輔助生育技術(shù)的并發(fā)癥

侯彩英

人類輔助生育技術(shù)就像一把雙刃劍，在為不孕夫婦帶來(lái)福音，造福千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)家庭的同時(shí)，也可能會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。因?yàn)檩o助生殖技術(shù)與自然生育過(guò)程相比較，存在一些非自然的操作，如促排卵、對(duì)卵子或精子的操作、配子在體外環(huán)境下受精、胚胎的體外培養(yǎng)、對(duì)胚胎的操作、胚胎移植等，每個(gè)實(shí)施步驟都可能或者影響妊娠的胚胎數(shù)目、部位，或者因?yàn)榧夹g(shù)過(guò)程帶來(lái)的相應(yīng)問(wèn)題。下面就簡(jiǎn)單談?wù)剬?shí)施輔助生育技術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥，希望引起大家注意。

與促排卵有關(guān)的并發(fā)癥：卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）

OHSS是一種醫(yī)源性疾病，具體機(jī)理目前尚不完全清楚。OHSS是指在促排卵過(guò)程中，卵巢受到促性腺激素刺激后引起的一系列癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腹水（甚至胸腔積液）、卵巢增大、胃腸道不適、少尿等癥狀。大多出現(xiàn)在取卵后約1周，一旦妊娠，癥狀會(huì)持續(xù)兩個(gè)多月才逐漸消除。根據(jù)病情可分為輕度、中度和重度。

預(yù)防措施? 合理選擇促排卵對(duì)象，個(gè)體化用Gn，適時(shí)取消周期，或延遲HCG 注射時(shí)間和減少其注射劑量，或改用其他藥物扳機(jī)如GnRh-a、全胚冷凍等。

治療原則? 輕度者僅予以密切觀察即可，中度者應(yīng)適當(dāng)干預(yù)，重度患者應(yīng)積極治療。重度患者應(yīng)臥床休息，禁止盆腹腔檢查、重壓及激烈運(yùn)動(dòng)，少量多次進(jìn)食，適當(dāng)高蛋白飲食;必要時(shí)住院治療，糾正血容量、改善血管通透性、預(yù)防感染等。重度患者如果經(jīng)上述治療不能緩解者，應(yīng)果斷終止妊娠。

取卵并發(fā)癥

目前，多數(shù)IVF 中心采用超聲顯像引導(dǎo)下卵泡吸取技術(shù)回收卵母細(xì)胞。這些侵入性的步驟有可能會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。

取卵并發(fā)癥之損傷與出血

在陰道超聲引導(dǎo)下，穿刺卵泡回收卵母細(xì)胞，已成為大多數(shù)輔助生育中心取卵的常規(guī)操作，該操作一般是安全的。但有時(shí)會(huì)因穿刺針損傷陰道壁穹窿部位、盆腔內(nèi)血管、鄰近器官等而引起損傷出血。

為減少穿刺取卵導(dǎo)致的損傷和出血，術(shù)前應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)穆樽硭幬?，避免患者因恐懼或疼痛而突然改變體位;術(shù)者應(yīng)熟悉盆腔內(nèi)重要臟器、血管位置及超聲圖像特征，手術(shù)穿刺時(shí)應(yīng)避免反復(fù)進(jìn)針，以免損傷腸管、血管、輸尿管、膀胱等。

處理? 術(shù)中或術(shù)后如果懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征，并評(píng)估出血量。出血較少的可以選擇保守治療，以藥物止血及抗生素預(yù)防感染為主，但須警惕盆腔積血繼發(fā)感染。

對(duì)陰道壁出血的患者，應(yīng)首選局部壓迫止血。注意在壓迫止血的過(guò)程中不要放置陰道窺器，防止陰道壁伸展?fàn)坷?，造成止血困難。

對(duì)出血量大導(dǎo)致休克的患者，要立即建立靜脈輸血通道，積極擴(kuò)容。定期嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫和神志，以及24小時(shí)出入量，吸氧，保暖，抗生素預(yù)防感染。

可以局部或全身使用止血?jiǎng)煞侄酁榘奔妆剿??？蓪⒅寡獎(jiǎng)┘釉诩啿忌?，局部壓迫活?dòng)性出血點(diǎn)，或?qū)⒅寡獎(jiǎng)┘尤腱o脈滴注。每2～4小時(shí)可以追加。

當(dāng)可疑腹膜后出血或血腫，生命體征不平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)立即開腹或腹腔鏡手術(shù)探查，清除血腫，壓迫或縫扎破裂的血管。

