陰道分娩ERAD管理模式對(duì)孕產(chǎn)婦分娩結(jié)局影響的臨床研究

劉紅麗，閆秋霞，湯彩玲，徐月美

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001)

0 引言

陰道分娩是最主要的分娩方式，對(duì)產(chǎn)婦損傷小，恢復(fù)快，利于產(chǎn)婦快速進(jìn)入母親的新角色，同時(shí)促進(jìn)新生兒肺部成熟、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增強(qiáng)抵抗力。在分娩過程中，無論經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)分娩，均涉及到疼痛、麻醉、分娩和手術(shù)方式及分娩前后的管理，因此需要融入快速康復(fù)理念(enhanced recovery after delivery，ERAD)，陰道分娩 ERAD 理念，不僅強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后快速康復(fù)，更提倡產(chǎn)婦享受分娩的過程。為了促進(jìn)自然分娩[1]，減輕產(chǎn)婦心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再次入院風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行陰道分娩快速康復(fù)路徑非常必要。本研究參考產(chǎn)科快速康復(fù)臨床路徑專家共識(shí)[2]及國內(nèi)外快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)相關(guān)指南和文獻(xiàn)并結(jié)合產(chǎn)科臨床實(shí)踐[3-5]，重點(diǎn)探索對(duì)于正常分娩的孕產(chǎn)婦，在圍分娩期推廣ERAD理念并按照ERAD臨床路徑實(shí)施后的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年1月至2020年12月收治的陰道分娩孕產(chǎn)婦180例，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各90例。觀察組年齡24~36歲，平均(28.13±3.05)歲；分娩孕周38~40周，平均(38.93±0.36)周。對(duì)照組年齡23~37歲，平均(28.22±3.08)歲；分娩孕周38~41周，平均(38.94±0.46)周。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用陰道分娩的常規(guī)護(hù)理模式。

觀察組采用陰道分娩ERAD管理模式。如下述：(1)產(chǎn)前管理①分娩前評(píng)估：孕婦一般健康狀況評(píng)估；既往病史；本次妊娠評(píng)估(孕周、胎位、胎兒大小、宮頸情況、羊水量、胎盤以及其他輔助檢查等)；會(huì)陰評(píng)估(會(huì)陰組織彈性以及有無水腫、瘢痕等)。②分娩前宣教：醫(yī)護(hù)配合，對(duì)即將臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行一對(duì)一宣教，緩解緊張和焦慮情緒，促使孕婦積極配合治療和護(hù)理。③營養(yǎng)支持鼓勵(lì)攝入足夠營養(yǎng)，以保障其能量需求。(2)產(chǎn)時(shí)管理①人文關(guān)懷：推薦在分娩過程中除定期護(hù)理外，提供持續(xù)的一對(duì)一情感支持(導(dǎo)樂)；②產(chǎn)程中用藥管理：針對(duì)胎膜早破孕婦規(guī)范使用抗生素，減少陰道檢查的次數(shù)。③分娩輔助器具利用：分娩輔助器具促進(jìn)陰道分娩，如分娩球、分娩凳、分娩車等。④疼痛管理：臨產(chǎn)后，符合陰道分娩條件的產(chǎn)婦，由麻醉醫(yī)師評(píng)估產(chǎn)婦有無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證，遵循自愿、安全的原則實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛。⑤產(chǎn)程中的能量管理：鼓勵(lì)進(jìn)食滿足其能量需求。進(jìn)入產(chǎn)房的產(chǎn)婦均應(yīng)開放靜脈通道，便于靜脈補(bǔ)液及搶救。嘔吐或因其他原因進(jìn)食不足者，需靜脈補(bǔ)液，應(yīng)依據(jù)臨床需要和預(yù)期的分娩時(shí)間制定個(gè)體化補(bǔ)液方案，包括確定液體種類和輸液速度[6-7]。⑥分娩期評(píng)估：進(jìn)入第二產(chǎn)程，會(huì)陰體充分膨隆后，再次評(píng)估會(huì)陰情況，結(jié)合產(chǎn)婦、產(chǎn)力和胎兒情況，決定是否行會(huì)陰側(cè)切術(shù)；評(píng)估上臺(tái)時(shí)機(jī)，初產(chǎn)婦當(dāng)胎頭撥露使會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦當(dāng)宮口開大6cm 時(shí)，會(huì)陰沖洗，消毒鋪巾，準(zhǔn)備上臺(tái)接生。⑦預(yù)防及減少會(huì)陰陰道裂傷：掌握并采用規(guī)范的、適度的保護(hù)會(huì)陰手法。⑧會(huì)陰傷口處理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，縫合前更換無菌手套；充分暴露，仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道裂傷情況；對(duì)會(huì)陰陰道裂傷情況進(jìn)行分度，Ⅱ度裂傷由高年資助產(chǎn)士進(jìn)行縫合，Ⅲ度及Ⅳ度裂傷應(yīng)由高年資醫(yī)生縫合。(3)產(chǎn)后管理：①用藥管理：胎頭娩出后立即使用縮宮素，根據(jù)宮縮、陰道流血情況選擇麥角新堿、欣母沛等其他宮縮劑。根據(jù)會(huì)陰陰道裂傷情況、分娩方式及出血情況等選擇使用抗生素或輸血；②傷口護(hù)理：會(huì)陰擦洗或沖洗，2 次/天，為減輕傷口疼痛、水腫和尿潴留，可選擇使用會(huì)陰冷敷墊；③產(chǎn)后宣教：確保產(chǎn)婦掌握以下知識(shí)和技能：每次大小便后保持會(huì)陰清潔；選擇傷口對(duì)側(cè)臥位或平臥位，避免惡露污染傷口；盡早活動(dòng)，改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；注意營養(yǎng)攝入，保持大小便通暢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷情況、會(huì)陰側(cè)切率、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h出血量、順產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。

