護(hù)理人員對(duì)癌性爆發(fā)痛認(rèn)知及管理現(xiàn)狀的調(diào)查研究

宋 穎，田 暢，馮莉霞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

癌性爆發(fā)痛（breakthrough cancer pain,BTcP）是指在基礎(chǔ)性疼痛控制相對(duì)穩(wěn)定和藥量充足的前提下，自發(fā)的或有相關(guān)的可知或不可預(yù)知的觸發(fā)因素引發(fā)的短暫、劇烈的疼痛加重現(xiàn)象，簡(jiǎn)稱爆發(fā)痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌痛患者中爆發(fā)痛的發(fā)生率達(dá)33%～95%，是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀之一[2-3]。與基礎(chǔ)性癌痛相比，爆發(fā)痛發(fā)作快、疼痛劇烈，發(fā)作時(shí)常令患者痛苦不堪，甚至誘發(fā)患者自殺等事件，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-5]。患者發(fā)生爆發(fā)痛時(shí)預(yù)后較差，不僅對(duì)阿片類藥物的治療產(chǎn)生抗拒心理[6]，還會(huì)使患者的治療依從性降低[2]。護(hù)理人員在患者爆發(fā)痛評(píng)估、觀察、治療、護(hù)理及隨訪等過(guò)程中承擔(dān)著重要的作用[7]。本研究通過(guò)調(diào)查護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)掌握情況，旨在為進(jìn)一步開(kāi)展護(hù)理人員爆發(fā)痛管理培訓(xùn)提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，于2019年3—4月選取天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的397名護(hù)理人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：在崗的注冊(cè)護(hù)理人員；從事臨床腫瘤護(hù)理工作；自愿參與本研究。排除進(jìn)修及實(shí)習(xí)的護(hù)理人員。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理人員一般資料調(diào)查問(wèn)卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、是否取得腫瘤?？谱o(hù)士資質(zhì)、是否為癌痛規(guī)范化治療示范（good pain management,GPM）病房護(hù)士等。

1.2.1.2 護(hù)理人員癌性爆發(fā)痛認(rèn)知及管理狀況問(wèn)卷采用陳樂(lè)[8]編制的護(hù)理人員癌性爆發(fā)痛認(rèn)知及管理狀況問(wèn)卷，問(wèn)卷包括爆發(fā)痛的相關(guān)知識(shí)和管理兩部分。爆發(fā)痛的相關(guān)知識(shí)包含爆發(fā)痛的基本特征、一般知識(shí)、評(píng)估、鎮(zhèn)痛治療4個(gè)維度，共18個(gè)問(wèn)題（8個(gè)選擇題，10個(gè)是非題），每個(gè)問(wèn)題回答正確計(jì)1分，回答不正確不計(jì)分，總分0～18分，回答正確得分占總分的百分?jǐn)?shù)計(jì)為維度或總回答正確率；爆發(fā)痛的管理包含護(hù)理人員對(duì)爆發(fā)痛的知曉、評(píng)估、處理、參與管理及健康教育狀況5個(gè)方面，共13個(gè)問(wèn)題，總分為0～13分，回答“否”計(jì)0分，“是”計(jì)1分。該問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.84，重測(cè)信度系數(shù)為0.80，內(nèi)容效度系數(shù)為0.92。

1.2.2 資料收集方法以科室為單位，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查者（科室骨干護(hù)士）發(fā)放問(wèn)卷，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)護(hù)理人員匿名填寫(xiě)，調(diào)查者當(dāng)場(chǎng)檢查并收回問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收397份，均為有效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷回收率為99.25%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料納入研究分析的397名護(hù)理人員中，男性18名、女性379名，年齡（32.49±5.66）歲，工作年限（9.25±3.54）年，學(xué)歷為大專23名、本科365名、碩士及以上9名，護(hù)士45名、護(hù)師243名、主管及以上109名，腫瘤專科護(hù)士68名、非腫瘤?？谱o(hù)士329名，GPM病房護(hù)士91名、普通腫瘤病房護(hù)士306名。

2.2 護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)掌握情況397名護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)總得分為1～16分，爆發(fā)痛的相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷總回答正確率為44.89%，詳見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分情況（N=397）

2.3 護(hù)理人員爆發(fā)痛的管理現(xiàn)狀護(hù)理人員知曉爆發(fā)痛的得分率為85.14%，護(hù)理人員在癌痛爆發(fā)痛的評(píng)估、處理、參與管理及健康教育方面的得分率為48.61%～74.81%，詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理人員對(duì)爆發(fā)痛的管理情況 （N=397）

