古代醫(yī)籍胃癌醫(yī)案用藥規(guī)律的發(fā)掘研究

劉寰宇 祁爍 楊濤 崔人勻 陳健 李忠

摘要 目的：挖掘整理古代醫(yī)籍中治療胃癌的醫(yī)案，探析其用藥規(guī)律，為臨床治療胃癌提供借鑒。方法：查閱1911年以前以“噎膈”“反胃”為主癥的醫(yī)案，基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件建立處方數(shù)據(jù)庫(kù)，挖掘高頻藥物，分析高頻藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效等，對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：共收入23本醫(yī)案的154張?zhí)幏?，涉及中?76味，藥物使用總頻數(shù)1 300次。高頻藥物前30味分別為制半夏、茯苓、白茯苓、半夏、代赭石、陳皮、當(dāng)歸身、枇杷葉、干姜、杏仁、瓜蔞皮、淡吳萸、橘紅、淡干姜、白芍、吳茱萸、川黃連、淮山藥、生姜、炙甘草、竹茹、枳殼、白蜜、澤瀉、丁香、薤白頭、白術(shù)、桃仁、麥冬等。高頻藥物按功效分類(lèi)主要為理氣藥、溫里藥、平肝熄風(fēng)藥、利水滲濕、溫化寒痰藥;藥性以溫性藥為主，其次為寒性藥;五味以甘味為主，繼之辛味;藥物歸經(jīng)前5位分別是胃經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)等。結(jié)論：古代醫(yī)籍中胃癌醫(yī)案的用藥有一定規(guī)律性，治療以溫陽(yáng)開(kāi)濁為主。

關(guān)鍵詞 噎膈;反胃;胃癌;中醫(yī)古籍;醫(yī)案;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘;《醫(yī)案類(lèi)聚》

Research on Medication Rule of Gastric Adenocarcinoma in Ancient Medical Books

LIU Huan yu， QI shuo， YANG Tao， CUI Renyun， CHEN Jian， LI zhong

（Dong Zhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100700， China）

Abstract Objective：To excavate and sort out the medical records of treating gastric cancer in ancient medical books and analyze the medication rule， in order to provide references for treatment of gastric cancer in clinical practice. Methods：Representative medical works of gastric cancer written by medical experts of the past dynasties prior to the late Qing Dynasty （1911） were reviewed and a data of prescriptions of gastric cancer was established through the Traditional Chinese Medicine Inheritance Assistant Platform Software（V2.5） to find high-frequency drugs， then we analyzed the four qi， five tastes， meridian and efficacy of high-frequency drugs， and the statistical results. Results：A total of 154 prescriptions were collected， involving 376 kinds of Chinese medicinal， with a total frequency of 1300 times. The top 30 frequently used drugs were Rhizoma Pinelliae， Poria， white Poria， Rhizoma Pinelliae， Daizheshi， Pericarpium Citri Reticulatae， Dangguishen， Folium Eriobotryae， Rhizoma Zingiberis， Semen Armeniacae Amarum， Pericarpium Trichosanthis， Danwuyu， Exocarpium Citri Rubrum， Dan Rhizoma Zingiberis （Radix Paeoniae Alba， Fructus Evodiae， Chuanlian， Huai Rhizoma Dioscoreae， Rhizoma Zingiberis Recens， roasted Radix Glycyrrhizae， Zhu Caulis Bambusae in Taenia， Fructus Aurantii， Baimi， Rhizoma Alismatis， Flos Caryophylli， Xie Baitou， Rhizoma Atractylodis Macrocephalae， Semen Persicae， Radix Ophiopogonis. The high frequency drugs were classified according to their efficacy into regulating qi-flowing medicine， warming interior medicine， diuresis and diffusing dampness medicine， warmly resolving cold-phlegm medicine. The main property of drug was warming， followed by cold. The medicinal flavor was mostly sweet， followed by acrid. The top 5 channel tropism of drugs were stomach meridian， spleen meridian， large intestine meridian and lung heart meridian respectively. Conclusion：In ancient medical books， the drug use of gastric cancer medical cases has certain regularity， and the treatment is mainly to warm yang and open turbidness.

