福利多元主義視域下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老政策路徑研究

劉雅萌 韓全芳

摘 要：我國(guó)未來短期人口發(fā)展以老齡化為主要變化趨勢(shì)，對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式產(chǎn)生了較為深刻的影響，養(yǎng)老問題成為我國(guó)需要解決的重要問題。借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，在福利多元主義視域下，對(duì)我國(guó)改革開放至今的養(yǎng)老政策進(jìn)行梳理，基于三元分析框架對(duì)我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)從國(guó)家、市場(chǎng)、社會(huì)組織進(jìn)行分析，以現(xiàn)有共性問題為基礎(chǔ)對(duì)相關(guān)政策發(fā)展提出可借鑒性意見。

關(guān)鍵詞：福利多元主義;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;養(yǎng)老政策;三元分析

1 問題的提出

“福利多元主義針對(duì)現(xiàn)實(shí)中存在的‘政府失靈‘市場(chǎng)失靈問題積極提倡社區(qū)、家庭、非營(yíng)利組織等作用，并且認(rèn)為社會(huì)福利不應(yīng)該只是國(guó)家的責(zé)任，而應(yīng)是由多個(gè)主體共同承擔(dān)并構(gòu)成一個(gè)多元化福利供給的網(wǎng)絡(luò)體系”。福利多元主義概念于英國(guó)首次在《沃爾芬德的志愿組織的未來報(bào)告》提出，指在國(guó)家和市場(chǎng)兩個(gè)層面外，引入第三方社會(huì)組織完善現(xiàn)階段兩個(gè)層面的缺陷，隨后被廣泛使用。19世紀(jì)末，基于西方福利國(guó)家以及福利制度的發(fā)展，福利多元主義理論逐漸被學(xué)者廣泛接納，羅斯（Rose，1986）首先提出了福利多元主義三分法，約翰遜（Johnson，1999）則對(duì)社會(huì)福利的來源進(jìn)行擴(kuò)充，伊瓦斯（Evers，1988）打破了福利“二分法”的主張，在羅斯理論基礎(chǔ)上建立多元福利理論三角模型。后對(duì)福利三角模型進(jìn)行修正，提出了四分法模式，將提供福利的部門分為市場(chǎng)、國(guó)家、社區(qū)和民間社會(huì)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者以田北海（1977）、鐘漲寶（1963）為代表對(duì)福利多元主義及其應(yīng)用進(jìn)行研究，并在對(duì)西方四分法模式研究基礎(chǔ)上建立了四維分析框架，認(rèn)為在中國(guó)應(yīng)用福利多元主義應(yīng)包括以下幾個(gè)方面：福利主體多元化、籌資渠道多樣化、福利對(duì)象公眾化和服務(wù)隊(duì)伍社會(huì)化。

由于我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)變革帶來對(duì)就業(yè)機(jī)制、市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制、社會(huì)發(fā)展等影響，青強(qiáng)壯年外出務(wù)工群體逐漸增多，其中以夫妻家庭為單位外出成為我國(guó)特有情況，傳統(tǒng)家庭模式功能逐漸減弱，傳統(tǒng)意義上的“養(yǎng)兒防老”已不能滿足現(xiàn)有養(yǎng)老需求。本文對(duì)“中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)”“中國(guó)優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)”“中國(guó)重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫(kù)”“中國(guó)重要會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫(kù)”以及外文數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“養(yǎng)老模式”“養(yǎng)老政策”“福利多元主義”“pension model”“providing policies”“ multiplex”作為主題和關(guān)鍵詞為檢索詞進(jìn)行組配檢索，利用CiteSpace對(duì)研究趨勢(shì)進(jìn)行計(jì)量可視分析得到圖1。由圖1可知國(guó)內(nèi)對(duì)我國(guó)養(yǎng)老政策研究集中在兩方面：一方面是定量定性研究，對(duì)服務(wù)群體的基本養(yǎng)老需求進(jìn)行定量分析，從而了解養(yǎng)老模式及政策的發(fā)展趨勢(shì)和發(fā)展重點(diǎn)，并探討現(xiàn)有養(yǎng)老模式其適用性與相關(guān)影響因素。定性的相關(guān)研究主要集中在生活質(zhì)量、養(yǎng)老水平、精神慰藉、生活滿意度等方面。另一方面是對(duì)各類養(yǎng)老模式進(jìn)行研究，其中現(xiàn)階段研究熱點(diǎn)聚焦居家養(yǎng)老服務(wù)模式。然而居家養(yǎng)老是一種以親情為紐帶的家庭自助型養(yǎng)老模式，對(duì)我國(guó)子女與父母兩代分住養(yǎng)老局限性較大，且聚焦于解決精神需求，忽略了醫(yī)療護(hù)理需求，缺乏專業(yè)性支持。2013年以來研究者在相關(guān)政策的指導(dǎo)下提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，對(duì)居家養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整合，切實(shí)保障養(yǎng)老政策服務(wù)群體老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)。

