移動終端APP對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的管理效果研究

趙新穎，吳浩，高文娟，葛彩英，李智莉，孔慜，陳穎，朱夏媛

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，是一種常見的慢性進(jìn)展性疾?。?］。COPD穩(wěn)定期是指COPD患者咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。長期有效的健康管理能夠延緩COPD疾病進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量［2］。移動醫(yī)療可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的高效連接，是進(jìn)行慢性病管理的重要載體［3-6］。APP作為其中一類新興形式，因其低成本和普及性，能夠有效提升健康醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，擴(kuò)大資源供給，拓展更多的服務(wù)渠道，延伸和豐富服務(wù)內(nèi)容［7-9］。然而已有的少數(shù)研究對APP如何影響COPD穩(wěn)定期患者的管理效果缺乏綜合審視［10-11］。本研究觀察移動終端APP應(yīng)用于COPD穩(wěn)定期患者的管理效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年1—12月接診的COPD穩(wěn)定期患者80例，按計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)分為對照組和觀察組，每組40例。干預(yù)12個(gè)月后，對照組脫落3例，觀察組脫落0例。兩組完成干預(yù)隨訪患者的性別、年齡、文化程度、吸煙情況、確診時(shí)間、肺功能嚴(yán)重程度分級、既往1年內(nèi)急診次數(shù)、既往1年內(nèi)住院次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組COPD穩(wěn)定期患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of between two groups of stable COPD patients

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018年）》中COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，即吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占用力肺活量（FVC）百分比 ＜70%［12］；（2）年齡≥35歲，既往1個(gè)月內(nèi)無急性加重史、無罹患普通感冒及其他呼吸道感染性疾病，處于COPD穩(wěn)定期；（3）愿意簽約，會下載并使用“身邊醫(yī)生”APP；（4）有一定的溝通交流能力，能理解、接受慢性病管理的指導(dǎo)和評價(jià)；（5）患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有除COPD外的呼吸系統(tǒng)疾病，如α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、支氣管擴(kuò)張癥、肺纖維化、肺動脈高壓等或肺切除術(shù)后；（2）年齡＞80歲；（3）妊娠或哺乳期女性；（4）伴有精神疾病，或者其他原因無法配合調(diào)查。

