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    基于江西省三級醫(yī)院數(shù)據(jù)的三階段DEA模型江西公立醫(yī)院資源使用效率研究

    2021-09-16 09:39:32王清華宋麗莎張華華陳永成
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2021年16期
    關(guān)鍵詞:??漆t(yī)院中醫(yī)醫(yī)院床位

    王清華 宋麗莎 張華華 陳永成▲

    1.江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,江西南昌 330004;2.寧波海曙康復(fù)醫(yī)院,浙江寧波 315000

    隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn),公立醫(yī)院的財政投入一直是政策關(guān)注的焦點(diǎn),相關(guān)政策文件也做出了相應(yīng)的闡述[1]。其中,探索政府補(bǔ)助方式轉(zhuǎn)變,落實政府財政投入的主體責(zé)任,以期促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制轉(zhuǎn)變和效率提高。2018年7月《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》(國辦發(fā)〔2018〕67號)文件,再次強(qiáng)調(diào)完善各省分?jǐn)倷C(jī)制,強(qiáng)化財政支出責(zé)任落實和提高財政投入的資金的使用效益[2]。當(dāng)前,DEA(Data envelopment analysis)方法是世界各國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較認(rèn)可的一種方法,在測評醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率方面得到專家學(xué)者的一致認(rèn)可且發(fā)展相對成熟??偟膩碚fDEA法可分為兩類:一類是該模型的單一使用,如景日澤和張魯豫(2018)[3];曾雁冰和蔡倫(2018)[4];敖檢根和萬貽平(2014)[5];另一類則是多種方法交織來使用,如李方方等(2019)[6]運(yùn)用了DEA-malmquist相結(jié)合,克服了傳統(tǒng)DEA只能測評靜態(tài)的面板數(shù)據(jù),而李萌和郭淑巖(2019)[7]基于Bootstrap-Malmquist-DEA對政府辦醫(yī)院進(jìn)行測評,減少測評誤差。還有學(xué)者引入AHP指標(biāo)法,對衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)做定量分析[8]。本文從財政投入的角度出發(fā),利用三階段DEA模型研究財政投入對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響。綜合采用財政投入角度和三階段DEA模型,既能克服單一方法的缺陷,又能深入研究醫(yī)療衛(wèi)生本身,以期對下一步醫(yī)改工作的持續(xù)開展提出建議[9]。

    1 資料與方法

    1.1 數(shù)據(jù)來源

    本文以2017年江西省55家三級公立醫(yī)院數(shù)據(jù)為樣本。數(shù)據(jù)來源于江西省衛(wèi)生健康委網(wǎng),主要包括綜合醫(yī)院28家、中醫(yī)醫(yī)院10家、??漆t(yī)院10家、婦幼保健院7家。在測算階段對醫(yī)院進(jìn)行分類,其中zhyy代表綜合三級醫(yī)院,zyyy代表中醫(yī)三級醫(yī)院,zkyy以及fybjy代表??菩葬t(yī)院。

    1.2 指標(biāo)選擇

    在選取指標(biāo)時,基于文獻(xiàn)優(yōu)選的基礎(chǔ)上,綜合考慮樣本醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)水平及服務(wù)對構(gòu)成的差異性,最終選擇在職工人數(shù)[10]、固定資產(chǎn)和床位數(shù)量作為投入指標(biāo)[11-14],診療人數(shù)和住院人數(shù)作為產(chǎn)出變量,其中作為投入指標(biāo)的在職工人數(shù)被引用次數(shù)占比52.94%、固定資產(chǎn)73.53%及床位數(shù)量55.88%,而產(chǎn)出變量指標(biāo)占97.06%。根據(jù)Charnes的研究經(jīng)驗,在模型測算階段決策單元數(shù)量應(yīng)該大于投入與產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)量之和的兩倍。

    1.3 模型介紹

    第一階段DEA模型。最初DEA模型測算結(jié)果僅含有綜合效率,該模型稱為CCR模型,缺陷是無法分析純技術(shù)效率和規(guī)模效率。隨著時間發(fā)展,BCC模型孕育而生,BCC模型將綜合效率分解為純技術(shù)效率和規(guī)模效率,因而能夠反映決策單元的技術(shù)和管理水平。西方經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為,規(guī)模報酬是指在其他條件不變的情況下,行業(yè)內(nèi)部各種生產(chǎn)要素按相同比例變化時所帶來的產(chǎn)量變化。所以,醫(yī)院資源使用效率會隨著醫(yī)院投入規(guī)模的變化而改變,研究醫(yī)院資源使用效率應(yīng)該圍繞著投入進(jìn)行分析,以現(xiàn)有的資源投入而達(dá)到最優(yōu)效率。因此,本文采用投入為導(dǎo)向的BCC模型來測算第一階段的效率值[17]。