對(duì)難以止血的病例，在有條件的情況下，可以在放射介入下行選擇性動(dòng)脈栓塞手術(shù)，能夠快速、安全、高效地達(dá)到止血目的。

取卵并發(fā)癥之感染

盆腔內(nèi)感染也是穿刺取卵時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。其常見原因有以下幾個(gè)方面。（1）穿刺針經(jīng)過(guò)陰道、宮頸時(shí)將感染原帶入卵巢，可能導(dǎo)致附件炎癥;（2）原有隱匿性的盆腔炎，在術(shù)后發(fā)作;（3）穿刺時(shí)損傷腸管;（4）腹腔內(nèi)出血繼發(fā)感染。常見的致病菌有大腸埃希菌及厭氧菌。卵巢巧克力囊腫、輸卵管積水、盆腔包裹性積液的患者以及既往有盆腔炎感染病史的患者，易發(fā)生取卵后感染。

處理? 預(yù)防為主。在取卵前預(yù)防性使用抗生素;手術(shù)前生理鹽水沖洗陰道，手術(shù)時(shí)注意外陰、陰道、宮頸的清潔及沖洗，取卵手術(shù)時(shí)盡量減少穿刺次數(shù);穿刺吸取卵泡液時(shí)，注意收集管不要太滿，以免發(fā)生污染而引起感染。

一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)給予足量廣譜抗生素，通常為靜脈滴注。

盆腔感染不僅顯著降低IVF-ET的成功率，而且影響患者自身的健康。一旦確診盆腔感染，應(yīng)取消周期中的后續(xù)步驟;若已完成采卵手術(shù)，則將所有胚胎冷凍保存，待炎癥控制后再行胚胎移植。

輔助生殖治療后妊娠并發(fā)癥

經(jīng)輔助生殖治療獲得的妊娠結(jié)果不同于自然妊娠，其異位妊娠率和多胎妊娠率較高。

異位妊娠或多部位妊娠

異位妊娠以輸卵管妊娠最多見。多部位妊娠以復(fù)合妊娠（宮內(nèi)合并宮外妊娠）最常見。據(jù)報(bào)道，輔助生育技術(shù)后的異位妊娠發(fā)生率較自然妊娠明顯增加;罕見的異位妊娠類型發(fā)生率也有增加，如輸卵管間質(zhì)部妊娠。宮內(nèi)、外同時(shí)妊娠發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。輸卵管病變是造成輔助生育技術(shù)異位妊娠率升高的主要原因，而輸卵管切除是間質(zhì)部妊娠的高危因素。

處理? ①輸卵管妊娠的治療包括藥物保守治療及手術(shù)治療，其中以手術(shù)治療為主。主要術(shù)式是腹腔鏡下患側(cè)輸卵管切除術(shù)。②輸卵管間質(zhì)部妊娠治療手段有藥物保守治療、開腹或腹腔鏡下子宮切除術(shù)、宮角切除術(shù)、宮角楔形切除術(shù)及輸卵管間質(zhì)部切開取胚+宮角修復(fù)術(shù)。③復(fù)合妊娠的治療原則是去除異位妊娠并保護(hù)宮內(nèi)繼續(xù)妊娠。復(fù)合輸卵管妊娠者建議行輸卵管切除。其他部位妊娠也應(yīng)盡早清除妊娠物。

多胎妊娠

醫(yī)源性多胎妊娠重在預(yù)防。臨床上，為了提高妊娠成功率，醫(yī)生移植的胚胎數(shù)目通常都大于一個(gè)，這就增加了多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，多胎妊娠會(huì)增加許多風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)、死產(chǎn)、早產(chǎn)和低體重兒等。

處理? 為了母嬰健康，應(yīng)避免多胎，以預(yù)防為主。對(duì)無(wú)排卵患者使用排卵誘導(dǎo)藥物時(shí)，應(yīng)首選氯米芬或來(lái)曲唑等口服藥物;如效果欠佳，需選用促性腺激素時(shí)，應(yīng)從小劑量開始。用藥后超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)直徑≥14厘米的卵泡數(shù)>3個(gè)時(shí)， 應(yīng)停用藥物并建議患者使用避孕套避孕;接受宮腔內(nèi)人工授精者應(yīng)停止治療，有自然受孕可能者應(yīng)建議其使用避孕套避孕或改為體外受精-胚胎移植。實(shí)施IVF-ET 技術(shù)時(shí)要減少移植胚胎的個(gè)數(shù)，鼓勵(lì)患者接受選擇性單胚胎移植。如發(fā)生多胎妊娠，可通過(guò)減胎技術(shù)將胚胎減少至1～2個(gè)。