宮、腹腔鏡在不孕癥中的應(yīng)用及結(jié)局分析

陳文娟

(廣西岑溪市婦幼保健院，廣西 梧州 543200)

0 引言

不孕癥是指女性患者在一年以上未采取任何避孕措施的情況下，仍無(wú)成功妊娠現(xiàn)象，同時(shí)根據(jù)其具體病情不孕癥可分為原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕，原發(fā)不孕是指患者從未有過(guò)受孕現(xiàn)象，繼發(fā)不孕是指患者有成功妊娠史但后續(xù)又出現(xiàn)不孕癥狀，因此避免患者正常生活狀態(tài)受過(guò)多影響，不孕癥患者需及時(shí)就醫(yī)，明確不孕的原因[1-2]。又由于不孕癥病因較多，如輸卵管異常、子宮內(nèi)膜異位癥等均會(huì)致患者出現(xiàn)不孕癥狀，則為確?；颊吣艿玫郊皶r(shí)有效且有針對(duì)性的救治，可將宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查診斷方式應(yīng)用到不孕癥臨床診斷中，以提升其檢查結(jié)果的精準(zhǔn)度。為深入探究此聯(lián)合檢查診斷方式的實(shí)際運(yùn)用情況，本研究主要是探究在不孕癥原因分析中實(shí)施宮、腹腔鏡檢查診斷方式的應(yīng)用效果，研究情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年12月，收治的100例不孕癥患者作為研究對(duì)象，年齡范圍為19-45歲，平均年齡為28歲，孕次0-5次，平均孕次(2.01±1.02)次，病程1-12年，平均病程(5.99±1.03)年，原發(fā)不孕19例、繼發(fā)不孕81例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究中所有不孕癥患者，均符合《孕育指導(dǎo)與不孕指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)所有患者術(shù)前均曾行子宮輸卵管超聲四維造影或子宮輸卵管碘油造影，均提示輸卵管不通或通而不暢抑或輸卵管遠(yuǎn)端積水；(3)研究選擇的所有患者及其家屬均自愿簽字同意，并經(jīng)由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。(4)所有患者內(nèi)分泌測(cè)定，免疫測(cè)定均正常。無(wú)手術(shù)禁忌證，月經(jīng)干凈3-7天行手術(shù)。

術(shù)前均已排除：(1)患者有精神疾病或語(yǔ)言、意識(shí)障礙，無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員完成有效檢查；(2)男性不育因素；(3)患者合并有肝腎等嚴(yán)重功能障礙性疾?。?4)患者合并有嚴(yán)重腫瘤疾病，且需接受相關(guān)臨床治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

本研究中所有研究對(duì)象均在月經(jīng)干凈后3-7天入院接受相關(guān)檢查診斷。

所有患者均接受宮、腹腔鏡檢查，先行宮腔鏡檢查，有子宮內(nèi)膜息肉者行息肉電切術(shù)，子宮黏膜下肌瘤者行黏膜下肌瘤電切術(shù)，宮腔粘連者予HEOS宮腔鏡冷刀系統(tǒng)行粘連松解術(shù)，嚴(yán)重粘連者宮腔內(nèi)放置宮形節(jié)育環(huán)，2個(gè)月后次宮腔鏡檢查加取環(huán)術(shù)。子宮縱膈者行縱膈電切術(shù)，多囊卵巢者行雙側(cè)卵巢打孔術(shù)，每側(cè)卵巢打孔最多4個(gè)，深達(dá)髓質(zhì)，術(shù)后監(jiān)測(cè)排卵；內(nèi)異癥患者術(shù)后予GnRH-a類藥(戈舍瑞林)治療3-6個(gè)月，或術(shù)后盡早受孕，盆腔粘連者腹腔鏡下行盆腔粘連松解術(shù)，輸卵管傘端粘連閉鎖者行造口術(shù)及傘端袖口樣外翻，術(shù)中行輸卵管通液術(shù)，輸卵管近端阻塞者，于腹腔鏡監(jiān)視下經(jīng)宮腔鏡插入輸卵管導(dǎo)管直接行通液術(shù)，不通者行超滑導(dǎo)絲疏通術(shù)，并再次行通液術(shù)，通暢者，向輸卵管內(nèi)注入醫(yī)用幾丁糖1mL，術(shù)后抗感染治療48h，并加理療5-7天，部分患者術(shù)后理療2個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)效果

