原發(fā)性膽汁性膽管炎25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM相關(guān)性研究

戴薇　　李世云　　林曄　　宋麗云　　鐘建深

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性膽汁性膽管炎;25-（OH）維生素D;AMA-M2;ALP;IgM

[中圖分類號] R446.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）15-0125-04

Study on the correlation between primary biliary cholangitis and 25-（OH）vitamin D， AMA-M2，ALP，IgM

DAI Wei LI Shiyun? ?LIN Ye? ?SONG Liyun? ?ZHONG Jianshen

Department of Laboratory Medicine， Ganzhou People′s Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To analyze the relationship between primary biliary cholangitis and 25-（OH）vitamin D， antimitochondrial antibody M2（AMA-M2）， alkaline phosphatase （ALP）， immunity globulin M （IgM）. Methods A total of 28 patients with primary biliary cholangitis （group A）， 20 patients with liver cirrhosis（group B）， and 20 physical examinations （group C） in our hospital From January 2018 to December 2019 were collected for research. Anti-mitochondrial antibodies，25-（OH） vitamin D， IgM， and ALP were tested. The results were compared and analyzed. Results ①The positive rate of AMA and AMA-M2 in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ②The 25-（OH） vitamin D， IgM， and ALP levels of the three groups were significantly different， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was significant difference in the AST levels between group A and group B （P<0.05）. Conclusion There is a close relationship between primary biliary cholangitis and 25-（OH） vitamin D， AMA-M2， ALP and IgM. Combined detection is better than single index detection. The former can better fight for early diagnosis and treatment in the clinic，provide new ideas and scientific basis，and it is recommended for clinical promotion and application.

[Key words] Primary biliary cholangitis; 25-（OH）vitamin D; AMA-M2; ALP; IgM

原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary biliary cholangitis，PBC）的特點是免疫介導(dǎo)的肝內(nèi)膽小管和門靜脈的炎癥破壞，可進(jìn)一步導(dǎo)致肝纖維化和肝衰竭。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與遺傳背景和環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的自身免疫反應(yīng)有關(guān)[1-2]。原發(fā)性膽汁性膽管炎的病情較嚴(yán)重，疾病發(fā)展至終末期時會發(fā)生肝性腦病、肝功能衰竭等，與男性比較，女性的發(fā)病率極高，特別是50歲以上的女性，有家族病史者發(fā)病率明顯升高[3-4]，世界范圍內(nèi)PBC發(fā)病率有所不同，我國屬高患病率國家之一[5]。73%的PBC患者合并肝外自身免疫性疾病[6]。合并的肝外疾病通常在PBC病程中發(fā)生，也可早于或與PBC同時發(fā)生。這些肝外并發(fā)癥可改變PBC患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后，增加其診治的難度，迅速識別肝外疾病能改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[7]。如果能對PBC患者進(jìn)行早期診斷和干預(yù)，將大大延緩疾病進(jìn)程，延長患者的生存時間[8-9]。肝病患者特別是膽汁淤積性肝病患者的維生素D轉(zhuǎn)換為 25-（OH）D的途徑受到阻礙，易導(dǎo)致25-（OH）D水平降低。有研究表明，PBC是導(dǎo)致肝癌的原因之一，已成為威脅生命健康的一大危險因素[10]。為盡早對PBC做出診斷，本研究在原發(fā)性膽汁性膽管炎與血清25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM各指標(biāo)進(jìn)行對比分析，旨在為PBC的早期診斷、治療，提供新的思路和科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年12月在贛州市人民醫(yī)院住院確診且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的28例PBC患者（A組），診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和治療共識（2015）》[11]。另外選取肝硬化患者20例（B組）、我院健康體檢者20例（C組）作為研究對象。A組男6例，女22例，年齡34～61歲，平均（47.5±4.3）歲;B組男10例，女10例，年齡34～58歲，平均（46.0±4.1）歲;C組男11例，女9例，年齡34～60歲，平均（47.0±4.2）歲。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷確診為原發(fā)性膽汁性肝硬化者;②經(jīng)腹部彩超、腹部CT等檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他具有干擾性的嚴(yán)重肝膽疾病者。

