌周徑萎縮指數(shù)=(健肢周徑-患肢周徑)/健肢周徑×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術前后膝關節(jié)功能比較 兩組術前Lysholm評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);兩組術后3個月、6個月、9個月、12個月及24個月Lysholm評分均高于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);術后3個月、6個月兩組Lysholm評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后9個月、12個月及24個月保留殘端組Lysholm評分高于清除殘端組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組手術前后Lysholm膝關節(jié)功能評分比較分

2.2 兩組股四頭肌周徑萎縮指數(shù)比較 兩組術后股四頭肌周徑萎縮指數(shù)均較術前逐漸降低,兩組術前、術后3個月、6個月及24個月股四頭肌周徑萎縮指數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);術后9個月、12個月保留殘端組股四頭肌周徑萎縮指數(shù)低于清除殘端組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前及術后股四頭肌周徑萎縮指數(shù)比較%

3 討 論

膝關節(jié)前交叉韌帶是膝關節(jié)控制前方穩(wěn)定的主要結構,損傷后常導致膝關節(jié)前直向不穩(wěn)定[7]。行走或者活動時膝關節(jié)錯動產(chǎn)生繼發(fā)性損傷,加速膝關節(jié)蛻變,縮短關節(jié)使用壽命,甚至在后期需行關節(jié)置換等治療[8]。前交叉韌帶不僅為膝關節(jié)提供靜態(tài)穩(wěn)定作用,同時具有神經(jīng)傳入功能,通過神經(jīng)反射維持膝關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定[9]。膝關節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術是目前國際公認的治療方式。許多學者采用自體肌腱重建韌帶取得較滿意的臨床療效[10]。本體感覺是指肌肉、肌腱、關節(jié)等運動器官在運動和靜止時產(chǎn)生的感覺,運動中肌肉、肌腱、韌帶等組織的長度和張力的改變引起本體感覺感受器興奮[9]。前交叉韌帶急性損傷斷裂后機械感受器血供突然中斷,機械感受器數(shù)量減少及形態(tài)萎縮,膝關節(jié)本體感覺減弱,導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不能及時協(xié)調控制膝關節(jié)周圍肌肉活動,久而久之發(fā)生肌肉失用性肌力減弱[11]。膝關節(jié)前交叉韌帶重建術后本體感覺恢復不良是造成患者膝關節(jié)不穩(wěn)及功能恢復不良的主要原因[3]。有文獻報道,保留交叉韌帶的膝關節(jié)本體感覺好于切除交叉韌帶的膝關節(jié)本體感覺[12]。保留殘端重建前交叉韌帶使得保存的本體感受器興奮可以引起神經(jīng)肌肉反射,而殘端的滑膜組織也為移植的肌腱提供血運,同時有利于神經(jīng)感受器的建立[13]。因此,前交叉韌帶不僅是力學穩(wěn)定裝置,也是提供本體感覺的感受器官,對啟動膝關節(jié)肌肉反射性保護和穩(wěn)定方面具有重要作用。

本研究結果發(fā)現(xiàn),保留殘端組術后9個月、12個月、24個月Lysholm膝關節(jié)功能評分為90.33±2.40分、92.82±2.75分和93.85±2.49分,分別高于清除殘端組的86.42±3.30分,88.25±3.33分和91.29±2.42分,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。術后兩組的股四頭肌萎縮指數(shù)均較術前逐漸降低,術后9個月、12個月保留殘端組股四頭肌周徑萎縮指數(shù)為(1.66±0.41)%和(1.53±0.41)%,分別低于清除殘端組的(1.92±0.52)%和(1.82±0.51)%,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。本研究兩組術后均造成股四頭肌萎縮,但保留殘端重建韌帶手術對股四頭肌萎縮影響較小,膝關節(jié)穩(wěn)定性更高,其原因是由于保留了本體感受器,中樞神經(jīng)系統(tǒng)能有效協(xié)調控制膝關節(jié)周圍肌肉活動,減輕肌肉萎縮。