腦室-腹腔分流術(shù)后分流系統(tǒng)堵塞(6例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))

惠衛(wèi)寧，邵國(guó)平，褚榮濤，黃煒，龔銘杰，李健，王潔

分流管堵塞是腦室-腹腔分流術(shù)后常見的并發(fā)癥，分流管堵塞以血凝塊堵塞、脈絡(luò)叢包裹導(dǎo)致的腦室段堵塞、血凝塊或蛋白沉積物導(dǎo)致的分流閥門堵塞及大網(wǎng)膜包裹導(dǎo)致的腹腔段堵塞多見[1]。本研究對(duì)常熟市第二人民醫(yī)院2010年6月—2020年4月收治的6例腦室-腹腔分流術(shù)后分流管系統(tǒng)堵塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；其中2例患者的堵管原因較為特殊，既往未見報(bào)道，予以著重介紹。同時(shí)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討腦室-腹腔分流術(shù)后堵管并發(fā)癥的原因及預(yù)防與治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期采用強(qiáng)生Codman可調(diào)壓抗虹吸分流系統(tǒng)(型號(hào)823832)行腦室-腹腔分流術(shù)患者共63例，其中發(fā)生分流系統(tǒng)堵塞的患者6例，堵管率為9.5%。63例分流系統(tǒng)堵塞患者中，男37例，女26例，年齡36～76歲，平均58歲；分流管腦室段堵塞2例，閥門堵塞2例，分流管腹腔段堵塞2例(分流管在顳部皮下折疊堵塞1例、在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹后堵塞1例)。

1.2 治療及效果 (1)分流管腦室段堵塞：2例，其中1例患者為分流術(shù)后2個(gè)月分流管管腔堵塞，導(dǎo)管容易取出，管腔內(nèi)有堵塞物，予以置換腦室段導(dǎo)管及分流閥門；另1例患者為分流術(shù)后8個(gè)月被脈絡(luò)叢包裹堵塞，導(dǎo)管固定不能取出，予以重新植入腦室段分流管及置換閥門；2例患者術(shù)后分流系統(tǒng)均恢復(fù)通暢。(2)閥門堵塞：2例，其中1例患者為分流術(shù)后10個(gè)月，分流系統(tǒng)連接完好情況下閥門堵塞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)閥門內(nèi)有堵塞物，予以更換閥門后恢復(fù)通暢；另1例患者為分流術(shù)后4個(gè)月，腦室段導(dǎo)管與閥門脫離，分流管腦室段向腦室內(nèi)移位，閥門被長(zhǎng)入其內(nèi)的組織堵塞，予以更換閥門后分流系統(tǒng)恢復(fù)通暢。(3)分流管腹腔段堵塞：2例，1例患者為分流術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)分流管腹腔段起始部在顳部皮下隧道內(nèi)折疊并堵塞，予以從腹部切口處將腹腔段導(dǎo)管向腹腔方向牽拉，使折疊部分恢復(fù)平直后，分流系統(tǒng)恢復(fù)通暢；另1例患者為術(shù)后5個(gè)月腹腔段導(dǎo)管在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹后堵塞，予以腹腔鏡下松解包裹段導(dǎo)管，剪除導(dǎo)管末端約10 cm，分流系統(tǒng)恢復(fù)通暢。

1.3 特殊病例介紹

1.3.1 病例1 男性，55歲，于2019年11月入院?；颊?019年12月因顱腦外傷行開顱手術(shù)治療，術(shù)后呈淺昏迷狀態(tài)。術(shù)后5個(gè)月患者意識(shí)障礙逐漸加重，復(fù)查CT示腦室進(jìn)行性擴(kuò)大，并發(fā)腦積水；予以行腦室-腹腔分流術(shù)。術(shù)后3 d患者意識(shí)障礙逐漸加重，骨窗壓力逐漸升高，復(fù)查頭顱CT示側(cè)腦室明顯擴(kuò)大、少量腦室出血。由于頭皮腫脹閥門儲(chǔ)液囊觸摸不清，無法判斷其通暢性，予以調(diào)節(jié)加快分流速度；并使用甘露醇、呋塞米降顱壓治療?；颊咭庾R(shí)無好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT示腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，在拍攝閥門位置標(biāo)識(shí)時(shí)，發(fā)現(xiàn)分流管腹腔段起始部在顳部皮下隧道內(nèi)盤曲折疊明顯(圖1A、B)。予以打開腹壁切口，從外部固定閥門防止移動(dòng)，將分流管腹腔段向腹側(cè)牽拉約4 cm，閥門處有牽拉感后停止；然后將拉出體外的分流管全部納入腹腔，關(guān)閉切口。術(shù)后患者意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，骨窗壓力逐漸下降，次日骨窗明顯凹陷，拍片示折疊消除(圖1C)，復(fù)查CT示腦室明顯縮小(圖1D)。