1.2 方法

抗線粒體抗體M2（Antimitochondrial antibody M2，AMA-M2）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、免疫球蛋白M（ImmunoglobulinM，IgM）均為清晨空腹抽血，分離血清為待測標(biāo)本。免疫印跡法（德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司提供）檢驗AMA-M2;電化學(xué)發(fā)光法（羅氏Cobas E 601）檢測25-（OH）維生素D;貝克曼特定蛋白分析儀（IMMAGE 800）檢測IgM;貝克曼全自動生化免疫流水線，生化5800檢驗ALP、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（Aspartate aminotransferase，AST），嚴(yán)格按照SOP試劑說明書檢驗操作。

1.3 觀察指標(biāo)

對比三組受檢者的檢測結(jié)果，間接免疫熒光檢測自身抗體，計算自身抗體陽性率，滴度>1∶100為陽性（試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司提供）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組自身抗體陽性率比較

A組受檢者AMA（血清抗線粒體抗體）陽性率為100.0%（28/28），AMA-M2陽性率為96.4%（27/28）;B組受檢者AMA、AMA-M2陽性率均為0。A組受檢者AMA、AMA-M2陽性率高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組受檢者檢測結(jié)果比較

A組受檢者25-（OH）維生素D明顯低于B組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組IgM、ALP水平均高于B組與C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;B組受檢者25-（OH）維生素D低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組IgM、ALP水平均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組受檢者ALT、AST水平高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組受檢者AST水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

原發(fā)性膽汁性膽管炎是因自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的一種慢性自身免疫性疾病[12-13]，持續(xù)的炎癥反應(yīng)是其進(jìn)展為肝纖維化/肝硬化的關(guān)鍵因素，目前臨床診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是肝穿刺活組織檢查，但因其有創(chuàng)傷性而限制了其臨床應(yīng)用，對患者的身體健康造成極大的威脅[14-15]。根據(jù)美國肝病研究協(xié)會（AASLD）的指南，當(dāng)符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個時，可以確診PBC：①堿性磷酸酶（ALP）持續(xù)≥正常上限（ULN），病程>6個月;②抗線粒體抗體（AMA）≥1：40;③符合PBC的肝臟病理表現(xiàn)，其特點為淋巴細(xì)胞性破壞性中小膽管炎。

隨著自身抗體檢測的普及，我國對PBC的認(rèn)識逐漸深入，PBC 的檢出率也逐年增加[16-17]。PBC最具特征性的血清學(xué)指標(biāo)是抗線粒體抗體（Anti-mitochondrial antibody，AMA） 陽性，其有9種亞型，與 PBC 密切相關(guān)的是 M2、M4、M8 和 M9，其中 M2對PBC的診斷最有意義。PBC患者的AMA陽性率較高，其中AMA-M2亞型陽性對診斷PBC具有較高敏感度和特異度[18-20]。故找到潛在、非侵入性的標(biāo)志物用于代替肝臟活檢，避免患者損傷，更好地用于PBC診斷、治療、監(jiān)測肝纖維化程度、評估患者預(yù)后的生物標(biāo)志物，起到至關(guān)重要的作用。

AMA是原發(fā)性膽汁性膽管炎的特異性抗體，其中特異性最強的是AMA-M2。本研究結(jié)果顯示，A組AMA陽性率為100.0%（28/28），AMA-M2陽性率為96.4%（27/28）。AMA-M2診斷PBC時，可能出現(xiàn)假陽性情況。我國學(xué)者報道，除了PBC患者外，AMA-M2也可在病毒性肝炎或肝硬化中檢出，其抗體的濃度多集中于25～200 RU/m，低于PBC陽性患者[21]。

