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      酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術(shù)中的應(yīng)用

      2021-09-14 03:21:18趙宏娟劉曼嘉趙曉春
      實用藥物與臨床 2021年8期
      關(guān)鍵詞:酸氨丁三醇非甾體躁動

      任 娜,趙宏娟,楊 雪,劉曼嘉,趙曉春*

      0 引言

      日間手術(shù)的概念自提出以來,在國內(nèi)外發(fā)展迅速,近年來小兒日間手術(shù)在我國各大醫(yī)院相繼開展,因其縮短住院時間、減少住院費用、減輕焦慮情緒,患兒及家屬的接受度高。但由于患兒對疼痛表達(dá)不確切,臨床醫(yī)生擔(dān)心疼痛藥物對小兒產(chǎn)生不良反應(yīng),患兒術(shù)后疼痛問題往往被忽視[1]。近年來,小兒外科手術(shù)術(shù)后疼痛問題逐漸引起重視,本研究主要觀察酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)以及患者知情同意后,選取2018年2月至2020年2月于沈陽二四二醫(yī)院行小兒扁桃體切除術(shù)患兒60例,年齡 2~7 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA 分級 I 或Ⅱ級,無先天畸形,無嚴(yán)重心肺疾病病史;無口腔、咽喉、氣管手術(shù)病史;無過敏史; 近期無上呼吸道感染史;BMI≤28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):體重小于10 kg 或超過30 kg;已知對本品過敏的患者;服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者;有應(yīng)用非甾體抗炎藥后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史的患者;肝腎功能異常;存在血小板功能障礙,凝血功能異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒分為酮咯酸氨丁三醇組(A組)和生理鹽水對照組(B 組),每組30例。

      1.2 方法 患兒術(shù)前嚴(yán)格禁食6~8 h,禁水2 h。進(jìn)入手術(shù)室后,監(jiān)測患兒心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、連接肌松監(jiān)測儀。根據(jù)年齡準(zhǔn)備合適型號的氣管導(dǎo)管?;純喝胧仪?0 min,兩組均給予地塞米松(遂成藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H41021255)40 μg/kg,A組給予酮咯酸氨丁三醇(山東新時代藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20052634)0.5 mg/kg,B組給予等量生理鹽水對照。誘導(dǎo)給予依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20020511)0.2 mg/kg,瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20030197)1 μg/kg,米庫氯銨(意大利Glaxosmithk-line Manufacturing SPA,批準(zhǔn)文號:H20150224)0.2 mg/kg,面罩通氣2~3 min,可視喉鏡下行氣管插管,并連接麻醉機(jī)(mindray WATO EX-55),調(diào)節(jié)麻醉機(jī)參數(shù):潮氣量(VT)8~10 ml/kg,呼吸頻率(RR)15~20次/min,術(shù)中調(diào)整RR及VT使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)為35~45 mmHg。麻醉維持采用七氟烷(SeV,河北一品制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173156)2~3 L/min、50% O21 L/min,MAC 維持在1.3,靜脈泵入瑞芬太尼0.1~0.3 μg/(kg·min)。8 min后,按照0.04 mg/kg追加米庫氯銨。手術(shù)結(jié)束前3 min關(guān)閉麻醉氣體,前2 min暫停瑞芬太尼靜脈泵入。手術(shù)結(jié)束后,自主呼吸及意識恢復(fù)時,可拔出氣管導(dǎo)管,拔出前充分吸凈口腔內(nèi)的分泌物和血液。

      1.3 觀察指標(biāo)

      1.3.1 FLACC評分 于術(shù)后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)對兩組進(jìn)行FLACC評分,具體評分細(xì)則包括5項:表情、腿部動作、行為活動、哭鬧和可安慰性。每一項內(nèi)容按0、1、2分評分,總評分最高分為10分(0分,無疼痛、舒適;1~3分,輕微疼痛;4~6分,中度疼痛;7~10分,重度疼痛)。FLACC評分>3分為鎮(zhèn)痛不良[2]。

      1.3.2 PAED躁動評分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的PAED躁動評分[3],評分標(biāo)準(zhǔn)包括5項:患兒指令服從性、患兒行為目的性、患兒對周圍環(huán)境的感知、患兒焦慮程度、患兒哭鬧可安慰性。每一項內(nèi)容按0~4分評定,總分20分,分值越高,表示患者躁動越明顯。

      1.3.3 Ramsay鎮(zhèn)靜評分 記錄拔管后10 min(T4)、30 min(T5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分,1分:焦躁;2 分:平靜配合;3分:嗜睡,能服從指令;4分:睡眠,可喚醒;5分:呼喚反應(yīng)遲鈍;6 分:深睡狀態(tài),呼之不醒。其中1分為煩躁;2~4分為恰當(dāng)鎮(zhèn)靜;5~6分為鎮(zhèn)靜過度。

      1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄患兒出現(xiàn)皮膚紅疹、惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

