顱腦超聲聯(lián)合血清NSE、S100β 及IL-6 檢測(cè)在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷中的應(yīng)用

孫艷娟， 吳玉華

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，銀川 750004； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院新生兒科，銀川 750004）

腦實(shí)質(zhì)的缺血缺氧性改變是早產(chǎn)兒最常見的腦損傷形式，如果缺血缺氧得不到及時(shí)地改善，隨著時(shí)間的推移，將會(huì)在腦室周圍腦白質(zhì)區(qū)最先形成壞死軟化灶，引發(fā)腦白質(zhì)損傷，是相對(duì)較嚴(yán)重的一種腦白質(zhì)損傷類型，這類損傷多出現(xiàn)在不足32 周的早產(chǎn)兒[1]。小胎齡早產(chǎn)兒的出生體重通常偏低，據(jù)統(tǒng)計(jì)有3%~5%的極低體質(zhì)量?jī)海?00~1500 g）會(huì)發(fā)生腦室周圍白質(zhì)軟化[2]。嚴(yán)重腦白質(zhì)損傷可引起腦癱、智能發(fā)育障礙、視聽障礙、癲癇、早期死亡等腦損傷綜合征，其后果十分嚴(yán)重。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦白質(zhì)損傷尚無明確的治療手段，早期診斷及干預(yù)決定了患兒的預(yù)后情況，因此，如何盡早診斷新生兒的腦白質(zhì)損傷受到臨床醫(yī)生的高度重視。顱腦超聲是臨床篩查早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的重要手段，但其不能較好地顯示直徑較小的囊性病灶及非囊性病灶，并且篩查結(jié)果容易受到胎兒囟門大小、操作技術(shù)等因素的影響，所以仍可能發(fā)生漏誤診[3]。近期有研究[4]指出，多種血清生化標(biāo)志物在腦白質(zhì)受損后的24 h 內(nèi)會(huì)明顯升高，如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、S100β、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）等，可能為臨床早期診斷腦白質(zhì)受損提供參考依據(jù)。本研究對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷者行顱腦超聲及血清NSE、S100β、IL-6 聯(lián)合檢測(cè)，以探討聯(lián)合檢查對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年11 月至 2019 年9 月在本院出生的60 例腦白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒作為研究組，另選取同期分娩的僅有輕度缺血缺氧無明顯腦白質(zhì)損傷的60 例早產(chǎn)兒作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）胎齡＜37 周；2）無神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常、感染性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3）患兒家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。研究組中男性33 例，女性27 例，胎齡 30~35 周，平均胎齡（32.35±1.08）周，陰道分娩36 例，剖宮產(chǎn)24 例，患兒符合腦白質(zhì)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦MRI 確診；對(duì)照組中男性31 例，女性29 例，胎齡29~36 周，平均胎齡（33.69±1.33）周，陰道分娩 40 例，剖宮產(chǎn) 20 例。兩組早產(chǎn)兒的性別構(gòu)成、胎齡、分娩方式比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。該研究通過了本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，獲得批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)和檢測(cè)方法

所有早產(chǎn)兒接受顱腦超聲檢查及血清NSE、S100β、IL-6 檢測(cè)。

1.2.1 顱腦超聲檢查 儀器選用阿洛卡a-10 彩色超聲診斷儀，高頻突陣探頭：7～9 MHz。兩組早產(chǎn)兒均在出生后24 h、72 h 及出生后1 周各行1次顱腦超聲檢查。若超聲影像顯示腦室旁白質(zhì)區(qū)回聲增強(qiáng)，且質(zhì)地粗糙、不均勻，則判定為存在腦白質(zhì)損傷。若同時(shí)可見腦室周圍強(qiáng)回聲，且向外輻射至皮層下，即判定為彌漫性腦白質(zhì)損傷。對(duì)于有腦白質(zhì)損傷的患兒，若連續(xù)3 次進(jìn)行顱腦超聲監(jiān)測(cè)可見腦白質(zhì)損傷征象減弱，則為輕度腦白質(zhì)損傷；若連續(xù)3 次的顱腦超聲監(jiān)測(cè)可見病灶持續(xù)惡化、發(fā)展為軟化灶，則為重度腦白質(zhì)損傷。顱腦超聲檢查將腦白質(zhì)損傷分為水腫期（可見腦室回聲增強(qiáng)，通常發(fā)生在出生后1 周內(nèi)）、囊腔形成前期（腦室周圍回聲基本正常，通常發(fā)生在出生后第1~3 周）、囊腔形成期（多發(fā)生于出生后2 周）、囊腔消失期（多發(fā)生于出生后數(shù)月）。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 兩組早產(chǎn)兒均在出生后 24 h、72 h 采集外周靜脈血（5 mL），使用高速離心機(jī)離心（轉(zhuǎn)速 3000 r·min-1）處理 5 min，保留上層血清待檢。使用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的全自動(dòng)時(shí)間分辨熒光免疫分析系統(tǒng)及配套試劑測(cè)定血清NSE 水平，并使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清IL-6、S100β 水平。所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，通過繪制受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析各項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷效能。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 顱腦超聲對(duì)腦白質(zhì)損傷的檢出情況

