尾側(cè)入路與中間入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的比較

梁世意，朱代華，唐云昊，孫偉平

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科，重慶 400010)

0 引言

結(jié)直腸癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，目前手術(shù)治療仍是主要治療手段[2]。2009年Hohenberger教授根據(jù)TME的理念提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)的手術(shù)原則[3]，使得結(jié)腸癌的手術(shù)效果得到了提升，但在手術(shù)入路、淋巴結(jié)清掃等方面仍存在爭(zhēng)議[4]，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。本文就腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的手術(shù)入路做一臨床研究及分析，回顧性分析本院過(guò)去2年半時(shí)間內(nèi)因右半結(jié)腸的惡性腫瘤行腹腔鏡右半結(jié)腸根治性切除術(shù)的病例，比較尾側(cè)入路與中間入路的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年12月至2020年6月我院行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者共計(jì)101例，將其按照手術(shù)入路方式的不同分為兩組，即觀察組(63例，尾側(cè)入路)和對(duì)照組(38例，中間入路)，兩組基本資料(性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤大小、ASA分級(jí)、術(shù)前白蛋白)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1、表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前或術(shù)后病理診斷明確為癌；(2)術(shù)前腸鏡檢查或結(jié)腸CTC成像明確為單一病灶；(3)術(shù)前ASA分級(jí)為I-III級(jí)；(4)術(shù)前影像學(xué)資料未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的心肺功能疾?。?2)術(shù)前臨床表現(xiàn)或影像學(xué)顯示有明顯梗阻；(3)既往有惡性腫瘤個(gè)人史；(4)腹腔粘連嚴(yán)重；(5)術(shù)后行腹腔熱灌注化療。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者基本資料(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組行尾側(cè)入路

全麻滿意后，取平臥分腿位，常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、鋪巾，采用五孔法，于臍下5cm置入10mm troca，作為觀察孔，在左腋前線肋緣下3cm置入12mm troca作為主操作孔，左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及主操作孔對(duì)應(yīng)右側(cè)位置均置入5mm troca作為輔助孔，腹腔內(nèi)壓力維持在12mmHg左右，主刀于患者左側(cè)，扶鏡手于其兩腿間，一助于患者右側(cè)。探查腹腔，確定腫瘤位置及有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。取頭低臀高位，將小腸翻向頭側(cè)，顯露小腸系膜根部及十二指腸水平段，自十二指腸水平段開始，使用超聲刀沿小腸系膜與后腹膜交接處切開腹膜，在十二指腸水平段上緣顯露出胰頭部，再沿末端回腸系膜根部切開后腹膜直至盲腸、升結(jié)腸側(cè)壁，再仔細(xì)辨認(rèn)Toldt筋膜，在其淺面由內(nèi)至外由下至上游離右側(cè)結(jié)腸至結(jié)腸肝曲，游離十二指腸至近十二指腸球部，過(guò)程中主要保護(hù)輸尿管及十二指腸各段；改變患者體位為頭高臀低位，將小腸向置于下腹部，于回結(jié)腸血管足側(cè)切開系膜，向中線擴(kuò)展直至顯露腸系膜上靜脈，打開腸系膜上靜脈血管鞘，在鞘內(nèi)間隙顯露腸系膜上靜脈，沿血管游離并繼續(xù)顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)靜脈、Henle’s干及其個(gè)屬支，并分別結(jié)扎離斷其個(gè)分支血管，于胃網(wǎng)膜右血管弓外離斷胃結(jié)腸韌帶(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除時(shí)于弓內(nèi)切除)，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊向下分離并與已游離的Toldt間隙相通，繼續(xù)分離升結(jié)腸側(cè)韌帶、肝結(jié)腸韌帶，進(jìn)而完成整個(gè)右半結(jié)腸及系膜的充分游離。體外完成腸切除腸吻合。

1.2.2 對(duì)照組行中間入路

體位及troca孔位置同尾側(cè)入路組，探查腹腔，確定腫瘤位置及有無(wú)轉(zhuǎn)移病灶。提起右半結(jié)腸系膜，沿腸系膜上靜脈與回結(jié)腸血管夾角處打開結(jié)腸系膜，在結(jié)腸系膜后方鈍性游離顯露十二指腸水平段并加以保護(hù)。沿腸系膜上靜脈走形，分離并結(jié)扎切斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、Henle’s干分支及中結(jié)腸血管右支，以及清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。再由內(nèi)至外、由上至下游離右側(cè)結(jié)腸系膜，打開右結(jié)腸旁溝至結(jié)腸肝曲；提起大網(wǎng)膜，于橫結(jié)腸中段處打開大網(wǎng)膜，沿胃大彎血管弓外側(cè)打開胃結(jié)腸韌帶(擴(kuò)大右半結(jié)腸切除時(shí)于弓內(nèi)切除)，并向肝曲游離；于體外行腸切除腸吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)前術(shù)后白蛋白降低情況、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料中符合正太分布的以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，非正太分布的以中位數(shù)(25百分位數(shù)~75百分位數(shù))表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率 (%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

尾側(cè)入路組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸尿管損傷率少于中間入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)情況

2.2 術(shù)后情況比較

術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后白蛋白降低值及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4，表5。