原發(fā)性膽汁性膽管炎及肝功能異常受檢者25-（OH）維生素D的水平較低，尤其是原發(fā)性膽汁性膽管炎。其病理學(xué)表現(xiàn)為進(jìn)行性、非化膿性，且破壞了維生素D的吸收，淤積了大量的膽汁，減少了膽汁的分泌，導(dǎo)致維生素D吸收出現(xiàn)障礙。本研究結(jié)果顯示，A組受檢者25-（OH）維生素D明顯低于B組與C組受檢者，與有關(guān)報道相符;ALT、AST可反映出肝細(xì)胞損傷程度，存在于肝細(xì)胞胞漿與線粒體，ALT、AST是由肝臟合成，在肝細(xì)胞損傷后會釋放到血中，伴隨著肝組織的代償與恢復(fù)，其水平也會逐漸降低。ALP是PBC確診的三個指標(biāo)之一，在疾病早期，患者未出現(xiàn)明顯臨床癥狀前即可升高，通常較正常水平升高2～10倍，同時也是臨床用藥的評估依據(jù)。血清GGT亦可升高，但易受酒精、藥物或其他肝膽疾病的影響[22-23]。本研究結(jié)果顯示，A組與B組受檢者ALT、AST水平均高于C組受檢者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

PBC是以肝內(nèi)膽管破壞并引起門靜脈炎癥和肝纖維化為特征的一種慢性膽汁淤積性病變，并常表現(xiàn)為血清中AMA抗體陽性及IgM水平升高的特點。本病可以很長時間內(nèi)無癥狀，也可以短時間內(nèi)迅速發(fā)展[24]，該病有很強的個體差異性[25]。在 PBC診斷后的10年中，研究發(fā)現(xiàn)約有32%的患者病變在組織學(xué)階段后期，約有6%的患者在早期組織學(xué)階段，但最終病變均會發(fā)展至需要肝移植的程度，或者是因肝功能衰竭而死亡的結(jié)局[26]。大多數(shù)PBC患者IgM水平無特異性升高，高水平的IgM不能用于PBC的診斷，但可用于疾病的鑒別診斷。

綜上所述，原發(fā)性膽汁性膽管炎與25-（OH）維生素D、AMA-M2、ALP、IgM間有著密切關(guān)系。PBC患者從無明顯癥狀到出現(xiàn)臨床典型癥狀需6～8年，從出現(xiàn)癥狀到死亡為8～10年。疲勞乏力、皮膚瘙癢是本病的常見癥狀，輕度疲勞乏力不能引起患者的重視，臨床上缺乏特異性，易引起患者及醫(yī)師的忽視，在臨床癥狀后期，治療的效果及預(yù)后較差，影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，上述指標(biāo)聯(lián)合檢測比單一的指標(biāo)檢測，能更好地為臨床爭取早期診斷、治療，提供新的思路和科學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lindor KD，Bowlus CL，Boyer J，et al. Primarybiliarycholangitis：2018 practiceguidance from the American Association for the study of liver diseases[J].Hepatology，2019， 69（1）：394 419.

[2] Qiu F，Tang R，Zuo X，et al.A genome-wide association study identifies six novel risk loci for primary biliary cholangitis[J].Nat Commun，2017，8：14 828.

[3] 沈艷紅，許國華，龔燕萍，等. 血清標(biāo)志物M30和M65在原發(fā)性膽汁性膽管炎中的臨床價值初步分析[J]. 臨床檢驗雜志，2019，37（10）：737-741.

[4] Boonstra K，Beuers U，Ponsioen CY.Epidemiology of primary sclerosing cholangitis and primary biliary cirrhosis：A systematic review[J]. J Hepatol，2012，56（5）：1181-1188.

[5] Galoosian A，Hanlon C，Zhang J，et al.Clinical updates in primary biliary cholangitis：Trends，epidemiology，diagnostics，and new therapeutic approaches[J].J Clin Transl Hepatol，2020，8（1）：49-60.