2 我國(guó)養(yǎng)老政策演進(jìn)特征分析

為進(jìn)一步對(duì)我國(guó)養(yǎng)老政策進(jìn)行綜合分析，本文收集公開性文件以國(guó)家層面（國(guó)務(wù)院、最高人民法院、國(guó)務(wù)院各機(jī)構(gòu)、黨中央部門機(jī)構(gòu)）為主，為了精確政策樣本采集的查準(zhǔn)率和查全率，在萬方法律數(shù)據(jù)庫(kù)、無訟案例、“北大法寶”“北大法意網(wǎng)”四個(gè)政策法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”“醫(yī)養(yǎng)融合”等關(guān)鍵詞進(jìn)行組配檢索，共檢索到現(xiàn)行有效文件197條，根據(jù)效力級(jí)別可分為法律法規(guī)9條，行政法規(guī)38條，部門規(guī)章143條，黨內(nèi)法規(guī)7條。本文將依據(jù)以下原則對(duì)現(xiàn)有檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選：（1）法規(guī)類別，對(duì)訴訟性文件進(jìn)行過濾;（2）相關(guān)性，對(duì)內(nèi)容寬泛或相關(guān)度低的文件進(jìn)行過濾;（3）完整性，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)意見、通知、辦法、方案、規(guī)劃、綱要等進(jìn)行篩選。根據(jù)上述原則，最終得到126份有效政策樣本。

通過對(duì)累計(jì)政策力度值NTPP 的計(jì)量，并結(jié)合具體政策內(nèi)容，對(duì)2013-2020年7年間醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策以及政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的支持力度進(jìn)行分析。對(duì)政策力度值與重要政策頒布時(shí)間進(jìn)行交叉分析，如圖2所示，根據(jù)政策力度值的變化趨勢(shì)以及重要政策頒布節(jié)點(diǎn)，將其大致分為三個(gè)階段初始增長(zhǎng)期、穩(wěn)步增長(zhǎng)期和快速增長(zhǎng)期。

其中2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中明確提出推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，為初始增長(zhǎng)期標(biāo)志性開端政策，隨后相繼頒布了多項(xiàng)政策為后續(xù)發(fā)展奠定了扎實(shí)基礎(chǔ);穩(wěn)定增長(zhǎng)期為2015-2018年，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過《關(guān)于印發(fā)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，該政策切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制。在此基礎(chǔ)上迎來快速增長(zhǎng)期，這一時(shí)期國(guó)家宏觀政策扶持力度顯著增強(qiáng)，制度措施精準(zhǔn)定位，其中《促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)快速發(fā)展專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃（2020-2022年）》從微觀與宏觀兩個(gè)層面夯實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基礎(chǔ)工程，政策力度呈現(xiàn)爆炸式發(fā)展，國(guó)家對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策縱深發(fā)展更加重視。

3 福利多元主義視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式研究

通過對(duì)我國(guó)近七年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策數(shù)量及基本內(nèi)容梳理可知，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策出臺(tái)密度逐年遞增，且政策的內(nèi)容全面覆蓋微觀、中觀、宏觀三個(gè)層面，但在實(shí)踐中還面臨諸多障礙。

3.1 福利多元主義視角下發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的必要性

從福利多元主義視角而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)有的整合照料模式和聯(lián)合運(yùn)行模式都屬于“市場(chǎng)-市場(chǎng)”“政府-市場(chǎng)”或“政府-政府”參與型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，支撐輻射型屬于“社區(qū)-家庭-市場(chǎng)”或“社區(qū)-家庭-社區(qū)”。這意味著我國(guó)當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主流模式或多或少都忽略了某一主體的福利供給作用，仍未建立起多元合作共治的養(yǎng)老模式。相比較整合照料和聯(lián)合運(yùn)行模式，支撐輻射型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)門檻較低，并且覆蓋老年群體廣泛，符合我國(guó)奉行家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)觀念和現(xiàn)實(shí)國(guó)情，但其具體運(yùn)作模式仍有待進(jìn)一步完善。同樣“以家庭為核心”是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的第一要義，為老年群體提供日間照料服務(wù)，并在一定程度上緩解家庭成員照顧壓力。改善當(dāng)前醫(yī)、養(yǎng)相互分離的養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀，有效整合醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)資源，使居家老人能夠在持續(xù)照料和疾病治療之間協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)換。這種服務(wù)序列的形成，一方面確保老人獲得醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的連續(xù)性;另一方面避免對(duì)醫(yī)療資源的過度擠占以及養(yǎng)老資源的閑置。