(1)手術(shù)時(shí)間：30-180min，平均 90min，出血平均 30mL，術(shù)后24h內(nèi)肛門(mén)恢復(fù)排氣率90%，術(shù)后經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素1-2d預(yù)防感染，術(shù)后平均住院6.5天，無(wú)一例發(fā)生盆腔、皮膚切口嚴(yán)重感染。統(tǒng)計(jì)分析兩組檢查診斷方式檢出結(jié)果準(zhǔn)確率，包括統(tǒng)計(jì)兩種檢查診斷方式檢查結(jié)果為漏診、誤診、確診的患者人數(shù)，以分析對(duì)比兩種檢查診斷方式的實(shí)際應(yīng)用效果。

(2)對(duì)不孕患者的病因結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括統(tǒng)計(jì)繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕患者病因檢出結(jié)果分別為輸卵管炎、卵巢良性囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連的患者人數(shù)，以分析對(duì)比致患者出現(xiàn)不孕的主要因素。

1.2.3 隨訪

術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年，每6個(gè)月隨訪1次，隨訪的內(nèi)容包括：是否妊娠，異位妊娠，IVF-ET，隨訪48個(gè)月仍未懷孕者則終止隨訪，按仍未妊娠處理。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用t和“±s”表示計(jì)量資料，使用χ2和%表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05表示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮、腹腔鏡檢查術(shù)中診斷結(jié)果分析

宮腹腔鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常情況有盆腔粘連，子宮肌瘤，卵巢囊腫，子宮內(nèi)膜息肉，宮腔粘連等等，詳情如表1所示。

表1 不孕癥宮、腹腔鏡術(shù)中診斷[n]

2.2 繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕患者病因檢出結(jié)果的對(duì)比

在本研究中對(duì)繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕患者的病因檢出結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，繼發(fā)不孕同原發(fā)不孕者因慢性盆炎、卵巢良性囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連所致的不孕人數(shù)無(wú)明顯差異，數(shù)據(jù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳情如表2所示。

表2 繼發(fā)不孕和原發(fā)不孕患者病因檢出結(jié)果的對(duì)比[n，(%)]

2.3 宮腔鏡聯(lián)合診治術(shù)后妊娠情況

本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)最終自然妊娠13例，輸卵管妊娠2例，IVF-ET成功21例，本研究術(shù)后妊娠率36%，較國(guó)內(nèi)平均妊娠率稍低，可能與所選病患有些年齡偏大及近端阻塞較多有關(guān)，部分患者最終選擇放棄生育。術(shù)后1年內(nèi)自然妊娠成功率最高，一年以后自然妊娠成功率降低，一年后仍未妊娠者建議采取輔助生育技術(shù)解決生育問(wèn)題。

3 討論

不孕癥是指患者在經(jīng)歷一年以上正常性生活，且無(wú)任何避孕措施的情況下，仍無(wú)任何妊娠現(xiàn)象，即此時(shí)患者的生殖功能多已受到一定損傷，因此不孕癥患者需及時(shí)入院就醫(yī)，并采取積極的治療手段，改善其不孕癥狀，幫助其恢復(fù)較正常的生殖能力，對(duì)于盆腔環(huán)境欠佳，輸卵管功能受損嚴(yán)重者，建議患者及早采用輔助生殖技術(shù)解決生殖問(wèn)題，減少不心要的費(fèi)用支出，抓住較佳的生育年齡，提高輔助生殖技術(shù)妊娠率，避免患者的正常生活狀態(tài)受過(guò)多影響[4-5]。