(1)會(huì)陰裂傷程度分級(jí)：①Ⅰ度裂傷，陰道出血較少且僅有會(huì)陰皮膚或者陰道入口的黏膜發(fā)生撕裂；②Ⅱ度裂傷，裂傷已經(jīng)累及陰道后壁，發(fā)生會(huì)陰體筋膜甚至肌層裂傷，陰道后壁兩側(cè)并延伸向上撕裂，但肛門括約肌未發(fā)生損傷；③Ⅲ度裂傷，會(huì)陰皮膚、黏膜、盆底肌肉以及肛門括約肌全部發(fā)生裂傷甚至直腸前壁裂傷。

(2)會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或者胎兒過大，估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂難以避免者或者母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

(3)產(chǎn)后2h出血量：胎兒娩出后的2h產(chǎn)婦的出血量，出血量的計(jì)算方法采用容積法+稱重法，積血器中的血量加上敷料重量變化計(jì)算出血量。根據(jù)血液毫升數(shù)=敷料使用前后重量克數(shù)/1.05，換算敷料上的出血量(mL)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷情況的比較

(1)觀察組有6例進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，側(cè)切率為6.67%；對(duì)照組其中25例采取會(huì)陰側(cè)切，側(cè)切率為27.78；對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；

(2)觀察組會(huì)陰I度裂傷66例，會(huì)陰II度裂傷8例，會(huì)陰無裂傷10例；對(duì)照組會(huì)陰I度裂傷40例，會(huì)陰II度裂傷23例，會(huì)陰無裂傷2例，兩組會(huì)陰裂傷程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率及會(huì)陰裂傷情況[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間和分娩后2h出血量情況比較

(1)觀察組第二產(chǎn)程平均時(shí)長(zhǎng)(28.63±6.84)min，少于對(duì)照組(32.55±9.57)min；兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；

(2)觀察組分娩后2h平均出血量(201.22±51.24)mL少于對(duì)照組(223.22±51.11)mL；兩組分娩后2h出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較及分娩后2h出血量對(duì)比

2.3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較

對(duì)兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較，觀察組陰道順產(chǎn)81例，陰道助產(chǎn)4例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)5例；對(duì)照組陰道順產(chǎn)64例，陰道助產(chǎn)10例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)16例；觀察組順產(chǎn)率更高，兩組產(chǎn)婦的分娩結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦順產(chǎn)率、助產(chǎn)率、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較[n(%)]

3 討論

分娩是自然的生理過程，但產(chǎn)道、產(chǎn)力、產(chǎn)婦精神狀態(tài)、胎兒大小、分娩方式等均影響分娩結(jié)局[8]。若對(duì)上述各影響因素未采取有效處理措施，將導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、難產(chǎn)等不良分娩結(jié)局。與陰道分娩的常規(guī)護(hù)理模式相比，陰道分娩ERAD管理模式更能滿足孕產(chǎn)婦的身心需求，利于產(chǎn)婦快速進(jìn)入母親的新角色，同時(shí)促進(jìn)新生兒肺部成熟、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，增強(qiáng)抵抗力[9-12]。本研究結(jié)果顯示，兩組第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？梢婈幍婪置銭RAD管理模式可以縮短產(chǎn)程。觀察組順產(chǎn)率更高，降低剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見陰道分娩ERAD管理模式可以降低剖宮產(chǎn)率，有助于提高自然分娩率。采用陰道分娩ERAD管理模式，有助于促進(jìn)自然分娩，可以減少產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率，確保會(huì)陰的完整性，本研究結(jié)果顯示對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。采取陰道分娩ERAD管理模式還可以增加孕產(chǎn)婦舒適感，減少體力消耗，從而可以緩解因產(chǎn)力不足而導(dǎo)致的宮縮乏力和產(chǎn)后出血，本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦出血量更低，可見陰道分娩ERAD管理模式可以減少產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，陰道分娩ERAD管理模式能加快產(chǎn)程進(jìn)展，促進(jìn)自然分娩，提高自然分娩率，緩解疼痛感，降低不良分娩結(jié)局發(fā)生率，對(duì)于孕產(chǎn)婦的影響更為積極，值得臨床應(yīng)用推廣。由于，ERAD的實(shí)施需要術(shù)前宣教團(tuán)隊(duì)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、護(hù)士等相互協(xié)調(diào)配合，而ERAD的諸多內(nèi)容與現(xiàn)行的醫(yī)療常規(guī)有沖突[13-15]。因此，ERAD運(yùn)行過程中的監(jiān)督及管理尤為重要，在今后的工作中，ERAD醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期召開會(huì)議，對(duì)項(xiàng)目的依從性、患者滿意度、圍手術(shù)期結(jié)局等進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)完成度較低的內(nèi)容制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化和完善ERAD路徑，從而得到更為廣泛的應(yīng)用。