Keywords Ye ge; Fan wei; Gastric adenocarcinoma; Ancient books of Traditional Chinese medicine; Medical records; Rule of medication; Data mining; Ancient medical case records

中圖分類(lèi)號(hào)：R273文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.15.021

惡性腫瘤是嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的重大疾病，發(fā)病率與死亡率呈逐步上升趨勢(shì)[1-2]。胃癌是全球范圍內(nèi)高發(fā)的惡性腫瘤，我國(guó)是全球胃癌發(fā)病率最高的地區(qū)之一[3]。目前西醫(yī)治療方案極其有限，對(duì)于晚期胃癌患者無(wú)有效的治療措施，且不良反應(yīng)嚴(yán)重[4-5]。古代醫(yī)籍作為中華民族的智慧寶庫(kù)，記載了豐富的疾病辨治智慧和治療規(guī)律，目前關(guān)于古代醫(yī)籍胃癌辨治規(guī)律的文獻(xiàn)報(bào)道匱乏，考慮可能與古代中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有胃癌這個(gè)病名相關(guān)，后世學(xué)者根據(jù)胃癌的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于古代醫(yī)籍中的反胃、噎膈等范疇進(jìn)行辨證論治[5-6]，因此本研究以古代醫(yī)籍中所記載的“噎膈”“反胃”醫(yī)案為切入點(diǎn)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)案中的處方建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從高頻藥物的四氣、五味、歸經(jīng)、功效等方面窺探古代醫(yī)家治療胃癌的藥物使用規(guī)律，以期為胃癌的臨床選方用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以手工翻閱的方式檢索浙江省中醫(yī)藥研究院文獻(xiàn)信息研究所主持編纂的大型文獻(xiàn)類(lèi)書(shū)《醫(yī)案類(lèi)聚》[7]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入清末（1911年）以前歷代醫(yī)家有代表性的醫(yī)案著作中關(guān)于“噎膈”“反胃”的醫(yī)案。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除《醫(yī)案類(lèi)聚》[8]中所記載的“噎膈”“反胃”醫(yī)案中，具有下列情形者：有治法但無(wú)具體藥物者;有方劑名稱呈但無(wú)具體藥物者[9];運(yùn)用外敷方藥治療者，未使用中藥湯劑者;所記載處方中使用了動(dòng)物藥且該藥物已無(wú)法獲取者[10]。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及規(guī)范 以全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[11]為標(biāo)準(zhǔn)，錄入處方中藥物的性、味、歸經(jīng)、功效建立數(shù)據(jù)庫(kù)。同一藥物不同炮制方法或者不同用藥部位均分開(kāi)錄入。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)錄入后進(jìn)行雙人核對(duì)與審核。

1.5 數(shù)據(jù)分析 基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件（V2.5）統(tǒng)計(jì)藥物使用頻次頻率、高頻藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效等的分布情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收入古代醫(yī)籍中治療“噎膈”“反胃”的醫(yī)案23本。見(jiàn)表1。篩選處方154張，涉及中藥376味，藥物使用總頻數(shù)1 300次。頻次前30味藥物。見(jiàn)表2。藥性以溫性藥為主，其次寒性藥。藥味以甘味藥為主，繼之以辛味藥。藥物歸經(jīng)前5位分別是胃經(jīng)、脾經(jīng)、大腸經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)等。高頻藥物按功效分類(lèi)主要為理氣藥、溫里藥、平肝熄風(fēng)藥、利水滲濕、溫化寒痰藥最為常見(jiàn)。

2.2 高頻藥物四氣分布 其中溫性藥占48%，寒性藥占30%，熱性藥占9%，平性藥13%，未使用涼性藥，表明藥物的四氣以溫性、寒性為主，偶用平性藥物，熱性藥物極少，未用涼性藥物。見(jiàn)圖1。