[6] Chalifoux SL，Konyn PG，Choi G，et al.Extrahepatic manifestations of primary biliary cholangitis[J].Gut Liver，2017， 11（6）：771-780.

[7] 閻儷，馬雄.膽汁淤積性肝病的治療[J].實用肝臟病雜志，2016，19（6）：650-653.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，消化病學(xué)分會，感染病學(xué)分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（2015）[J].實用肝臟病雜志，2016，19（6）：1-11.

[9] Culp KS，F(xiàn)leming CR，Duffy J，et al，Auto immune associations in primary biliary cirrhosis[J].Mayo Clin Proc，1982，57（6）：365-370.

[10] 寧惠明，歐強. 原發(fā)性膽汁性肝硬化診治進(jìn)展[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（4）：802-805.

[11] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）診斷和診療共識（2015）[J].中華肝臟病雜志，2016，24：5-13.

[12] 羅璇，李霞，杜志榮，等. 組織蛋白酶S在原發(fā)性膽汁性膽管炎中作用的研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（7）：505-509.

[13] 張碩，王立，趙麗伶，等. 原發(fā)性膽汁性膽管炎患者CD8+T細(xì)胞及FoxP3+CD4+T細(xì)胞中程序性死亡受體-1表達(dá)分析[J]. 中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2018，22（8）：532-536.

[14] 張亞軍，郭小敏，蔣玉鳳. 原發(fā)性膽汁性膽管炎患者甲狀腺激素及抗體的臨床意義研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（33）：4064-4068.

[15] 王璐，韓易宸，韓英.原發(fā)性膽汁性膽管炎與膽汁酸代謝[J].中華肝臟病雜志，2017，25（11）：874-877.

[16] Jiang XH，Zhong RQ，F(xiàn)an XY，et al. Characterization of M2 antibodies in asymptomatic Chinese population[J]. World J Gastroenterol，2003，9（9）：2128-2131.

[17] Liu H，Liu Y，Wang L，et al. Prevalence of primary biliary cirrhosis in adults referring hospital for annual health check-up in southern China[J]. BMC Gastroenterol，2010，10：100.

[18] Invernizzi P，Lleo A，Podda M. Interpreting serological tests in diagnosing autoimmune liver diseases[J].Semin Liver Dis，2007，27（2）：161-172.

[19] Lindor KD，Bowlus CL，Boyer J，et al.Primary biliary cholangitis：2018 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases[J].Hepatology，2019，69（1）：394-419.

[20] Carey EJ，Ali AH，Lindor KD.Primary biliary cirrhosis[J].Lancet，2015，386（10003）：1565-1575.

[21] 孫麗梅，王一鵬，劉燕敏，等.抗線粒體抗體M2亞型在非原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中的特點[J].中華肝臟病雜志，2015，23（5）：343-349.

[22] Hu SL，Zhao FR，Hu Q，et al.Meta-analysis assessment of GP210 and SP100 for the diagnosis of primary biliary cirrhosis[J].PLoS One，2014，9（7）：e101 916.

[23] Ali AH，Carey EJ，Lindor KD.Diagnosis and management of primary biliary cirrhosis[J].Expert Rev Clin Immunol，2014，10（12）：1667-1678.

[24] Woo Hyuk Kwon，Hong Min Park，Jeong Jun Park，et al.A case of primary biliary cirrhosis mimicking acute hepatitis B in the clinic republic of Korea[J].Korean Journal of Family Medicine，2017，38（1）：43-46.

[25] Piero Luigi Almasio，Anna Licata，Marcello Maida，et al.Clinical course and genetic susceptibility of primary biliary cirrhosis：Analysis of a prospective cohort[J].Hepatitis Monthly，2016，16（11）：681.

[26] Nakagawa R，Muroyama R，Saeki C，et al.miR-425 regulates inflammatory cytokine production in CD4+T cells via NRas upregulation in primary biliary cholangitis[J].Journal of Hepatology，2017，64（2）：S643-S644.

（收稿日期：2020-09-18）