女性不孕占育齡婦女的10%-25%，輸卵管性不孕占女性不孕中的25%-35%，其中近端阻塞約占10%-25%，輸卵管近端阻塞分為(1)輸卵管梗阻：多為黏液栓，非結(jié)晶物如組織碎片、痙攣；(2)輸卵管閉塞：為結(jié)節(jié)性峽部輸卵管炎或閉鎖性纖維化，為永久性阻塞，無(wú)法疏通。近端阻塞假陽(yáng)性率為42.2%，插管疏通仍未見(jiàn)傘端美藍(lán)液流出，近端膨大藍(lán)染則診斷為輸卵管近端真性阻塞。宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)是治療近端輸卵管阻塞的方法，僅為間質(zhì)部或峽部近端阻塞的患者進(jìn)行插管疏通術(shù)，疏通術(shù)對(duì)黏液栓，炎性碎屑造行的阻塞有效。復(fù)通率51.7%-85.28%不等，術(shù)后妊娠率46%-55%不等。輸卵管間質(zhì)部、峽部最細(xì)處直徑分別僅為0.4mm、0.9mm，輸卵管遠(yuǎn)端插管成功率僅13.3%。早期內(nèi)異癥患者中，即使盆腔病變不很嚴(yán)重，也可造成輸卵管柔軟度、通暢度和功能的損害；重癥的盆腔內(nèi)異癥造成妊娠率低的主要原因?yàn)槠茐妮斅压苈殉查g正常解剖關(guān)系，影響輸卵管正常蠕動(dòng)或造成輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖積水形成；輕度的內(nèi)異癥則可能改變盆腔內(nèi)環(huán)境及影響輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)，防礙妊娠的發(fā)生。內(nèi)異癥患者輸卵管柔軟度差，灌注壓力高，晚發(fā)生痙攣，內(nèi)異癥一般很少造成輸卵管腔的炎癥纖維化阻塞，而更多引發(fā)輸卵管痙攣或者黏液栓等病變?cè)斐奢斅压軙簳r(shí)性梗阻。盆腔輸卵管慢性炎癥易致輸卵管管腔閉鎖性纖維化，形成真性阻塞，復(fù)通后容易兩次粘連閉鎖，妊娠率仍低。在臨床診療過(guò)程中，由于不孕癥致病因素較多，如子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管異常、排卵障礙等，均會(huì)影響患者的生育能力，為確保不孕癥患者能得到有效且有針對(duì)性的救治，需對(duì)其實(shí)施相應(yīng)的臨床檢查診斷，以明確患者具體病因。子宮輸卵管超聲造影與實(shí)際情況存在一定誤差，有一定的假陽(yáng)性和假陰性，進(jìn)而會(huì)對(duì)患者的診療進(jìn)程造成一定影響[6]。因此本研究應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡對(duì)不孕癥患者進(jìn)行檢查，在此聯(lián)合檢查過(guò)程中，可根據(jù)腹腔鏡直視下觀察患者的子宮、盆腔、輸卵管狀態(tài)及宮腔環(huán)境，并了解子宮肌瘤大小位置、卵巢囊腫大小、異常等狀況。同時(shí)腹腔鏡下行雙側(cè)輸卵管通液，以觀察評(píng)估輸卵管梗阻位置、通暢程度，充分評(píng)估輸卵管受損程度，預(yù)估自然妊娠的難易程度，指導(dǎo)患者采取最優(yōu)的生育方式。術(shù)中宮腔鏡檢查，以觀察患者子宮腔狀況，以分析評(píng)估受檢者子宮內(nèi)膜狀態(tài)。不孕癥患者主要病因?yàn)楦骨灰蛩?，約占70%，宮腔因素約占7%，腹腔鏡手術(shù)中堅(jiān)持規(guī)范和輕柔細(xì)致的手術(shù)操作，避免分離的原創(chuàng)面重新形成新的粘連，可有創(chuàng)面上使用防粘膠或者防黏膜 ，抑或活動(dòng)度大的大網(wǎng)膜，如果致密而廣泛的粘連，則沒(méi)必要完全分離，無(wú)謂的分離，只能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。明確了患者不孕的原因，醫(yī)師可根據(jù)患者具體病因，為其制定更有針對(duì)性的診療方案，以盡早改善患者的生殖能力。

綜上所述，對(duì)不孕癥患者實(shí)施宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合檢查診斷，可有效檢出受檢者具體病情、病因，使醫(yī)師可根據(jù)其檢查結(jié)果制定有針對(duì)性的診療方案，以提升患者的臨床治療效果，有效改善其不孕之癥。