乙酰半胱氨酸霧化吸入聯(lián)合沙美特羅氟替卡松對(duì)AECOPD患者的療效分析

王紅梅，王 永，楊義春

0 引言

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流限制不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展的一種肺部疾病，目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分患者的治療仍難以延緩疾病進(jìn)展或降低死亡率。COPD患者常因感染等因素導(dǎo)致原有癥狀加重，這種急性發(fā)病過(guò)程稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)[1]。AECOPD的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者肺功能迅速降低，造成疾病迅速發(fā)展，故及時(shí)控制AECOPD對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。沙美特羅氟替卡松(舒利迭)是β2受體激動(dòng)劑沙美特羅和糖皮質(zhì)激素氟替卡松的復(fù)方制劑，通過(guò)控制癥狀、改善肺功能治療AECOPD[2]。乙酰半胱氨酸(NAC)最初作為黏液溶解劑應(yīng)用于臨床，隨著對(duì)其藥理作用的不斷深入，發(fā)現(xiàn)NAC還具有較強(qiáng)的抗氧化以及細(xì)胞保護(hù)作用，對(duì)于COPD、肺損傷等具有較好的治療和預(yù)防作用[3-4]。本研究觀察了NAC霧化吸入聯(lián)合舒利迭對(duì)AECOPD患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年12月診治的90例AECOPD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②患者知情同意且經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘、肺結(jié)核等其他明確肺部疾病患者；②合并心血管疾病、代謝性疾病、其他部位急慢性炎癥性疾病者；③藥物禁忌證或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者；④近3個(gè)月內(nèi)使用全身皮質(zhì)醇類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療者。

按照隨機(jī)數(shù)表法將90例患者分為A組、B組和C組，各30例，三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 研究方法 所有患者入院后均進(jìn)行肺功能檢查、詢問(wèn)病史等，并給予止咳、平喘、吸氧等常規(guī)治療。A組：另給予NAC(海南斯達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183005，規(guī)格:3 ml∶0.3 g)霧化吸入治療，使用劑量為3 ml，2次/d。B組：另給予舒利迭(Glaxo Operations UK Limited，批準(zhǔn)文號(hào)H20090242，規(guī)格50 μg/500 μg)治療，1吸/次，2次/d。C組：另給予NAC聯(lián)合舒利迭治療。NAC用法用量同A組，舒利迭用法用量同B組。三組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：治療10 d后，根據(jù)患者癥狀、體征、肺功能變化進(jìn)行評(píng)估，其中患者癥狀顯著改善，雙肺哮鳴音明顯減少，肺功能明顯改善，定義為顯效；癥狀有所減輕，雙肺哮鳴音減少，肺功能指標(biāo)也有所改善，定義為好轉(zhuǎn)；癥狀、雙肺哮鳴音和肺功能等指標(biāo)與治療前比較無(wú)明顯改善或惡化，定義為無(wú)效。有效率=顯效率+好轉(zhuǎn)率。②氣道炎癥反應(yīng)：于治療前、治療1周后抽取患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清淀粉樣蛋白a (SAA)水平，采用Brahms快速半定量法檢測(cè)降鈣素原(PCT)水平。③肺功能：于治療前、治療1周后檢測(cè)，指標(biāo)包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)以及第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pre)，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。④動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：采用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x于治療前后檢測(cè)血氧分壓(PaO2)和血二氧化碳分壓(PaCO2)水平。

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效比較 三組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.240,P=0.044)。C組有效率顯著高于A組、B組(P<0.05)，但A、B兩組患者有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者療效比較[例(%)]

2.2 三組患者氣道炎癥反應(yīng)比較 三組患者治療前炎癥因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者氣道炎癥反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組炎癥因子水平顯著低于A組、B組(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者氣道炎癥反應(yīng)比較

2.3 三組肺功能比較 治療前，三組患者肺功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者肺功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組患者肺功能水平顯著高于A組、B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者肺功能比較

2.4 三組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前三組患者血?dú)庵笜?biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后A、B兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但C組患者PaO2水平明顯升高且高于A組、B組(P<0.05)，PaCO2水平明顯降低且低于A組、B組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(mmHg)