    第二階段SFA模型。隨著DEA模型的不斷拓展,傳統(tǒng)DEA算法無法排除環(huán)境因素的影響。因此,在1999年Freid提出將隨機(jī)前沿法(SFA)引入DEA模型的構(gòu)想,來分離環(huán)境因素和隨機(jī)干擾和管理無效率[18]。基于研究目的,本研究只需要調(diào)整投入量,所以僅對第一階段的投入松弛變量進(jìn)行回歸,其回歸公式如(1)[19]。

    其中,Sni表示第個決策單元第項投入的松弛值;Zi是環(huán)境變量,βn是環(huán)境變量的系數(shù);Vni+μni是混合誤差項,Vni表示隨機(jī)干擾,μni表示管理無效率。其中v~N(0,σv2)是隨機(jī)誤差項,表示隨機(jī)干擾因素對投入松弛變量的影響;μ是管理無效率,表示管理因素對投入松弛變量的影響,假設(shè)其服從在零點(diǎn)截斷的正態(tài)分布,即μ~N+(0,σμ2),關(guān)于分離公式,借鑒陳巍巍等給出的公式(2)。

    其中,是調(diào)整后的投入;Xni是調(diào)整前的投入;[max(f(Zi;)) ?f(Zi;)]是對外部環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)整;[max(vni)-vni)]是將所有決策單元至于相同運(yùn)氣水平下。

    第三階段DEA模型測算。對第二階段的值重新整理,產(chǎn)出變量則不改變,運(yùn)用DEAP 2.1進(jìn)行再次測算。第三階段效率值更能放映醫(yī)院的真實情況,因而能分析出財政投入對醫(yī)院的影響程度。

    2 結(jié)果

    2.1 第一階段效率分析

    由表2可知,在沒有提出財政投入的干擾下,江西省三級醫(yī)院的TE、PTE以及SE的均值分別是0.647、0.706和0.918,醫(yī)療資源使用效率不高。規(guī)模效率高于純技術(shù)效率,資源使用效率較低的主要原因是純技術(shù)效率。

    此外,根據(jù)測算結(jié)果對資源使用效率進(jìn)行分類,其中2家綜合醫(yī)院、1家中醫(yī)醫(yī)院、2家專科醫(yī)院和3家婦幼保健院的資源投入產(chǎn)出在生產(chǎn)前沿面上,即達(dá)到DEA有效,醫(yī)院資源使用效率在0.8以上的有6家,資源使用效率中等(0.6~0.8)的醫(yī)院共有11家,資源使用效率一般(0.6以下)的共有30家,說明各類型三級醫(yī)院效率水平差距很大,其他醫(yī)院在純技術(shù)效率和規(guī)模效率還有提升的空間。規(guī)模報酬不變的醫(yī)院有8家,規(guī)模報酬遞增的有27家,遞減的共有20家,接近50%的醫(yī)院呈現(xiàn)良好的狀態(tài)。第一階段未能反映財政投入對醫(yī)院效率的影響,因此需要進(jìn)行調(diào)整重新測算效率值。

    2.2 SFA結(jié)果分析

    將財政投入作為因變量,選取三級醫(yī)院2017年財政投入數(shù)據(jù),建立相似SFA模型,將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Frontier 4.1進(jìn)行計算,見表1。

    表1 第二階段SFA回歸結(jié)果

    從表1可以看出,在職工人數(shù)、固定資產(chǎn)和床位數(shù)量所對應(yīng)的LR>30,在1%的水平下顯著,各投入松弛量均通過檢驗,拒絕原假設(shè),表明回歸模型合理、可接受的,因而對財政投入進(jìn)行回歸也是必要的。此外,三個松弛變量多對應(yīng)的γ和σ2在5%的水平下顯著,且γ的均值接近于1,回歸結(jié)果比較理想,說明財政投入對實際產(chǎn)出影響較大。當(dāng)環(huán)境變量的估計系數(shù)是正數(shù)時,說明剔除財政投入的影響后,醫(yī)院效率整體會下降;反之,亦然。因此,從表可得財政投入與在職工人數(shù)、固定資產(chǎn)以及床位數(shù)量的系數(shù)分別為正數(shù),說明增加財政補(bǔ)助投入會造成醫(yī)院人員、資產(chǎn)和床位數(shù)量的冗余,見表1。