      表1 兩組患兒一般資料比較

      2.2 兩組患兒FLACC鎮(zhèn)痛評分比較 術(shù)后1 h(T1)、2 h(T2)、4 h(T3)FLACC評分,A組低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

      表2 兩組患兒T1、T2、T3時刻鎮(zhèn)痛評分

      2.3 兩組患兒PAED躁動評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 拔管后10 min(T4)、30 min(T5),A組PAED躁動評分低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

      表3 兩組患兒T4、T5時刻躁動評分、鎮(zhèn)靜評分

      2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組發(fā)生不良反應(yīng)患兒人數(shù)略多于B組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.007,P>0.05)。見表4。

      表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

      3 討論

      小兒扁桃體切除術(shù)后,患兒由于咽部疼痛、不適,表達(dá)不清,易引起患兒哭鬧、躁動,增加術(shù)后創(chuàng)面出血、氣道梗阻等并發(fā)癥,同時增加患兒及家長術(shù)后焦慮的情緒,嚴(yán)重時可能造成患兒的不良記憶,影響心理健康[4-7]。有研究顯示,小兒對疼痛的敏感度較成人高3~4倍[8],良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者術(shù)后的疼痛,加快康復(fù),還可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[9-11]。

      酮咯酸氨丁三醇是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,其作用機(jī)制主要為酮咯酸氨丁三醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為酮咯酸,產(chǎn)生的酮咯酸可以抑制環(huán)氧合酶,從而減少前列腺素的生成,進(jìn)而達(dá)到止痛、抗炎以及解熱作用[12-13]。其具有起效快、鎮(zhèn)痛效果好,無停藥反應(yīng),對呼吸系統(tǒng)不產(chǎn)生抑制作用的特點,是臨床最常見的鎮(zhèn)痛藥物之一[14-17]。酮咯酸氨丁三醇靜注30 min 內(nèi)即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,1~2 h 后達(dá)到血藥濃度高峰,作用可持續(xù) 4~6 h[18],根據(jù)超前鎮(zhèn)痛理論,本實驗采用患兒入室前20 min給予酮咯酸氨丁三醇,術(shù)畢其鎮(zhèn)痛作用已起效,使用超前鎮(zhèn)痛方案顯著降低了小兒術(shù)后的疼痛評分[19]。有研究顯示,酮咯酸氨丁三醇可安全用于2~16歲小兒外科手術(shù)中,具有較好的鎮(zhèn)痛作用且不會對患兒呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制[20],并可安全并有效減輕患兒術(shù)后中度至重度疼痛[21-22],是臨床兒童術(shù)后主要的鎮(zhèn)痛藥物之一[23]。

      本研究顯示,A組術(shù)后1 h、2 h、4 h FLACC鎮(zhèn)痛評分均顯著優(yōu)于B組,提示使用酮咯酸氨丁三醇可以明顯減輕患兒術(shù)后的咽部疼痛。A組拔管后5 min、10 min PAED躁動評分明顯低于B組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,患兒術(shù)后躁動發(fā)生可能原因為疼痛、緊張、饑餓等,通過應(yīng)用酮咯酸氨丁三醇減輕疼痛,能夠減少患兒術(shù)后躁動的發(fā)生。Frederick等[24]的研究顯示,術(shù)后疼痛是刺激患兒術(shù)后發(fā)生躁動的主要原因,因此,鎮(zhèn)痛藥物在減輕患兒術(shù)后疼痛的同時減少躁動的發(fā)生,從而減少患者因躁動引發(fā)的并發(fā)癥。拔管后5 min、10 min Ramsay鎮(zhèn)靜評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,同時兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義。表明酮咯酸氨丁三醇對患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜評分無影響,不增加惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

      非甾體類抗炎藥物因其抑制胃黏膜上前列腺素的合成,導(dǎo)致胃酸增高,進(jìn)而損傷胃黏膜,引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)癥狀。非甾體類抗炎藥同時抑制血栓素合成,進(jìn)而抑制血小板功能,可增加術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險。由于非甾體類抗炎藥經(jīng)腎臟代謝,可能與術(shù)后腎功能異常相關(guān)[25-26]。在本研究中酮咯酸氨丁三醇并不增加術(shù)后惡心、嘔吐的不良反應(yīng)發(fā)生率,根據(jù)2018年加速康復(fù)外科中國專家共識,術(shù)前2~4 h給予碳水化合物,預(yù)防性使用地塞米松均可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。因此,本研究中術(shù)前2 h禁水,提前予以預(yù)防性抗惡心嘔吐等治療能夠減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。

      綜上所述,酮咯酸氨丁三醇在小兒日間手術(shù)中能夠減輕患兒術(shù)后疼痛,減少躁動的發(fā)生,無鎮(zhèn)靜作用,不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率,可安全應(yīng)用于小兒外科日間手術(shù)中。

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