1.2 研究方法 對照組進(jìn)行常規(guī)的門診治療，給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥物等治療，針對門診診療過程中出現(xiàn)的健康問題進(jìn)行健康教育，每月1次。觀察組在常規(guī)的門診治療和健康教育基礎(chǔ)之上，發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員幫助患者下載手機(jī)“身邊醫(yī)生”APP，并教會其使用方法；利用該APP實(shí)現(xiàn)醫(yī)患時(shí)時(shí)互動，每月定期隨訪1次，隨訪患者相關(guān)癥狀、用藥情況等，每月定期開展線上健康教育1次，共12次，內(nèi)容包括認(rèn)識COPD、COPD預(yù)防措施、認(rèn)識COPD藥物、了解肺功能、COPD的心理影響、戒煙、營養(yǎng)支持、中醫(yī)藥治療、排痰技巧、家庭長期氧療和霧化、呼吸肌訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練。在研究的起始階段及12個(gè)月后對研究對象進(jìn)行自擬問卷調(diào)查和肺功能檢查，調(diào)查問卷信度為0.75，效度為0.84。本研究經(jīng)北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2019-12-2），患者均簽署知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) （1） COPD知識掌握指標(biāo)：按照患者干預(yù)前后對COPD相關(guān)知識的回答判斷其知識增加情況（具體題項(xiàng)見表2），若患者干預(yù)后對某類知識（病因、主要癥狀、預(yù)防措施）的了解豐富度超過干預(yù)前，則計(jì)為“1”，否則計(jì)為“0”。隨后統(tǒng)計(jì)對照組和觀察組知識增加的例數(shù)之和。（2）呼吸技能掌握指標(biāo)：詢問患者是否掌握縮唇呼吸和腹式呼吸相關(guān)技能［2］，并根據(jù)患者演示操作，評估其回答是否屬實(shí)，回答“是”并且評估屬實(shí)，屬于掌握，統(tǒng)計(jì)掌握者例數(shù)。（3）心理狀況指標(biāo)：考慮到問卷的篇幅限制，對抑郁自評量表（PHQ-9）和焦慮自評量表（GAD-7）進(jìn)行簡化，通過詢問患者兩周內(nèi)抑郁和焦慮情緒出現(xiàn)的頻率評估其情緒狀態(tài)，“完全沒有”計(jì)1分，“≤7 d”計(jì)2分，“＞7 d”計(jì)3分，“幾乎每天都有”計(jì)4分，統(tǒng)計(jì)平均得分情況，數(shù)值越低，某類情緒出現(xiàn)的頻率越低?？s減題項(xiàng)的測量方式雖有局限，但能夠有效應(yīng)用于臨床環(huán)境，在一定程度上反映了患者的心理狀況［13］。（4）治療依從性：包括正確服藥（以吸入制劑為主，少部分患者有口服藥物）、飲食控制、呼吸功能鍛煉依從程度［14］，患者回答“總是”計(jì)1分，“經(jīng)?！庇?jì)2分，“有時(shí)”計(jì)3分，“偶爾”計(jì)4分，“從來沒有”計(jì)5分，統(tǒng)計(jì)平均得分情況。數(shù)值越小，治療依從性越高。（5）肺功能指標(biāo)：包括FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC。（6）臨床癥狀指標(biāo)：采用COPD患者自我評估測試問卷（CAT）和改良版英國醫(yī)學(xué)研究學(xué)會呼吸困難量表（mMRC）評估患者的呼吸癥狀［12，15-16］，CAT共8個(gè)問題，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，每個(gè)問題計(jì)為0～5分，統(tǒng)計(jì)得分之和；mMRC將呼吸困難嚴(yán)重程度分為0～4級，分別賦值0～4分，統(tǒng)計(jì)得分情況。（7）急性加重指標(biāo)：詢問患者1年內(nèi)因COPD發(fā)作急診和住院的次數(shù)［12，17］。

表2 COPD穩(wěn)定期患者觀察指標(biāo)的測量題項(xiàng)Table 2 Measurement indices for assessing intervention effect in stable COPD patients

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較方差齊采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用t'檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

2.1 兩組COPD穩(wěn)定期患者COPD知識與呼吸技能掌握情況比較 觀察組中對COPD的病因、主要癥狀、預(yù)防措施知識增加的患者占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。干預(yù)前，兩組患者縮唇呼吸、腹式呼吸的掌握情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者縮唇呼吸、腹式呼吸的掌握情況好于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 干預(yù)后兩組COPD穩(wěn)定期患者知識增加情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of COPD knowledge increase after intervention between two groups of stable COPD patients

表4 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者技能掌握情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of pre- and post-intervention grasp of breathing skills between two groups of stable COPD patients

2.2 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者負(fù)性情緒比較干預(yù)前，兩組患者抑郁情緒、焦慮情緒評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的抑郁情緒、焦慮情緒評分低于干預(yù)前，且低于干預(yù)后對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者負(fù)性情緒得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of average negative emotion scores between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表5 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者負(fù)性情緒得分比較（±s，分）Table 5 Comparison of average negative emotion scores between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示t'值；b表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 抑郁情緒 焦慮情緒干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 37 1.86±0.87 2.17±0.97b1.78±0.83 2.11±0.98b觀察組 40 1.78±0.77 1.30±0.46b1.75±0.84 1.23±0.42b t（t'）值 0.459 4.964a 0.145 5.050 P值 0.647 ＜0.001 0.885 ＜0.001