    2.3 第三階段效率分析

    從第二階段分析結(jié)果可知,財政投入對醫(yī)院在職工人數(shù)、固定資產(chǎn)和床位數(shù)量的松弛是有影響的,因此對原來的投入進(jìn)行調(diào)整是必要,見表2。

    表2 調(diào)整前和調(diào)整后測算

    從整體來看,江西省三級公立醫(yī)院的綜合效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率值分別是0.595、0.685和0.867,與未剔除財政投入影響的技術(shù)效率均值相比有所下降,其中綜合技術(shù)效率下降最嚴(yán)重,降低了0.052,主要是規(guī)模效率值下降所致。達(dá)到DEA有效個數(shù)從8家下降了3家,究其原因是純技術(shù)效率和規(guī)模效率的影響,與第一階段的原因不一致。說明調(diào)整后的效率值更為能準(zhǔn)確,同時也說明了財政投入不能有效利用會造成醫(yī)院資源使用效率下降,見表2。

    從表3不同醫(yī)院類別來看,綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、??漆t(yī)院和婦幼保健院的綜合效率均值分別是0.59、0.54、0.48和0.84,效率大小為婦幼保健醫(yī)院>綜合醫(yī)院>中醫(yī)醫(yī)院>??漆t(yī)院,其中??漆t(yī)院效率下降幅度最小,中醫(yī)醫(yī)院下降幅度最大。究其原因是??漆t(yī)院純技術(shù)效率下降幅度較小所致,這與??漆t(yī)院的專科技術(shù)和專業(yè)管理能力相匹配。中醫(yī)醫(yī)院綜合技術(shù)效率下降幅度較大,可能解釋的原因是:中央和地方政府加大了對中醫(yī)醫(yī)院投入力度,使得醫(yī)院規(guī)模迅速擴(kuò)張,而醫(yī)院管理能力未能跟上發(fā)展步伐,使得部分資源未充分利用。綜合醫(yī)院和婦幼保健醫(yī)院降低幅度較小,主要原因是:綜合醫(yī)院學(xué)科建設(shè)全面,自身發(fā)展較好;對于婦幼保健醫(yī)院來說,從新中國成立初到現(xiàn)在都比較重視,給予更多政策,所以效率降低幅度小。

    表3 不同類別醫(yī)院效率值

    從純技術(shù)效率來看,均值由0.706降至0.685,下降幅度是2.1%。從不同類型醫(yī)院的均值來看,綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、??漆t(yī)院、婦幼保健院均值分別是 0.64、0.69、0.63、0.92,各類型醫(yī)院的純技術(shù)效率受到財政投入的影響較小。從圖1也可以看出,各醫(yī)院效率值變化不是很大。值得注意的是,zhyy15純技術(shù)效率降幅達(dá)28%,原因是2017年政府對該醫(yī)院投入較少所致,所對該醫(yī)院應(yīng)該適當(dāng)?shù)脑黾迂斦度?,提升純技術(shù)效率,見圖1。

    圖1 江西三級醫(yī)院調(diào)整前后純技術(shù)效率變化圖

    從規(guī)模效率的波動圖2來看,綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、??漆t(yī)院、婦幼保健院均值分別是0.926、0.783、0.757、0.908,綜合醫(yī)院降幅最小,只有2%,低于全省水平,說明相比其他醫(yī)院來說,財政投入對于綜合醫(yī)院的規(guī)模效率比其他醫(yī)院有利,如江西省近年加大對省人民醫(yī)院、南大二附院等綜合醫(yī)院的投入,該類醫(yī)院紛紛建立新院區(qū),擴(kuò)大規(guī)模,使得的實力得到提升。在所有類型醫(yī)院中,??漆t(yī)院規(guī)模效率下降最大,降幅達(dá)12.3%,可能解釋的原因是:專科醫(yī)院專注于技術(shù)、設(shè)備和專業(yè)化的管理,規(guī)模在醫(yī)院的發(fā)展過程中不那么明顯。