A：調(diào)整前顱骨側(cè)位X線片； B：調(diào)整前頭顱CT； C：調(diào)整后顱骨側(cè)位X線片； D：調(diào)整后頭顱CT圖1 病例1患者分流管腹腔段調(diào)整前后影像學(xué)檢查

1.3.2 病例2 女性，51歲，于2020年4月入院?；颊?020年4月因顱腦外傷行雙側(cè)額顳部開顱手術(shù)，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)繼發(fā)腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后分流系統(tǒng)通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)。在腦積水術(shù)后4個(gè)月，出現(xiàn)腦積水加重，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)分流閥門或腦室段導(dǎo)管堵塞，術(shù)前CT檢查示分流系統(tǒng)腦室段導(dǎo)管向腦室內(nèi)明顯移位(圖2A、B)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腦室段導(dǎo)管與閥門分離，腦室段導(dǎo)管和腹腔段導(dǎo)管通暢，分流閥門堵塞。將腦室段導(dǎo)管向外部分退出約4 cm，腦脊液清亮通暢，予以更換分流閥門，將閥門固定于腱膜下組織，閥門首尾連接處用2-0絲線結(jié)扎加強(qiáng)固定，并將首尾加強(qiáng)線連接打結(jié)固定；術(shù)中檢查顯示通暢性良好。術(shù)后分流系統(tǒng)通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)，骨窗壓力逐漸下降；復(fù)查CT示腦室段導(dǎo)管復(fù)位(圖2C)，腦室縮小(圖2D)。

A：堵管前； B：堵管后； C：閥門更換后當(dāng)天； D:閥門更換后2周圖2 病例2患者堵管前后及閥門更換后頭顱CT檢查

2 討 論

腦積水的治療歷史比較悠久，治療方法較多，目前最常用、效果最可靠的治療方式為腦室-腹腔分流術(shù)，為目前臨床上首選的術(shù)式。同時(shí)，腦室-腹腔分流術(shù)也是神經(jīng)外科并發(fā)癥最多的術(shù)式[2-3]。腦脊液由腦室系統(tǒng)內(nèi)脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，沿著一定的路徑流動(dòng)，最后由靜脈竇吸收入血。腦脊液由脈絡(luò)叢細(xì)胞產(chǎn)生和被吸收進(jìn)入靜脈竇之間維持動(dòng)態(tài)平衡，腦脊液循環(huán)流動(dòng)過程中任何一個(gè)部分堵塞都能導(dǎo)致腦積水的形成[4-5]。據(jù)報(bào)道腦室-腹腔分流術(shù)后1年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率為40%，2年內(nèi)為50%[6]。其中最常見的并發(fā)癥為堵管，可發(fā)生于術(shù)后任何時(shí)間；對(duì)于堵管問題重在預(yù)防，一旦堵塞絕大部分難以補(bǔ)救，面臨的將是更換或重置分流系統(tǒng)。一旦腦室-腹腔分流術(shù)后出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮分流裝置堵塞的可能，進(jìn)一步尋找堵塞的原因及位置[7]。

分流系統(tǒng)主要由三部分組成：腦室段導(dǎo)管、分流閥和腹腔段導(dǎo)管。分流系統(tǒng)堵塞，依據(jù)所發(fā)生部位不同可分為3種類型:腦室段堵塞、分流閥堵塞、腹腔段堵塞。(1)腦室段堵塞，主要原因包括：凝血塊堵塞、腦組織碎屑堵塞、脈絡(luò)叢堵塞、醫(yī)源性因素。穿刺過程中少量出血形成小的血凝塊、反復(fù)穿刺產(chǎn)生腦組織碎屑，均有可能堵塞分流系統(tǒng)腦室段導(dǎo)管的開口及管腔，造成腦室段堵塞。另外，腦室段導(dǎo)管位置也與其堵塞有關(guān)。有研究顯示分流管梗阻還與分流管在腦室內(nèi)所處位置有關(guān)，分流管尖端位于側(cè)腦室三角區(qū)堵塞占48.6%，位于側(cè)腦室體部占36.4%，位于側(cè)腦室額角占22.7%[8]，與側(cè)腦室體部、三角區(qū)存在脈絡(luò)叢包裹導(dǎo)管有關(guān)。導(dǎo)管置入長(zhǎng)度不當(dāng)也可增高堵管風(fēng)險(xiǎn)，如導(dǎo)管置入腦室過短，部分導(dǎo)管側(cè)孔未進(jìn)入腦室內(nèi)，分流后腦室縮小，腦組織回縮后，腦室段側(cè)孔部分或全部縮入腦組織內(nèi)引起腦室段導(dǎo)管堵塞；如腦室段導(dǎo)管進(jìn)入腦室過長(zhǎng)，有可能刺入腦室壁或被脈絡(luò)叢包裹而導(dǎo)致的引流管堵塞。(2)分流閥堵塞，該部位的堵塞主要血凝塊和/或腦脊液蛋白質(zhì)含量、細(xì)胞數(shù)過高造成。分流閥的設(shè)計(jì)缺陷、質(zhì)量問題以及手術(shù)中對(duì)閥門的不正確操作也可能造成其堵塞。(3)腹腔段導(dǎo)管堵塞，主要原因?yàn)閷?dǎo)管在腹腔內(nèi)被大網(wǎng)膜包裹、導(dǎo)管扭曲或折疊成角、腹腔炎癥、纖維包裹等。