3 討論

既往研究表明，COPD患者1年內(nèi)可反復(fù)出現(xiàn)多次急性加重癥狀，AECOPD的發(fā)生不僅會(huì)加劇氣流受限、增加呼吸衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可能因炎癥反應(yīng)破壞機(jī)體的氧化/抗氧化平衡，加速疾病進(jìn)展和肺功能的進(jìn)行性下降，進(jìn)而增加患者死亡率[6-7]。因此，減少AECOPD的發(fā)生，可控制疾病進(jìn)程和肺功能下降，對(duì)于改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存時(shí)間具有重要意義。

NAC是一種含巰基的化合物，通過(guò)巰基促使痰液中酸性糖蛋白多肽的二硫鍵斷裂，并分解痰液中的黏蛋白，降低痰的黏滯性；同時(shí)還能刺激呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，NAC作為單藥或與其他藥物聯(lián)合用于COPD的均具有較好的治療效果[10]。舒利迭中含有沙美特羅和氟替卡松，前者是一種選擇性長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑，具有擴(kuò)張支氣管、促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)的作用，后者在進(jìn)入機(jī)體后可產(chǎn)生炎癥抑制蛋白、阻斷炎癥介質(zhì)等物質(zhì)，以達(dá)到快速舒張支氣管、降低氣道高反應(yīng)的目的[11-12]。既往有研究表明，將NAC與舒利迭聯(lián)用可促進(jìn)COPD患者肺功能改善，提高單一用藥效果[13]。本研究將兩者聯(lián)合用于AECOPD患者，進(jìn)一步證實(shí)了NAC聯(lián)用舒利迭的有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后C組患者肺功能指標(biāo)、PaO2均顯著優(yōu)于A組、B組，PaCO2水平低于A組、B組，提示NAC聯(lián)合舒利迭可有效改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。分析其原因可能是舒利迭可通過(guò)改善肺泡功能促使氣體更好地進(jìn)入換氣不足的肺泡內(nèi)，防止肺泡萎縮，同時(shí)促進(jìn)肺泡內(nèi)的CO2有效排出，而氣體分壓的平衡有利于改善體內(nèi)酸堿平衡，降低氣道阻力和呼吸肌負(fù)荷，從而降低能量消耗，改善肺功能[14-15]；NAC對(duì)痰液的排出也可降低氣道阻力，與舒利迭聯(lián)用可提高治療效果。氣道炎癥反應(yīng)是AECOPD患者的基本病理變化，研究顯示，AECOPD患者誘導(dǎo)痰、支氣管肺泡灌洗液中炎性因子均出現(xiàn)顯著增高，包括CRP、SAA、PCT等，可損傷肺組織、重塑氣管[16-17]。本研究結(jié)果提示，NAC霧化吸入聯(lián)合舒利迭可能通過(guò)減輕患者氣道炎癥反應(yīng)控制疾病進(jìn)展。分析其原因：一方面NAC可抑制核因子-κB活性，促使CRP等炎癥因子表達(dá)減少，抑制中性粒細(xì)胞聚集，該藥還可減少氣道上皮細(xì)胞表面的糖脂，從而減少細(xì)菌在呼吸道內(nèi)附著，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)；另一方面，舒利迭可抑制炎癥反應(yīng)，具體機(jī)制包括介導(dǎo)β2腎上腺受體、活化糖皮質(zhì)受體，延長(zhǎng)沙美特羅抗炎作用，而氟替卡松可與糖皮質(zhì)激素受體形成復(fù)合物，調(diào)控炎癥反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)，從而抑制炎癥反應(yīng)[18]。

綜上所述，舒利迭聯(lián)合NAC應(yīng)用于AECOPD患者安全有效，可改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，減輕機(jī)體氣道炎癥反應(yīng)。但本次觀察時(shí)間尚短，對(duì)于舒利迭聯(lián)合NAC是否能長(zhǎng)期預(yù)防病情急性加重、維持肺功能穩(wěn)定，阻止疾病進(jìn)展，尚需要進(jìn)一步的臨床觀察。