表4 術(shù)后情況

表5 術(shù)后并發(fā)癥(%)

3 討論

隨著生活方式的改變及檢查手段的提高，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐漸升高[5]。多項(xiàng)研究表明，對(duì)于右半結(jié)腸癌，其分期及預(yù)后均較左半結(jié)腸癌差[6]，需通過(guò)更好的診療手段來(lái)提高其預(yù)后。對(duì)于無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的右半結(jié)腸癌，右半結(jié)腸切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃為其首選治療方案[7]，而腹腔鏡手術(shù)能比開腹手術(shù)取得更良好的收益[8]。在不違背腫瘤切除的原則下[9]，因手術(shù)難度、手術(shù)效果等多因素作用下，就腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路產(chǎn)生了多種方案，目前較為多見(jiàn)的為中間入路及尾側(cè)入路，其各有利弊[10]。

中間入路法，優(yōu)先處理血管，最大限度的減少了腫瘤醫(yī)源性播散的可能，同時(shí)不接觸和擠壓瘤體，符合腫瘤切除的無(wú)接觸原則[11]。但在大量的臨床應(yīng)用中，也存在一些問(wèn)題：(1)對(duì)于過(guò)于肥胖的患者，其系膜過(guò)厚，腸系膜上血管在系膜上的投影不明顯，分離時(shí)容易損傷血管，在尋找結(jié)構(gòu)層次的時(shí)候亦有較大難度，容易破壞系膜的完整性；對(duì)于過(guò)于消瘦的患者，在分離Toldt間隙時(shí)容易出現(xiàn)分離過(guò)深，甚至進(jìn)一步損傷后方的十二指腸、輸尿管、胰腺等器官組織[11]；(2)手術(shù)操作騎跨于結(jié)腸和系膜上方，加大了手術(shù)難度；(3)右半結(jié)腸的血管變異較多[12]，特別是Henle’s 干及其屬支，因視野暴露欠佳，在分離時(shí)極易造成出血，其手術(shù)操作對(duì)主導(dǎo)醫(yī)生的解剖知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)要求較高。

然而采用尾側(cè)入路法，其最大的優(yōu)勢(shì)便是對(duì)于層次的把控，經(jīng)十二指腸水平段下方的“黃白交界線”為入口，可以非常容易找到Toldt間隙并沿此擴(kuò)展，將右半結(jié)腸的后方進(jìn)行完全剝離[13]，其更好的保存了系膜的完整性。將右半結(jié)腸向上翻起后，視野更加清晰，對(duì)于血管分離更加容易，對(duì)于系膜后方的輸尿管、十二指腸等器官組織起到更好的保護(hù)作用。該入路手術(shù)操作時(shí)操作鉗接觸面小，鉗夾牽拉時(shí)并未接觸腫瘤，亦無(wú)擠壓腫瘤嫌疑，符合無(wú)瘤原則，降低術(shù)中腫瘤播散可能[14]。先將右半結(jié)腸后方的Toldt間隙分離，進(jìn)一步明確腫瘤侵犯程度以及腫瘤可否完整切除后，再離斷血管，避免了離斷右半結(jié)腸血管后發(fā)現(xiàn)無(wú)法完整切除的局面[15]。

研究結(jié)果顯示，尾側(cè)入路法在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量這兩方面均較中間入路少，表明尾側(cè)入路更加快捷迅速，同時(shí)在控制出血量方面亦有一定優(yōu)勢(shì)。尾側(cè)入路中，沿“黃白交界線”切開腹膜，可迅速準(zhǔn)確地進(jìn)入右半結(jié)腸后方的Toldt間隙，節(jié)省了中間入路在從前往后分離時(shí)中尋找Toldt間隙的時(shí)間，將系膜及血管分離的操作簡(jiǎn)單化，保證了系膜的完整性及減少了術(shù)中出血。在結(jié)直腸癌手術(shù)中，淋巴結(jié)的清掃關(guān)系著手術(shù)切除是否徹底，直接影響著術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。本次研究中，兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，說(shuō)明尾側(cè)入路法在手術(shù)根治效果方面并不亞于中間入路。在術(shù)后恢復(fù)方面，兩組患者的術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在術(shù)中輸尿管損傷率上尾側(cè)入路組較中間入路組少(P<0.05)，說(shuō)明尾側(cè)入路在輸尿管損傷率方面較中間入路有以一定優(yōu)勢(shì)，其原因可能為中間入路騎跨于結(jié)腸上方進(jìn)行操作，難度較大，且輸尿管位于腸系膜后方，手術(shù)視野欠佳，從前往后分離時(shí)易損傷后方的輸尿管，但尾側(cè)入路優(yōu)先進(jìn)入Toldt間隙，將右半結(jié)腸向上翻起，可清晰暴露輸尿管視野，且操作位于系膜后方，故不易損傷輸尿管。本研究也有不足之處，其樣本量較少，且缺乏患者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)數(shù)據(jù)，還需大樣本的長(zhǎng)期研究來(lái)進(jìn)一步探討。

綜上，在腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中尾側(cè)入路比中間入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且不易損傷輸尿管，但兩種術(shù)式均安全可靠。