本研究患者中，4例患者的堵管原因較常見，既往已有報(bào)道，以上也已詳細(xì)分析。其中1例患者的原因?yàn)槟X室段導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞，考慮為腦組織碎屑或血凝塊所致；1例患者為脈絡(luò)叢包裹所致，導(dǎo)管被固定，不能移動(dòng)導(dǎo)管；1例患者為閥門內(nèi)異物堵塞；還有1例患者為腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包裹腹腔段導(dǎo)管末端導(dǎo)致堵塞。另外2例患者(病例1、2)的堵管原因較為特殊，既往未見相關(guān)報(bào)道。病例1患者為分流管腹腔段起始部在皮下隧道內(nèi)折疊，導(dǎo)致腹腔段堵塞，分析考慮為放置分流閥的皮下隧道內(nèi)存在橫行組織纖維索帶，將分流系統(tǒng)連接后，閥門推入皮下隧道時(shí)阻隔腹腔段導(dǎo)管致其折疊，分流系統(tǒng)堵塞，腦積水加重。經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置后恢復(fù)通暢，腦積水明顯好轉(zhuǎn)。病例2患者為分流系統(tǒng)連接脫離，腦室-腹腔分流術(shù)中連接分流系統(tǒng)后，常規(guī)行分流管連接處絲線結(jié)扎加強(qiáng)固定，術(shù)中測(cè)試發(fā)現(xiàn)即使加強(qiáng)固定后，連接處比較光滑，仍可以較輕易地將其拉開。該患者的頭皮比較薄且松弛，移動(dòng)度較大，連接處脫離可能與頭皮較大幅度移動(dòng)有關(guān)。

腦室-腹腔分流系統(tǒng)堵塞后，患者腦積水癥狀會(huì)復(fù)發(fā)或加重。意識(shí)清醒患者表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、嗜睡，甚至快速昏迷，偶可癲癇發(fā)作；昏迷患者可表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重、嘔吐、骨窗壓力升高等。起病緩急和臨床癥狀主要取決于顱內(nèi)壓升高的速度，表現(xiàn)多種多樣。頭顱CT或MRI檢查表現(xiàn)為腦室進(jìn)行擴(kuò)大，或縮小的腦室再次擴(kuò)大。部分患者堵管早期僅為腦室擴(kuò)大，無明顯癥狀體征，直到比較嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)癥狀。早期判斷分流系統(tǒng)通暢性比較重要。目前CT及MRI雖然是判斷腦積水術(shù)后分流管堵塞的可靠方法[9]。但是，有時(shí)候僅憑常規(guī)CT及MRI檢查仍難以判斷分流系統(tǒng)堵塞位置。比較簡(jiǎn)單的判斷方法為：如分流閥儲(chǔ)液囊能按下，并快速?gòu)椘?，提示分流系統(tǒng)通暢；如儲(chǔ)液囊能按下去，但不能彈起，提示腦室段導(dǎo)管堵塞；如儲(chǔ)液囊不能按下去，提示分流閥和/或腹腔段導(dǎo)管堵塞[10]。儲(chǔ)液囊穿刺抽吸法可以判斷分流系統(tǒng)通暢性及堵塞的大體位置，但是有創(chuàng)傷，且增加分流管系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，較少使用。有研究嘗試用彩色多普勒超聲來判斷堵塞位置，但因其缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性均比較差[1]，應(yīng)用價(jià)值不大。有研究將放射性物質(zhì)注入儲(chǔ)液囊，通過測(cè)量放射性物質(zhì)到達(dá)腹腔的時(shí)間來判斷分流系統(tǒng)的通暢性；但此方法屬于創(chuàng)傷性檢查，未能廣泛應(yīng)用[11]。最近有研究采用磁共振相位電影成像技術(shù)來檢查分流管內(nèi)腦脊液的流動(dòng)性，可以較好地判斷腦室-腹腔分流系統(tǒng)阻塞位置及程度，且該方法無創(chuàng)[12]。結(jié)合本研究特殊病例，分流管在皮下隧道內(nèi)也有扭曲折疊可能，如遇到腹腔段導(dǎo)管堵塞，可以拍攝頭顱、頸部、胸部、腹部X線片，了解分流管腹腔段導(dǎo)管在行程中的狀態(tài)，有助于判斷堵管原因及堵塞位置。