2.3 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者治療依從性比較 干預(yù)前，兩組患者治療依從性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組正確服藥、飲食控制、呼吸功能鍛煉治療依從性得分與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組正確服藥、飲食控制、呼吸功能鍛煉治療依從性得分低于干預(yù)前，且低于干預(yù)后的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者治療依從性比較（±s，分）Table 6 Comparison of treatment compliance between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表6 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者治療依從性比較（±s，分）Table 6 Comparison of treatment compliance between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示t'值；b表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 正確服藥 飲食控制 呼吸功能鍛煉干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 37 2.21±0.73 2.19±0.81 2.53±0.91 2.44±1.05 4.76±0.51 4.75±0.51觀察組 40 2.14±1.15 1.28±0.43b 2.53±1.32 1.32±0.73b 4.64±0.66 2.56±0.58b t（t'）值 0.321a 6.086a 0.001a 5.394a 0.924 17.439 P 值 0.750 ＜0.001 0.999 ＜0.001 0.359 ＜0.001

2.4 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者FEV1%、FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組FEV1%、FEV1/FVC與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的FEV1%、FEV1/FVC均高于干預(yù)前，且高于干預(yù)后的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表7。

表7 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標(biāo)比較（±s，%）Table 7 Comparison of pulmonary function indices between two groups of stable COPD patients before and after intervention

表7 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者肺功能指標(biāo)比較（±s，%）Table 7 Comparison of pulmonary function indices between two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) FEV1% FEV1/FVC干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 37 58.56±16.69 58.01±15.56 59.06±7.25 58.49±7.06觀察組 40 60.30±18.33 65.45±16.69a 58.69±8.06 61.97±7.39a t值 0.438 2.004 0.208 2.094 P值 0.662 0.049 0.836 0.040

2.5 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者臨床癥狀指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者CAT評分、mMRC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組患者CAT評分、mMRC評分高于干預(yù)前，觀察組患者CAT評分、mMRC評分低于干預(yù)前，且觀察組低于干預(yù)后對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表8。

表8 干預(yù)前后兩組COPD患者臨床指標(biāo)的比較（±s，分）Table 8 Comparison of clinical indices in two groups of stable COPD patients before and after intervention

注：a表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) CAT評分 mMRC評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 37 21.14±4.54 21.50±4.22a2.67±0.76 2.83±0.70a觀察組 40 20.25±5.88 19.00±5.50a2.48±0.99 2.13±0.88a t值 0.732 2.205 0.956 3.853 P值 0.467 0.031 0.342 ＜0.001

2.6 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者急性加重情況比較 干預(yù)前，兩組急診次數(shù)、住院次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，對照組急診次數(shù)、住院次數(shù)與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組急診次數(shù)、住院次數(shù)少于干預(yù)前，且急診次數(shù)少于干預(yù)后的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表9。

表9 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者急性加重情況的比較（±s，次）Table 9 Comparison of average number of emergency attendances due to acute exacerbation of stable COPD between two groups before and after intervention

表9 干預(yù)前后兩組COPD穩(wěn)定期患者急性加重情況的比較（±s，次）Table 9 Comparison of average number of emergency attendances due to acute exacerbation of stable COPD between two groups before and after intervention

注：a表示t'值；b表示與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 急診次數(shù) 住院次數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 37 1.58±0.77 1.67±0.79 1.19±0.40 1.14±0.35觀察組 40 1.65±0.80 1.23±0.53b 1.30±0.56 1.08±0.27b t（t'）值 0.369 2.847a 0.997a 0.899 P值 0.713 0.007 0.325 0.372

3 討論

COPD作為一種慢性進(jìn)展性疾病，在穩(wěn)定期進(jìn)行健康教育、藥物服用、康復(fù)練習(xí)等綜合防治措施，有助于改善患者肺功能，減輕臨床癥狀，改善生活質(zhì)量［1-2］。我國COPD社區(qū)管理的起步時(shí)間較晚，目前COPD管理的主要方式仍是線下管理，如以醫(yī)院科室為核心開展的營養(yǎng)管理［18］、藥物治療管理［19］，或是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)結(jié)合社區(qū)開展的規(guī)范化管理［20］。此類管理方式的服務(wù)形式較為單一，普及范圍有限，不利于長期實(shí)施。