2.3 高頻藥物的五味分布 其甘味藥占35%，辛味藥占35%，中苦味藥占30%，表明藥物的五味以甘、辛、苦為主，未涉及酸味、咸味藥物。見(jiàn)圖2。

2.4 高頻藥物的歸經(jīng)分布 其中胃經(jīng)占35%，脾經(jīng)占24%次，大腸經(jīng)占21%，肺經(jīng)占10%次，腎經(jīng)占5%，心經(jīng)占3%，膀胱經(jīng)2%。表明以胃經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)為主。見(jiàn)圖3。

2.5 高頻藥物的功效分類(lèi) 利水滲濕藥物34%，溫里藥占25%，平肝熄風(fēng)藥25%，溫化寒痰藥8%，補(bǔ)血藥8%，表明治療以利水滲濕、溫里、溫化寒痰為主。見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 中醫(yī)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí) 在古籍文獻(xiàn)中未見(jiàn)胃癌這一病名的記載，近現(xiàn)代醫(yī)家綜合胃癌的典型臨床表現(xiàn)：食欲減退、上腹痛、惡心嘔吐、嘔血黑便、消瘦乏力等[7]，認(rèn)為胃癌與《金匱要略方論》中提出的“反胃”的證候相似，《金匱要略方論》言：“跌陽(yáng)脈浮而濕浮則為虛，虛則傷牌，脾傷則不磨，朝食幕吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰反胃?！币虼耍F(xiàn)代醫(yī)家論治胃癌時(shí)多傳承古人的認(rèn)識(shí)將其歸屬于反胃、噎膈進(jìn)行論治[5]。就胃癌的病因而言不同的醫(yī)家有不同的見(jiàn)解，如《景岳全書(shū)·反胃》中提出：“虛在下焦，而朝食幕出，或食入久而反出者，其責(zé)在陽(yáng)，非補(bǔ)命門(mén)以扶脾土之母，則火無(wú)以化，終無(wú)濟(jì)也?！泵鞔_提出虛是胃癌的一個(gè)重要病理因素。《丹溪心法》言：“翻胃，大約有四：血虛、氣虛、有熱、有瘀?！泵鞔_提出“虛、熱、瘀”等病理因素對(duì)胃癌的影響?！毒霸廊珪?shū)發(fā)揮》亦指出：“隔者在胸胃口之間，或察血或食積阻滯不通，食物入胃不得下達(dá)而嘔出，漸至食下即吐而胃反矣?！泵鞔_痰是反胃的另一個(gè)重要病理因素。歸納起來(lái)胃癌的病理因素不外乎虛、痰、瘀。后世醫(yī)家對(duì)胃癌病因病機(jī)和辨證分型不斷進(jìn)行補(bǔ)充和完善，形成了辨病與辨證相結(jié)合的辨證論治體系[12-13]。我們結(jié)合現(xiàn)在各中醫(yī)藥大學(xué)通用版《中藥學(xué)》將30味高頻藥物以功效為依據(jù)進(jìn)行分類(lèi)，其8味補(bǔ)益藥：當(dāng)歸身、白芍、淮山藥、炙甘草、白術(shù)、麥冬;5味溫里藥：淡吳萸、吳茱萸、淡干姜、干姜、丁香;4味理氣藥：薤白頭、枳殼、橘紅;3味利水滲濕藥：茯苓、白茯苓、澤瀉;3味溫化寒痰藥：半夏、制半夏、姜汁;2味止咳平喘藥：枇杷葉、杏仁;1味清熱燥濕藥：川黃連：1味清熱化痰藥;1味活血化瘀藥;1味涌吐藥;1味解表藥;本研究所納入的23本古醫(yī)籍中關(guān)于噎膈、反胃的藥物功效涉及扶正祛邪、溫里散寒、利水滲濕、調(diào)理氣機(jī)、溫化寒痰、止咳平喘、清熱化痰、活血化瘀等方面，以治法揣摩醫(yī)家醫(yī)理，我們認(rèn)為所涉及的諸醫(yī)家論治反胃、噎膈與現(xiàn)代相一致，多從血虛、陽(yáng)虛、痰、瘀等病理因素進(jìn)行辨證論治[8-10]。