預(yù)防腦室段導(dǎo)管堵塞。穿刺部位選擇以額角穿刺為首選，因?yàn)椴僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單、成功率高，額角沒有脈絡(luò)叢，不易被堵塞。術(shù)前需要了解側(cè)腦室形態(tài)，并測(cè)量側(cè)腦室的大小，穿刺路徑皮層厚度，計(jì)算出精確的穿刺角度及深度，立體定向或?qū)Ш揭龑?dǎo)下穿刺可提高穿刺精確度[13-14]。最好一次穿刺到位，避免反復(fù)穿刺或移動(dòng)導(dǎo)管，減少出血、腦組織碎屑產(chǎn)生機(jī)會(huì)。腦室段導(dǎo)管置入腦室內(nèi)的長(zhǎng)度要適宜，穿刺見到腦脊液涌出后，應(yīng)該再進(jìn)入2～4 cm為宜[15]，置入深度距離顱骨外板6～7 cm，枕角穿刺置入深度9～10 cm，導(dǎo)管頭端側(cè)孔置于額角內(nèi)，最好術(shù)前精確測(cè)量，可降低堵管風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究在腦室鏡下將分流管腦室端置于恰當(dāng)位置，可以降低堵管發(fā)生率[17]，但是腦室鏡會(huì)增加腦組織損傷，有可能增加出血、產(chǎn)生較多組織碎屑的風(fēng)險(xiǎn)，所以其常規(guī)使用尚存在爭(zhēng)議。

預(yù)防分流閥堵塞。術(shù)前檢查腦脊液蛋白含量、細(xì)胞數(shù)，盡量在檢查結(jié)果正?；蚪咏：笫中g(shù)，腦脊液蛋白含量應(yīng)低于1 g/L，細(xì)胞數(shù)應(yīng)低于10×109/L；避免反復(fù)穿刺產(chǎn)生腦室出血、組織碎屑等堵塞物。對(duì)于分流系統(tǒng)連接處脫落問題，首先應(yīng)固定閥門，連接處導(dǎo)管用絲線結(jié)扎加強(qiáng)固定，然后將閥門首尾加強(qiáng)固定線連接打結(jié)固定，可以有效防止連接處滑脫現(xiàn)象。

預(yù)防腹腔段導(dǎo)管堵塞。將分流系統(tǒng)連接好之后，牽拉腹腔段導(dǎo)管，分流閥處應(yīng)獲得牽拉感，應(yīng)避免分流管在皮下隧道內(nèi)扭曲折疊，避免發(fā)生例1患者的情況。連接好分流系統(tǒng)后，按壓分流閥儲(chǔ)液囊或等待腦脊液自然流出，證實(shí)分流系統(tǒng)通暢后再將腹腔段其余導(dǎo)管置入腹腔內(nèi)；如在腹腔鏡下置管，置入后應(yīng)觀察分流管腹腔端是否有腦脊液自然流出，判斷分流系統(tǒng)通暢性。腹腔段導(dǎo)管置入時(shí)，應(yīng)避免損傷腹腔內(nèi)臟器、組織；最好在腹腔鏡下將腹腔段導(dǎo)管放置于小網(wǎng)膜囊、肝臟膈面或盆腔，減少大網(wǎng)膜囊包裹粘連的機(jī)會(huì)，同時(shí)可以在直視下觀察導(dǎo)管在腹腔內(nèi)有無折疊、成角或打結(jié)。有研究顯示使用腹腔鏡置管可以明顯降低堵管發(fā)生率[17]。另外也有研究采用盆腔置入法，通過腹壁皮下隧道，將導(dǎo)管直接置入盆腔，可有效避開大網(wǎng)膜,可降低腹腔內(nèi)導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水的最常用方法，術(shù)后分流系統(tǒng)堵塞是常見的并發(fā)癥，重在術(shù)前預(yù)防，因?yàn)橐坏┒氯蟛糠置媾R的將是重置分流系統(tǒng)。但是也有部分分流系統(tǒng)堵塞的情況(如病例1、2)不需要重置分流系統(tǒng)，只需要做一定程度的調(diào)整即可恢復(fù)通暢。所以，發(fā)生分流系統(tǒng)堵塞后，不能一概而論，均行重置分流系統(tǒng)；而是應(yīng)仔細(xì)查找、分析堵塞原因，進(jìn)行個(gè)體化最優(yōu)化處理，減輕患者的損傷，減少資源浪費(fèi)。