網(wǎng)絡(luò)為多樣化、大面積、低成本管理提供了有效的途徑。其中，迅速普及的移動終端可以在低成本條件下實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的醫(yī)患交流和健康普及，有潛力成為長期管理的有效載體。相較于傳統(tǒng)的線下管理方式，利用移動終端APP對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行管理存在以下優(yōu)勢：第一，管理方式便捷，可以突破時(shí)空限制［21-23］。第二，管理形式多樣，可以借助圖文、視頻等多媒體形式提高患者對COPD的認(rèn)知水平和技能掌握水平，進(jìn)而改善患者的治療依從性、情緒狀態(tài)和臨床表現(xiàn)［2］。第三，管理活動個(gè)性化，一方面可以實(shí)時(shí)檢測患者指標(biāo)［11，24］，借助數(shù)據(jù)分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的內(nèi)容推送；另一方面可以實(shí)現(xiàn)大范圍的醫(yī)患匹配，充分利用現(xiàn)有的醫(yī)護(hù)資源提供實(shí)時(shí)互動，這有利于隨時(shí)把握患者情況，隨時(shí)解決患者問題，預(yù)防急性加重，阻礙疾病進(jìn)展［25］。

相較于傳統(tǒng)的管理手段，通過移動終端APP進(jìn)行管理的方式會對COPD穩(wěn)定期患者的生理和心理產(chǎn)生全方位的影響。然而，討論移動醫(yī)療手段與COPD穩(wěn)定期患者管理效果的多數(shù)實(shí)證文章卻依舊停留在傳統(tǒng)的評估方式，僅關(guān)注患者的治療依從性、功能指標(biāo)、臨床癥狀指標(biāo)等直接表現(xiàn)。如，王婷等［10］發(fā)現(xiàn)基于APP的自我管理模式能夠有效提高COPD患者的自我管理能力，改善其呼吸困難癥狀；來薇等［26］認(rèn)為基于移動終端的管理干預(yù)可以提高COPD患者自我管理能力和生活質(zhì)量；蘇寧等［27］發(fā)現(xiàn)手機(jī)APP與微信群的聯(lián)合使用可在延續(xù)性護(hù)理中有效改善COPD患者的治療依從性和臨床癥狀。

因此，本研究盡可能地納入各類評估方式，以研究移動終端APP對COPD穩(wěn)定期患者的綜合管理效果。研究結(jié)果表明：通過移動終端APP對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長期管理，采取線上健康普及教育、定期隨訪、醫(yī)患互動等方式，能夠有效幫助患者增加知識儲備，掌握必備技能；緩解患者的負(fù)面情緒，減輕其抑郁和焦慮情緒；提高患者的治療依從性，改善其肺功能指標(biāo)和臨床指標(biāo)，避免急性加重狀況頻發(fā)，移動終端APP能夠有效提高COPD穩(wěn)定期患者的綜合管理效果。但本研究未采用盲法設(shè)計(jì)，故可能存在霍桑效應(yīng)。另一方面，由于本研究是對移動終端APP管理效果的綜合評估，未能對各個(gè)項(xiàng)目展開更加深入的探討。例如，通過移動終端APP的管理如何緩解患者的負(fù)面情緒？未來可對相關(guān)問題進(jìn)行深入討論，為改善移動終端APP的設(shè)計(jì)、使其充分發(fā)揮功能優(yōu)勢提供指導(dǎo)意見。

作者貢獻(xiàn)：趙新穎、吳浩、高文娟、葛彩英、李智莉、孔慜、陳穎、朱夏媛負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；吳浩對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；趙新穎、李智莉、孔慜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；陳穎、朱夏媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；高文娟、朱夏媛負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；趙新穎負(fù)責(zé)論文撰寫；李智莉、孔慜負(fù)責(zé)論文的修訂；吳浩、葛彩英負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。