宮腔球囊壓迫、子宮動脈結扎和B-Lynch縫合在剖宮產難治性產后出血的應用

劉杰杰，范建靈，方 晨，張 云，張寧芝

產后出血指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL，剖宮產時超過1 000 mL，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因首位[1]。而難治性產后出血是指經宮縮劑，持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血[2]，更是導致產婦死亡的直接原因。剖宮產術中發(fā)生難治性產后出血大多采用的外科處理措施包括宮腔填塞(紗布或球囊)、子宮動脈結扎、B-Lynch縫合、動脈栓塞等，嚴重時切除子宮。本文選擇我院115例剖宮產中發(fā)生難治性產后出血的產婦作為研究對象，分析比較宮腔球囊壓迫、子宮動脈結扎和B-Lynch縫合在難治性產后出血的應用效果?，F作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年3月至2020年3月在我院經剖宮產術分娩，術中發(fā)生難治性產后出血的產婦115例，年齡(31.28±5.52)歲，體質量指數(BMI)(29.39±3.95)kg/m2，孕次(2.87±1.48)次，產次(2.00±0.84)次，分娩孕周(37.37±2.13)周。納入標準：于我院經剖宮產術分娩的產婦，產后2 h內出血量≥1 000 mL，經過宮縮劑、鈣劑和按摩子宮等常規(guī)方法效果不佳，經過產婦及家屬同意實施相應的手術方法；排除標準：有嚴重心、肝、腎等基礎疾病者；臨床資料不完整者。

1.2 手術方法

1.2.1 宮腔球囊壓迫 經剖宮產術的子宮切口通過宮頸管置入一個子宮填塞球囊(珠海凱迪萊醫(yī)療科技有限公司，型號CDL-007-24F)，臺下助手從陰道拉出球囊的陰道端，自三通管注入0.9%氯化鈉溶液至子宮出血明顯減少后停止，并記下注入劑量，然后觀察陰道出血及球囊引流袋內引流量，若無明顯增多說明壓迫效果好，可關腹。24 h后在宮縮劑應用的同時緩慢放出0.9%氯化鈉溶液，拔除壓迫球囊。

1.2.2 子宮動脈結扎 即子宮動脈雙側上行支結扎，將子宮向左側牽拉，1-0可吸收線從右側子宮動脈上行支內側從前向后距子宮側緣約2 cm處穿過子宮肌層，由后方出針，再由后向前沿子宮側緣穿過闊韌帶無血管區(qū)，出針打結。同法處理對側。

1.2.3 B-Lynch縫合 將子宮拖出腹腔，兩手拖住并擠壓子宮體，若出血明顯減少，此法成功可能性大。用子宮捆綁線自子宮切口右側3 cm的下緣2～3 cm處進針，縫線穿過宮腔到子宮切口上方2～3 cm出針，在子宮表面拉緊縫合線自宮底繞到子宮后壁與前壁出針處相當位置進針到宮腔內出針。再自右側與左側同水平相應部位向子宮后壁穿出，縫合線緊貼子宮體表面繞到宮底至子宮前壁下段子宮切口上2～3 cm，此處進針通過宮腔在子宮切口的下段與右側進針處同一水平出針，然后拉緊縫線，助手同時雙手加壓宮體，在子宮切口的下緣打結。

1.3 分組及觀察指標 所有研究對象根據不同的止血方法進行分組，當一種手術方法不能有效止血時術者根據經驗選擇兩者之間的結合方式治療產后出血，出血得到控制代表止血成功，得不到控制代表止血失敗。術中選擇其中一種手術方法的為單一手術組，選擇任意兩者結合的手術方法為聯合手術組，包括子宮動脈結扎+B-Lynch捆綁、子宮動脈結扎+球囊壓迫、球囊壓迫+B-Lynch捆綁。其中單一手術組根據采用方法的不同分為：宮腔球囊壓迫組、子宮動脈結扎組和B-Lynch捆綁組3個亞組。觀察各組的手術及住院情況(包括手術時間、術中出血量、術后24 h出血量、輸血率、合并休克、合并凝血功能障礙即DIC、切除子宮和轉ICU、24 h血紅蛋白變量、術后住院時間)和術后恢復情況(包括產褥感染、惡露持續(xù)時間和子宮復舊情況)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、方差分析、q檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料比較 單一手術組和聯合手術組在年齡、BMI、孕次、產次、分娩孕周方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 研究對象的一般資料比較

2.2 單一手術組的比較 本研究中行宮腔球囊壓迫者共有26例，成功止血24例，失敗1例加子宮動脈結扎，1例子宮B-Lynch縫合后成功止血，成功率為92.31%，成功止血中有1例合并休克；行子宮動脈結扎者共有63例，成功40例，失敗22例加B-Lynch縫合成功止血，1例失敗后切除子宮，成功率63.49%，成功止血中有 2例合并休克，1例切除子宮轉ICU；行B-Lynch縫合者共有26例，成功16例，失敗10例加子宮動脈結扎后成功止血，成功率61.54%；宮腔球囊壓迫組的止血成功率高于子宮動脈結扎組和B-Lynch縫合組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.24,P<0.05)。單一手術組中均無彌散性血管內凝血(DIC)、產褥感染和晚期產后出血的發(fā)生。宮腔球囊壓迫組的手術時間短于子宮動脈結扎組和B-Lynch縫合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。單一手術三亞組之間在術中出血量、24 h出血量、住院時間、24 h血紅蛋白變化量等方面，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 單一手術組手術相關指標在3個亞組中的比較