兩組早產(chǎn)兒出生后24 h、72 h 及1 周后的顱腦超聲對(duì)腦白質(zhì)損傷檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表1。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的超聲圖像見圖1。圖1 A 顯示早產(chǎn)兒雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)出血，可見側(cè)腦室后角周邊腦白質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，圖1B 為早產(chǎn)兒右側(cè)豆?fàn)詈藚^(qū)腦白質(zhì)內(nèi)出血（30+4周）。

圖1 早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的超聲圖像

表1 兩組早產(chǎn)兒出生后24 h、72 h 及1 周后顱腦超聲對(duì)腦白質(zhì)損傷檢出率的比較［例（%）］

2.2 兩組早產(chǎn)兒血清NSE、S100β、IL-6 水平比較

研究組早產(chǎn)兒出生24 h 的血清NSE、S100β、IL-6 水平均高于對(duì)照組（P均<0.05）；研究組早產(chǎn)兒出生72 h 的血清NSE、S100β 水平均高于對(duì)照組（P均<0.05），IL-6 水平與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 兩組早產(chǎn)兒的血清 NSE、S100β、IL-6 水平比較（）

表2 兩組早產(chǎn)兒的血清 NSE、S100β、IL-6 水平比較（）

組別 n研究組 60對(duì)照組 60 t 值P 值血清NSE/（μg·L-1）S100β/（mg·L-1）IL-6/（ng·L-1）24 h 72 h 24 h 72 h 24 h 72 h 10.82±1.24 9.18±0.59 13.78±3.16 4.70±1.23 27.72±4.46 13.35±2.22 3.52±0.52 2.99±0.42 11.93±2.20 4.15±1.14 25.46±4.37 13.27±1.90 16.352 9.854 8.751 7.658 4.958 1.625<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.3 血清 NSE、S100β、IL-6、顱腦超聲對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的診斷效能

繪制早產(chǎn)兒出生后24 h 血清 NSE、S100β、IL-6、顱腦超聲及四項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的 ROC 曲線（圖 2）。ROC 曲線圖顯示：相比四項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)，四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積（AUC）值最大，其診斷靈敏度、特異度最高，分別為 94.32%、93.54%，見表 3。

表3 出生后24 h 血清NSE、S100β、IL-6、顱腦超聲及四項(xiàng)聯(lián)合對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷效能

圖2 血清NSE、S100β、IL-6、顱腦超聲及四項(xiàng)聯(lián)合診斷腦白質(zhì)損傷的ROC 曲線圖

3 討論

研究[6]顯示，新生兒腦白質(zhì)損傷的發(fā)生主要與腦部缺氧缺血、感染、腦部發(fā)育不成熟等因素有關(guān)。由于早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷在早期通常無明顯特異性臨床表現(xiàn)，所以臨床很難通過臨床癥狀予以判定，但是由于早期腦白質(zhì)損傷的病理改變較輕微，此時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施可阻止病情進(jìn)展，對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重大意義。

在新生兒腦白質(zhì)損傷的臨床診斷中，影像學(xué)手段具有重要作用。顱腦超聲檢查具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷、無輻射、可重復(fù)性好、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，而且隨著近年來超聲儀器的升級(jí)，顱腦超聲對(duì)新生兒腦組織的顯示準(zhǔn)確性、敏感度越來越高，是臨床上診斷新生兒腦白質(zhì)損傷的首選影像學(xué)手段[7]。對(duì)于胎齡不足30 周的早產(chǎn)兒，在出生后都應(yīng)行顱腦超聲檢查，并應(yīng)在校正胎齡36~40周時(shí)進(jìn)行復(fù)查，以明確是否存在顱腦損傷。研究[8]證實(shí)，新生兒的腦白質(zhì)損傷程度與顱腦超聲測(cè)得的超聲灰度值有正相關(guān)關(guān)系，表明顱腦超聲對(duì)腦白質(zhì)損傷有較高的診斷價(jià)值。但是顱腦超聲診斷新生兒腦白質(zhì)損傷的靈敏度、特異度仍不及MRI，雖然MRI 對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷效能更高，但是也存在費(fèi)用昂貴，不適合長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，不便于進(jìn)行床旁檢查的特點(diǎn)，因此很難將MRI 作為新生兒腦白質(zhì)損傷的常規(guī)篩查手段。研究[9]報(bào)道，顱腦超聲對(duì)直徑較小的囊性及非囊性病灶的診斷敏感性并不高，有較高的漏、誤診風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，60 例腦白質(zhì)損傷早產(chǎn)兒在出生后24 h 經(jīng)顱腦超聲檢查僅檢出90.00%，出生后72 h、1 周僅檢出86.67%、85.00%。表明單純的顱腦超聲檢查對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷仍有一定的局限性，與王潔翡等[10]的報(bào)道結(jié)論相符?？赡芘c顱腦超聲技術(shù)本身對(duì)較小的腦白質(zhì)損傷病灶分辨率有限有關(guān)，另外還可能與顱腦超聲成像質(zhì)量對(duì)操作者技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)依賴性較大有關(guān)。鑒于此，臨床有必要以顱腦超聲作為基礎(chǔ)配合其他特異性指標(biāo)，制訂新的診斷方案，以提高腦白質(zhì)損傷的診斷準(zhǔn)確性。