2.4 不同特征護(hù)理人員的爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分比較不同性別、年齡、工作年限及是否取得腫瘤?？谱o(hù)士資質(zhì)的護(hù)士間爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同學(xué)歷、職稱及是否為GPM病房護(hù)士間爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征護(hù)理人員的爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分比較（分，±s）

表3 不同特征護(hù)理人員的爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分比較（分，±s）

項(xiàng)目性別例數(shù)得分F/t值0.575 P值0.566男女年齡（歲）0.356 0.701 20～29 30～39≥40 18 379 119 229 49 8.39±1.46 8.07±2.32 7.94±2.38 8.14±2.37 8.20±1.62學(xué)歷5.143 0.006職稱大專本科碩士及以上護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師及以上23 365 9 45 243 109 7.78±1.70 8.05±2.26 10.44±3.54 7.09±1.94 8.07±2.29 8.53±2.31 6.528 0.002職務(wù)1.456 0.235護(hù)士帶教護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)362 25 10 8.03±2.30 8.56±2.18 9.00±1.76工作年限（年）1.187 0.306≤10 11～20＞20腫瘤專科護(hù)士1.409 0.160是否 是否254 100 43 68 329 8.09±2.35 8.27±1.72 7.63±2.96 8.44±2.03 8.01±2.33 GPM病房護(hù)士4.531＜0.001 91 306 8.95±1.98 7.83±2.31

3 討論

3.1 護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)缺乏晚期癌癥患者疼痛控制不足是由于醫(yī)療體制、醫(yī)師、護(hù)理人員及患者等各方面的綜合障礙因素導(dǎo)致的結(jié)果，其中護(hù)理人員對(duì)于癌痛相關(guān)知識(shí)的缺乏是其中主要因素之一[9]。有研究表明，護(hù)士知識(shí)缺乏直接影響對(duì)患者疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性、實(shí)施癌痛治療與護(hù)理的有效性以及對(duì)患者健康教育的效果[8,10-12]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員爆發(fā)痛知識(shí)得分僅為（8.09±2.29）分，與柏冬麗等[12]對(duì)267名腫瘤科護(hù)士的調(diào)查得分接近。爆發(fā)痛基本特征、一般知識(shí)、評(píng)估、治療等維度的回答正確率均低于50%，這提示護(hù)理人員對(duì)爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)掌握存在不足。因此，醫(yī)院對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展各種形式的爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)很有必要，護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)全面掌握癌癥患者爆發(fā)痛的評(píng)估、治療、護(hù)理、健康教育等知識(shí)后，可提高腫瘤患者癌痛的控制水平，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 護(hù)理人員對(duì)晚期腫瘤患者爆發(fā)痛的管理現(xiàn)狀不理想醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌痛的重視程度越來(lái)越高，癌痛的治療和護(hù)理越來(lái)越規(guī)范化[13]。本研究結(jié)果顯示，仍有14.86%的護(hù)理人員不知道爆發(fā)痛，在爆發(fā)痛評(píng)估、處理、參與管理以及健康教育方面回答正確率也較低。缺乏針對(duì)爆發(fā)痛的特異性評(píng)估、記錄工具可能是導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)爆發(fā)痛評(píng)估不足的原因。目前國(guó)內(nèi)常用的評(píng)估工具主要是單維度的評(píng)價(jià)，如疼痛數(shù)字評(píng)分法[3]。研究結(jié)果顯示，護(hù)理人員對(duì)于患者爆發(fā)痛的處理方法多為遵醫(yī)囑用藥，較少有護(hù)理人員能夠主動(dòng)為患者提供非藥物方法（52.14%）及指導(dǎo)患者進(jìn)行減痛技能訓(xùn)練（45.09%）。國(guó)內(nèi)外研究表明，藥物治療與非藥物治療聯(lián)合使用更能有效緩解患者的疼痛，如冷熱敷、按摩、針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、穴位治療、音樂(lè)療法及芳香療法等已被驗(yàn)證其效果[14-17]。護(hù)理人員在參與爆發(fā)痛管理方面意識(shí)較薄弱，只有36.78%的護(hù)理人員參與到患者爆發(fā)痛治療方案的制訂中，48.61%的護(hù)理人員能主動(dòng)為患者提供爆發(fā)痛相關(guān)健康教育。臨床上患者出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，一般由醫(yī)師進(jìn)行處理，在此過(guò)程中護(hù)士只起到傳達(dá)和執(zhí)行醫(yī)師醫(yī)囑的作用，并未參與到治療方案的制訂中[18]。且護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)的缺乏也使得其不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并評(píng)估患者的爆發(fā)痛，不能對(duì)患者進(jìn)行有效的、針對(duì)性的止疼處理及健康指導(dǎo)，其對(duì)參與患者治療方案的制訂缺乏信心。

