老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥臨床危險因素分析

趙麗君， 謝靜萍， 崔玉香， 張 欣， 沈 華， 呂璐璐， 楊 碩, 王婷婷

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院1.急診中心；2.骨傷科；3.風(fēng)濕免疫科；4.藥劑科；5.病理科；6.預(yù)防醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽 110033；7.中一東北國際醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 沈陽 110015；8.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)室，遼寧 沈陽 110003

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)合并骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是指糖尿病并發(fā)骨密度(bone mineral density，BMD)減低、骨骼微結(jié)構(gòu)受損的全身代謝性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，T2DM患者中50%～66%可并發(fā)BMD降低，約33%的患者出現(xiàn)OP[2]。OP的早期臨床癥狀為疼痛、活動受限等，嚴重者可導(dǎo)致骨骼畸形、骨折。本研究對老年T2DM合并OP患者的一般資料、血液指標、炎性因子等進行分析，旨在探討其發(fā)病的危險因素，為老年T2DM患者發(fā)生OP的早期篩查和防治提供幫助?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2018年9月至2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的年齡≥60歲的342例腎虛血瘀型T2DM患者為研究對象。納入標準：所有患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準[3]及中醫(yī)證型分類標準[1]。排除標準：患有1型糖尿病及其他類型糖尿病者；患有影響鈣、磷代謝的疾病者；長期服用口服維生素D、鈣劑、糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝的藥物者；甲狀腺或甲狀旁腺等內(nèi)分泌疾病者。采用雙能X線法進行BMD測定，并根據(jù)1995年世界衛(wèi)生組織推薦OP診斷標準，將患者分為OP組(n=168)與無OP組(Non-OP組，n=174)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 記錄并比較兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍等一般資料。采用美國好樂杰雙能X線BMD檢查儀，于腰椎、左側(cè)髖部及股骨頸測定BMD?；颊呷朐汉蠼? h以上，于次日清晨抽取靜脈血2 ml送至醫(yī)院檢測中心。應(yīng)用AU5800貝克曼生化分析儀，檢測并比較兩組患者的空腹C肽、120 min C肽、糖化血紅蛋白、甘油三酯(triglyceride，TG)、總膽固醇(cholestenone，CHOL)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoproteincholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、鈣、磷、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)、中性粒細胞/淋巴細胞比率(nutrophil/lymphocyte ratio，NLR)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的BMI、腰圍比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的性別比例、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 兩組患者的糖化血紅蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的空腹C肽、120 min C肽、HDL-C、LDL-C、TG、CHOL、鈣、磷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查指標比較

2.3 兩組患者炎性因子水平比較 兩組患者的CRP、NLR、IL-6、TNF-α比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的炎性因子水平比較

2.4 老年T2DM合并OP患者多因素Logistic回歸分析 以是否合并OP為因變量，以BMI、腰圍、糖化血紅蛋白、CRP、NLR、IL-6、TNF-α為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低水平BMI、高水平CRP、NLR是腎虛血瘀型老年T2DM合并OP的相關(guān)危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 腎虛血瘀型老年T2DM合并OP患者多因素Logistic回歸分析

3 討論

國外有研究報道，20%～60%老年T2DM患者患有OP[4]。T2DM合并OP的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前認為與胰島功能調(diào)節(jié)、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等相關(guān)[5]。老年T2DM發(fā)病多為胰島功能減退，胰島素分泌不足，胰島素受體與胰島素結(jié)合作用降低，胰島素在骨代謝過程中可導(dǎo)致骨鈣素分泌降低、成骨細胞合成的骨鈣素減少及骨鈣化[6]；胰島素分泌不足及長期高血糖狀態(tài)引起的滲透性利尿?qū)е履I小管重吸收減少，鈣、磷離子大量丟失，造成骨吸收增加[7]；血鈣大量丟失引起繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能增強，刺激甲狀旁腺分泌，導(dǎo)致破骨細胞增多，骨量減少，骨細胞合成減少，影響鈣、磷等沉積，進而形成OP[8]。

本研究結(jié)果顯示，患者BMI值越高，發(fā)生OP的風(fēng)險越低。有研究報道，BMI值越高，手臂橈骨遠端BMD值越高[9]。Salamanna等[10]研究表明，肥胖對骨量具有保護作用，低BMI對骨量有負面影響。其機制為外周脂肪組織可促使雄激素轉(zhuǎn)化為雌二醇、雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌酮，同時，肥胖過程形成的瘦素、脂聯(lián)素抑制性激素與球蛋白水平，使游離性激素水平上升，一定濃度的雌激素對骨骼具有保護作用，雌二醇和雌酮可減少骨吸收[11]。Aleksova等[12]研究表明，T2DM合并OP患者過氧化物酶體增殖物激活受體γ抑制骨髓間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化，更多的向脂肪細胞轉(zhuǎn)化。上述研究均提示，BMI對骨健康具有積極作用，隨著BMI增加，可降低發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。

T2DM患者體內(nèi)糖代謝紊亂引起的慢性炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)異常激活，巨噬細胞、脂肪細胞等分泌IL-1、IL-6、TNF-α、CRP等水平升高，造成患者胰島素抵抗和胰島素分泌減少。有研究報道，慢性炎癥是導(dǎo)致T2DM發(fā)生的主要影響因素[13]，同時也是OP發(fā)生的重要危險因素之一[14]。IL-6、IL-1等與BMD密切相關(guān)，IL-1、IL-6作用于成骨細胞，促進前列腺素E2分泌，E2激活腺昔酸環(huán)化酶，促進成骨細胞膜上核因子κB受體活化因子配體(receptor activator for nuclear factor-κ B ligand，RANKL)的表達，成骨細胞膜上的RANKL與破骨細胞前體細胞表面的RANKL受體結(jié)合，最終刺激破骨細胞形成[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OP組患者CRP水平明顯高于Non-OP組患者，高水平CRP是老年T2DM合并OP的危險因素之一。

NLR為炎癥反應(yīng)標志物之一。有研究報道，中性粒細胞增多提示機體的應(yīng)激狀態(tài)，淋巴細胞減少提示機體炎癥反應(yīng)已被激活，NLR與TNF-α、IL-1、IL-6、IL-7、IL-12等呈正相關(guān)[16]，因此，NLR水平可較好地反映出人體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度。近年來，相關(guān)研究證實，老年T2DM伴OP患者NLR水平遠高于不伴OP的患者，較高水平的NLR為患有OP的獨立危險因素之一[17]。本研究結(jié)果顯示，NLR為預(yù)測OP發(fā)生的較為敏感的指標，與相關(guān)研究報道[17]結(jié)果相一致。

綜上所述，低水平BMI、高水平CRP、NLR是老年T2DM合并OP的相關(guān)危險因素，早期篩查BMI、CRP及NLR水平有利于老年T2DM患者對合并OP的防治。