有研究[11-12]指出，多種血清生化標(biāo)志物在早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷早期就呈現(xiàn)出高表達(dá)，并且這種高表達(dá)會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)一段時(shí)間，所以臨床或可將其作為診斷新生兒腦白質(zhì)損傷的新指標(biāo)。NSE 是反映神經(jīng)元損傷程度的特異性、敏感性指標(biāo)，在神經(jīng)元受損后，細(xì)胞內(nèi)的NSE 會(huì)迅速進(jìn)入血液及腦脊液中，從而引起血清NSE 高表達(dá)。血清NSE水平能夠反映神經(jīng)元死亡程度，是反映腦損傷的特異性、敏感性指標(biāo)。腦白質(zhì)損傷發(fā)生后，受損腦細(xì)胞會(huì)向血液中釋放出NSE 等多種蛋白質(zhì)，研究[12]認(rèn)為，檢測(cè)這些蛋白質(zhì)在血液中的濃度，將有助于了解腦白質(zhì)損傷的程度及范圍。本次研究顯示，研究組早產(chǎn)兒出生后24 h、72 h 的血清NSE水平均高于對(duì)照組，其在早產(chǎn)兒出生24 h對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷靈敏度、特異度分別為93.42%和87.70%。該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[13]結(jié)論相符，說明血清NSE 與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷密切相關(guān)，對(duì)腦白質(zhì)損傷有較高的診斷價(jià)值。但是標(biāo)本久置或溶血可導(dǎo)致結(jié)果異常偏高，因此標(biāo)本應(yīng)當(dāng)在抽取后6 h 內(nèi)進(jìn)行NSE 測(cè)定或立即分離血清后冰凍保存，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。

IL-6 主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成、分泌，廣泛分布于大腦皮質(zhì)、下丘腦、海馬等中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域。研究[14]顯示，存在有腦組織損傷的情況下，IL-6 的表達(dá)會(huì)明顯增加。腦白質(zhì)損傷早期，機(jī)體通常有一定程度的免疫功能紊亂，IL-6 可促進(jìn)腦內(nèi)鈣離子超載，其雖然不會(huì)直接發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，但其可與其他炎性細(xì)胞因子協(xié)同作用，刺激炎性細(xì)胞間黏附因子發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。S100β蛋白為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志類蛋白，其主要存在于神經(jīng)系統(tǒng)星形膠質(zhì)細(xì)胞中，S100β 蛋白分子通常不會(huì)穿透血腦屏障，但若發(fā)生腦白質(zhì)受損，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和組織功能失衡就可能引起神經(jīng)細(xì)胞變性、水腫、壞死，大量的S100β 蛋白分子就會(huì)穿透血腦屏障進(jìn)入血液，從而引起S100β 水平升高。本研究結(jié)果顯示，研究組早產(chǎn)兒出生24 h 的IL-6、S100β 水平均高于對(duì)照組，S100β 對(duì)腦白質(zhì)損傷的靈敏度、特異度分別為84.26%和83.37%，IL-6 分別為82.01%和80.33%。可見S100β 對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的敏感性較高，S100β 和IL-6對(duì)腦白質(zhì)損傷均有一定的診斷價(jià)值，但兩項(xiàng)單用的特異性并不高。在各項(xiàng)血清指標(biāo)中，NSE 的AUC 值最大，S100β 次之，IL-6 最低，表明 NSE與腦白質(zhì)損傷的關(guān)系最為密切。雖然三項(xiàng)血清指標(biāo)對(duì)早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷均有較高的診斷價(jià)值，但是其無法反映病灶的具體位置與大小。因此，臨床有必要將血清學(xué)指標(biāo)與顱腦超聲聯(lián)合起來，以完善診斷信息[15]。本研究也顯示，相比單項(xiàng)檢測(cè)，NSE、S100β、IL-6 與顱腦超聲四項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC 值更大，在早產(chǎn)兒出生24 h 對(duì)腦白質(zhì)損傷的診斷靈敏度、特異度最高，分別達(dá)94.32%和93.54%。表明血清 NSE、S100β、IL-6 與顱腦超聲聯(lián)合用于早期診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷可有效提高診斷效能，盡早發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)損傷的輕微病理改變，可為臨床采取相關(guān)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

綜上所述，新生兒顱腦超聲檢查是臨床診斷早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的首選影像學(xué)手段，其與血清NSE、S100β、IL-6 聯(lián)用能夠有效提高早期診斷的靈敏度、特異度，降低漏誤診風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于改善患兒預(yù)后具有重大意義。