3.3 影響護(hù)理人員爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)的因素表3結(jié)果顯示，不同學(xué)歷、職稱及是否為GPM病房的護(hù)士，其爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。碩士及以上學(xué)歷的護(hù)理人員得分高于本科、?？萍耙韵聦W(xué)歷人員（P＜0.05）。有研究統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前的護(hù)理學(xué)教科書(shū)中僅有極少的內(nèi)容涉及到疼痛知識(shí)，幾乎所有的護(hù)理專業(yè)學(xué)生在學(xué)校期間未接受過(guò)專門的疼痛護(hù)理知識(shí)教育[19]；而碩士及以上學(xué)歷的護(hù)理人員在文獻(xiàn)檢索及自我學(xué)習(xí)能力方面均優(yōu)于本、?？谱o(hù)理人員，可以通過(guò)閱讀文獻(xiàn)、指南、共識(shí)等來(lái)了解一些關(guān)于疼痛的知識(shí)。本研究還發(fā)現(xiàn)，職稱越高的護(hù)理人員其爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)得分越高（P＜0.05），可能是由于目前各醫(yī)院職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)除常規(guī)考試外，還對(duì)科研、教學(xué)、臨床專業(yè)實(shí)踐能力等有一定的要求，故職稱較高的護(hù)理人員會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)更多較為前沿的臨床專業(yè)知識(shí)，也會(huì)了解到更多關(guān)于爆發(fā)痛的相關(guān)知識(shí)。GPM病房護(hù)士爆發(fā)痛知識(shí)得分高于非GPM病房護(hù)士（P＜0.05）。GPM病房創(chuàng)建的條件包括醫(yī)院組織、癌痛規(guī)范化治療、護(hù)理及藥劑管理等，就職于GPM病房的醫(yī)護(hù)人員一般對(duì)于其腫瘤相關(guān)的專業(yè)知識(shí)有一定的基礎(chǔ)要求，且GPM病房也會(huì)定期組織相關(guān)培訓(xùn)。但兩者得分差距不大，可能與GPM病房每年會(huì)有新護(hù)士入科，影響了整體得分水平有關(guān)；也與爆發(fā)痛僅占GPM病房培訓(xùn)內(nèi)容的一小部分，培訓(xùn)學(xué)時(shí)少、內(nèi)容不夠深入有關(guān)。研究結(jié)果中需值得注意的是，腫瘤專科護(hù)士癌性爆發(fā)痛知識(shí)得分相對(duì)較高，但與非腫瘤?？谱o(hù)士相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。這可能與腫瘤?？谱o(hù)士多為科室骨干，理論知識(shí)相對(duì)扎實(shí)，但目前對(duì)于腫瘤?？谱o(hù)士的培訓(xùn)多為腫瘤內(nèi)科、外科、心理等方面，且培訓(xùn)時(shí)間一般不長(zhǎng)，對(duì)于癌痛知識(shí)的學(xué)習(xí)并不深入[20-21]有關(guān)；且是否為GPM病房護(hù)士及是否為腫瘤?？谱o(hù)士?jī)蓚€(gè)條目的組間護(hù)士數(shù)差異可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定影響。

3.4 提升護(hù)理人員對(duì)腫瘤患者爆發(fā)痛管理水平的建議醫(yī)院管理方面可積極組織疼痛相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理專家深入探討并制訂爆發(fā)痛規(guī)范化管理流程，為護(hù)理人員實(shí)施爆發(fā)痛患者規(guī)范化護(hù)理提供指導(dǎo)依據(jù)；建議醫(yī)院組建的多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)中應(yīng)積極納入護(hù)理人員，讓最直接接觸患者的護(hù)士參與其中；將癌性爆發(fā)痛作為獨(dú)立的培訓(xùn)內(nèi)容，根據(jù)學(xué)歷、職稱等制訂分層次、規(guī)范化、系統(tǒng)的培訓(xùn)課程；采取多元化的培訓(xùn)方法以提高培訓(xùn)效率，如理論授課、實(shí)踐指導(dǎo)及討論學(xué)習(xí)等；通過(guò)制訂并應(yīng)用爆發(fā)痛管理查檢表，督促并提高護(hù)理人員對(duì)患者爆發(fā)痛的管理情況能力。

4 小結(jié)

護(hù)理人員癌性爆發(fā)痛的相關(guān)知識(shí)缺乏，對(duì)爆發(fā)痛的管理需進(jìn)一步提升，學(xué)歷高、職稱高及為GPM病房護(hù)士，是爆發(fā)痛相關(guān)知識(shí)的促進(jìn)因素。今后研究需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入探討爆發(fā)痛的相關(guān)影響因素。