3.2 四氣、五味、歸經(jīng) 本研究所納入的23本古醫(yī)籍中關(guān)于噎膈、反胃的藥物中四氣以溫性為主，五味以甘味為主，其次為辛味和苦味。歸經(jīng)多見(jiàn)于胃和脾兩經(jīng)?！端貑?wèn)·至真要大論》：“寒者熱之、熱者寒之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》序記載“療寒以熱藥，療熱以寒藥”，古代醫(yī)家在論治胃癌時(shí)多使用溫性藥物，濕氣進(jìn)入體內(nèi)最易傷脾氣，脾喜燥惡濕，濕邪聚而為痰，進(jìn)一步損傷脾胃之氣，脾氣損傷日久損及脾陽(yáng)，如此循環(huán)往復(fù)，日久脾虛濕聚痰凝，影響脾升胃降之樞機(jī)形成噎膈、反胃之疾，故古醫(yī)籍中多選用具有補(bǔ)益功效的甘味藥，甘味屬于脾土，但過(guò)多地食用甘味，就會(huì)傷害腎臟，引起骨骼疼痛甚至不能站立，還會(huì)使頭發(fā)脫落。酸味屬木，如果過(guò)多地食用酸味，就會(huì)傷害脾臟，引起皮肉堅(jiān)硬皺縮失去彈性，使口唇干裂其皮。具有溫補(bǔ)的溫性藥，以奏辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)脾胃之效。體現(xiàn)了古人“治病以求本的思想”，也與《黃帝內(nèi)經(jīng)》所記載的“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”具有異曲同工之處。同時(shí)脾胃為氣機(jī)升降之樞，古籍中諸醫(yī)家喜用辛、苦味藥物，辛開(kāi)苦降調(diào)理脾胃氣機(jī)，樞機(jī)調(diào)則陰陽(yáng)和，現(xiàn)代名老中醫(yī)王慶其多將半夏瀉心湯、旋覆代赭湯、左金丸等配伍使用[15-20]。

3.3 病因，病機(jī)和治法 “反胃”“噎膈”病因頗多，病機(jī)復(fù)雜，治法多樣，據(jù)藥測(cè)癥，可以從所使用的高頻藥物中對(duì)病因、治法有所窺探。就病因而言，《丹溪心法》和《景岳全書(shū)發(fā)揮》均明確提出痰邪是胃積、反胃的一個(gè)重要病因，這和挖掘結(jié)果相互印證。就治法而言，以溫陽(yáng)化濁為主，這亦與既往研究相互印證，據(jù)報(bào)道，宋代以前醫(yī)案多從寒和陰盛角度來(lái)認(rèn)識(shí)噎膈，金元多從陰虛陽(yáng)盛認(rèn)識(shí)噎膈。明代多從陰虛有熱或者陽(yáng)虛陰盛進(jìn)行辨析[13]。現(xiàn)代李忠教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“陰陽(yáng)失調(diào)是疾病發(fā)生的基本病機(jī)，對(duì)陰陽(yáng)病機(jī)，可從疾病的寒熱進(jìn)行揣摩，陽(yáng)微濁聚是腫塊最終形成的關(guān)鍵病機(jī)?！盵14]胃癌與脾胃陽(yáng)氣不足、痰濁內(nèi)阻有密切關(guān)系，所以臨證時(shí)需注意溫陽(yáng)化濁的同時(shí)，不忘顧護(hù)脾胃之氣，如王泰林強(qiáng)調(diào)溫運(yùn)通陽(yáng)，張乃修采用開(kāi)陽(yáng)清濁，葉天士將辛通同用，配合養(yǎng)胃之品[14]。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·十四治膈方》中亦提出參赭培氣湯治療反胃、噎膈證。