2.3 單一手術組和聯合手術組的比較 本研究中單一手術組共81例，有3例合并休克很快糾正，有1例因兇險型前置胎盤、三次剖宮產、術中大出血切除子宮然后轉ICU，無一例合并凝血功能障礙和產褥感染；聯合手術組共34例，有13例發(fā)生了休克，3例發(fā)生凝血功能障礙(其中1例轉ICU)，1例發(fā)生產褥感染，無切除子宮者，2組均無晚期產后出血的發(fā)生。單一手術組的手術時間、術中出血量、24 h出血量、術后住院時間均少于聯合手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。且單一手術組的輸血、合并DIC、合并休克發(fā)生率均低于聯合手術組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而在24 h血紅蛋白變化量、切除子宮、術后轉ICU、產褥感染、子宮復舊方面2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

3 討論

產后出血是產婦分娩期的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～11%，嚴重時危及生命，是產婦病死率高的主要原因之一[3-4]。其中剖宮產術中的難治性產后出血病情更加兇險，當面臨大量出血，術者經常會選擇熟練程度較高的手術止血方案，因此手術止血方法會因人而異。本院常用的外科處理措施包括宮腔球囊壓迫、子宮動脈上行支結扎和B-Lynch縫合。

BAKRI在1992年首次報道了球囊壓迫在產后出血的應用[5]，此法簡單有效且可以觀察宮腔出血量，同時不破壞子宮的完整性，已被越來越多的應用在臨床[6-7]。和其他止血方法相比，該術式產褥感染發(fā)生率較低[8]，當有嚴重盆腹腔粘連時，無需分解粘連恢復解剖結構，放置后可快速有效止血。對手術經驗不足的醫(yī)生來說球囊壓迫簡單有效，節(jié)約時間，產后可準確觀察出血量，若出血多可通過增加宮腔內注水量加強球囊壓迫止血，或為下一步處理爭取時間，可減少再次進腹手術的風險。此法在我院得到了廣泛的應用，本研究中有24例行單純球囊壓迫者，注水量為200～800 mL，皆取得了很好的止血效果。其中有1例產婦術中因胎盤因素引起出血，球囊壓迫200 mL 0.9%氯化鈉溶液后出血明顯減少，術后返回病房通過引流管觀察出血量多，然后向球囊內增加注水量至300 mL后引流量明顯減少，成功止血。24例球囊壓迫后期均未發(fā)生感染。

表3 手術相關指標在單一手術組和聯合手術組中的比較

本研究中的子宮動脈結扎術為子宮動脈上行支的結扎，它是盆腔血管結扎中應用最廣泛的一種，更加針對性的應用在子宮出血，同時保留了子宮周圍的側支循環(huán)，不影響周圍臟器的血供。但此法對術者手術技術要求較高，術中發(fā)生大出血時，視野大多不夠清晰，解剖結構難辨認，尤其伴有盆腹腔粘連時，難度更大。本研究中行子宮動脈結扎者共41例，止血效果較好，有1例發(fā)生了產褥感染，其余均未發(fā)生術后并發(fā)癥。

B-Lynch縫合術由英國Milton Keynes 醫(yī)院首次報道，經過多年的臨床實踐，止血成功率高，相對安全。但過緊的縫合線可使子宮缺血壞死粘連，甚至形成子宮頸瘺[9]。此法大多應用在子宮收縮乏力引起的出血，本研究中有16例行B-Lynch縫合術，其中有15例發(fā)生了子宮收縮乏力。后期隨訪均無子宮缺血壞死的發(fā)生。但我院既往發(fā)生過1例子宮縫合術引起子宮形態(tài)改變，粘連引起不孕的病例。以上三種不同的止血方法相比，球囊壓迫術手術時間短于子宮動脈結扎組和B-Lynch縫合組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這和以往研究[10-11]結論一致。VINTEJOUX等[12]在2015年報道了球囊壓迫前出血量<1 000 mL的產后出血者應用此法成功率為100%，而在本研究中發(fā)現球囊壓迫止血成功率為92.31%，可能和壓迫的時機不同有關。雖然如此，球囊壓迫的成功率仍然高于其他兩種方法，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

難治性產后出血病情兇險，當單純一種止血方法無效時要及時實施聯合手術方案，本研究中采用聯合手術方案的止血成功率為100%。聯合手術組的手術時間、術中出血、24小時出血、術后住院時間、輸血率、合并DIC、合并休克和單一手術組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。而在24 h血紅蛋白變化量，切除子宮、術后轉ICU、產褥感染、惡露持續(xù)時間和子宮復舊方面,2組之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。可見只要成功止血，聯合手術組和單一手術組在后期并發(fā)癥方面無明顯差異。綜上所述，球囊壓迫操作簡單，止血成功率高，可以考慮作為難治性產后出血的首選手術方案，當單一的手術方法不能奏效時，要根據術中情況及時采用聯合手術方案，增加止血的成功率，這并不增加產婦后期并發(fā)癥發(fā)生的風險。