    圖2 江西三級醫(yī)院調(diào)整前后規(guī)模效率變化圖

    綜上所述,規(guī)模報酬狀態(tài)總體是上升的,尤其是中醫(yī)醫(yī)院從第一階段的80%到第三節(jié)階段100%,婦幼保健院從遞減到遞增狀態(tài)也上了14%,而專科醫(yī)院的規(guī)模報酬在第一與第三階段都保持遞增,表明??菩葬t(yī)院規(guī)模未達(dá)到自身技術(shù)水平和管理效率下的合適規(guī)模,應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大規(guī)模。通過變動幅度來看,綜合效率提升的占比達(dá)38%,純技術(shù)效率達(dá)50%及規(guī)模效率達(dá)40%,財政投入對醫(yī)院的綜合效率影響程度最大,表明財政投入增加可能會使部分醫(yī)療資源的使用效率降低,但隨著醫(yī)院內(nèi)部管理水平提升,資金的運(yùn)營和收益提高,財政投入終究是醫(yī)院發(fā)展的中堅力量。

    3 討論

    3.1 綜合效率有待于提升,純技術(shù)效率是影響綜合效率的主要因素

    2017年樣本醫(yī)院第一階段的綜合效率值為0.647,第三階段的綜合效率值為0.595,下降了0.052,可以看出樣本醫(yī)院的綜合效率有待于提升。通過效率分解可以發(fā)現(xiàn),純技術(shù)效率是影響整體綜合效率的主要原因,從效率值就可以發(fā)現(xiàn),2017年樣本醫(yī)院規(guī)模效率均值為0.867 ,而純技術(shù)效率值為0.685,因此,純技術(shù)效率是提升醫(yī)院綜合效率的關(guān)鍵。純技術(shù)效率反映現(xiàn)有技術(shù)水平發(fā)揮程度和醫(yī)院內(nèi)部管理水平的高低,醫(yī)院可以通過精細(xì)化管理來提升綜合效率。樣本醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院的指導(dǎo)意見》要求,建立產(chǎn)權(quán)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的管理制度,促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

    3.2 樣本醫(yī)院間效率存在差距

    研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院和婦幼保健院的綜合效率均值分別是0.59、0.54、0.48和0.84,說明各類型醫(yī)院間效率存在明顯差距,其中婦幼保健院達(dá)到優(yōu)秀水平,中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院達(dá)到或接近良好水平,而??漆t(yī)院次之。樣本醫(yī)院應(yīng)該完善醫(yī)療資源配置,按照公立醫(yī)院建設(shè)指南,加強(qiáng)整合醫(yī)療資源,根據(jù)實際情況合理配置床位數(shù)量,保持固定資產(chǎn)的穩(wěn)定增長,通過精細(xì)化管理及創(chuàng)新管理模式,提升醫(yī)院內(nèi)部績效管理效率[21]。

    3.3 財政投入會阻礙樣本醫(yī)院效率的提高

    第二階段分析可以發(fā)現(xiàn),財政投入與在職工人數(shù)、固定資產(chǎn)以及床位數(shù)量的系數(shù)均是正數(shù),說明增加財政補(bǔ)助投入會造成醫(yī)院人員、資產(chǎn)和床位數(shù)量的冗余,進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院部分醫(yī)療資源不合理配置。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),在剔除財政投入影響之后,樣本醫(yī)院的效率分別降低了0.052、0.021、0.051,尤其是綜合效率,充分說明了財政投入會干擾醫(yī)院的運(yùn)行效率;從規(guī)模效率來看,財政投入對規(guī)模效率的影響甚微,低于全省平均水平,且綜合醫(yī)院的規(guī)模效率相比其他類型醫(yī)院更加具有優(yōu)勢。若要提升醫(yī)院的效率,應(yīng)該優(yōu)化財政支出水平,構(gòu)建動態(tài)長效監(jiān)督機(jī)制。一方面政府部門要注重財政補(bǔ)助的方式,確定“以事定費(fèi)”原則,促使醫(yī)院提升效率,另一方面要構(gòu)建政府對專項資金的使用監(jiān)督機(jī)制,引導(dǎo)醫(yī)院主動提升資金使用效益和提升服務(wù)水平。

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