雖然本研究納入的醫(yī)籍?dāng)?shù)量有限，不能全面反映古代醫(yī)家對(duì)反胃、噎膈治療的認(rèn)識(shí)，但能部分窺探古代各醫(yī)家治療反胃、噎膈的用藥規(guī)律和治療思路。若能進(jìn)一步收集近代各醫(yī)家治療胃癌的處方分析用藥規(guī)律并與古籍研究結(jié)果相互對(duì)比必將提升臨證水平。

參考文獻(xiàn)

[1]Wang FH，Shen L，Li J，et al.The Chinese Society of Clinical Oncology（CSCO）：clinical guidelines for the diagnosis and treatment of gastric cancer[J].Cancer Commun（Lond），2019，39（1）：10.

[2]Banks M，Graham D，Jansen M，et al.British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma[J].Gut，2019，68（9）：1545-1575.

[3]孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：32.

[4]曹毛毛，陳萬(wàn)青.中國(guó)惡性腫瘤流行情況及防控現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床，2019，46（3）：145-149.

[5]左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國(guó)胃癌流行病學(xué)現(xiàn)狀[J].中國(guó)腫瘤臨床，2017，44（1）：52-58.

[6]周瀅，周梅，段恒.中醫(yī)藥治療胃癌的理論研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（6）：284-285.

[7]朱超林，薛維偉，潘宇，等.胃癌中醫(yī)病名定義規(guī)范化研究探討[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2012，23（6）：1489-1490.

[8]盛增秀，陳勇毅，竹劍平，等.醫(yī)案類(lèi)聚：中冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：168-210.

[9]彭懷仁.中醫(yī)方劑大辭典（第九冊(cè)）[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：178-179.

[10]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人民共和國(guó)藥典（一部）[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2015：279-280.

[11]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].2版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2017：55-471.

[12]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療[M].2版.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2016：333-334.

[13]田艷松，儲(chǔ)真真.儲(chǔ)真真辨體質(zhì)-辨證-辨病相結(jié)合治療肺癌經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（6）：2422-2424.

[14]李思漢，李書(shū)楠，黃銘涵，等.胃癌前病變“痰”“濕”證素特征研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（3）：970-973.

[15]李忠.大國(guó)醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案詮解（病癥篇）腫瘤篇[M].北京.中國(guó)醫(yī)藥出版社，2016：119-120.

[16]江洋，劉傳波.王芬，等.淺談惡性瘤患者的綠色治療模式[J].中醫(yī)雜志，2019，60（15）：1342-1344.

[17]楊霖，楊國(guó)旺，徐詠梅，等.胃癌轉(zhuǎn)移的病機(jī)初探[J].北京中醫(yī)藥，2017，36（10）：918-920.

[18]曹雯，趙愛(ài)光.中藥治療胃癌的用藥規(guī)律[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7（1）：1-8.

[19]鐘倩，陳清煌，易耀森.錢(qián)伯文教授治療胃癌的處方用藥規(guī)律研究[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36（6）：35-39.

[20]王少墨，楊銘，王秀薇，等.王慶其治療胃癌前病變用藥規(guī)律分析[J].浙江中醫(yī)雜志，2018，53（7）：483-485.

（2020-02-21收稿 責(zé)任編輯：吳珊）

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥新奧獎(jiǎng)勵(lì)基金項(xiàng)目（2017-XAJLJJ-017）

作者簡(jiǎn)介：劉寰宇（1990.07—），女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治惡性腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥，E-mail：623146864@qq.com

通信作者：李忠（1968.05—），男，博士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及腫瘤術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌性疼痛、腫瘤放化療增敏減毒研究，E-mail：lee171@163.com