雙氯芬酸鈉致光過敏1例

崔曼璐

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003）

雙氯芬酸鈉（Diclofenac Sodium）是一種強效的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，常用于各種原因所致的中等程度疼痛，以及各種原因所致的發(fā)熱等。其臨床應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)（adverse drug reactions,ADR）亦有報道。雙氯芬酸鈉引起的ADR涉及多個器官或系統(tǒng)，其中泌尿系統(tǒng)損害發(fā)生的比例最高（26.1%），其次為消化系統(tǒng)損害（23.9%），皮膚及其附件損害（13.0%）和過敏性反應(yīng)（10.9%），血液系統(tǒng)損害（4.4%）和神經(jīng)系統(tǒng)損害（2.2%）相對較少[1]，光過敏報道鮮見。文章報道1例因口服雙氯芬酸鈉致光過敏患者，予停藥、避光及口服地氯雷他定等處理后癥狀及體征消失，隨訪良好。

1 病例資料

患者女，21歲，因“頭面頸部多發(fā)紅斑、水腫伴瘙癢及燒灼感1d”于2021年1月23日就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)面部、頸部多處紅斑，伴灼熱感，無發(fā)熱、無耳鳴、無面癱等不適。?？撇轶w：神志清，雙側(cè)面部、頸部多處發(fā)紅，以面部為主，耳廓及耳垂亦可見，邊界清（見圖1、2），皮損區(qū)有水腫（見圖3），瘙癢及燒灼感明顯，其他部位未見皮疹。既往5d前因“阻生牙拔除術(shù)后”在家自行口服“雙氯芬酸鈉50mg，2次/d”。否認(rèn)接觸或進(jìn)食其他含光敏感成分的物質(zhì)，否認(rèn)藥物食物過敏、相關(guān)皮膚病、自身免疫性疾病等。追問病史，患者曾于服藥后在室外活動并曬太陽，且長時間暴露于含長波紫外線的日光燈下。根據(jù)皮損的范圍、特點及發(fā)病前用藥史，診斷為光敏性藥疹。囑其停止口服雙氯芬酸鈉，避光、保濕、口服地氯雷他定等處理，1d后燒灼感減輕，皮損區(qū)較前消退，5d后癥狀及體征消失。隨訪1周未再發(fā)。

圖1

圖2

圖3

2 討論

根據(jù)既往報道，雙氯芬酸鈉所致不良反應(yīng)累及皮膚及其附件的發(fā)生率較低，主要臨床表現(xiàn)為全身散在分布的鮮紅色、壓之不褪色的皮疹，或皮膚潮紅，或片狀丘疹[2]，光敏反應(yīng)的臨床報道較少見。藥物光敏反應(yīng)（photosensitivity reactions）是病人在服用或局部使用某些藥物后暴露于日光（主要為UVA、UVB）產(chǎn)生的不良反應(yīng)[3]。根據(jù)其發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)可分為光毒反應(yīng)（phototoxic reactions）和光變態(tài)反應(yīng)（photoallergic reactions）。前者是指藥物吸收的紫外光能量在皮膚中釋放導(dǎo)致皮膚損傷；后者系指藥物吸收光能后成激活狀態(tài)，以半抗原形式與皮膚蛋白結(jié)合成為全抗原，經(jīng)表皮Langerhans細(xì)胞傳遞給免疫活性細(xì)胞，引發(fā)皮膚過敏反應(yīng)[4]。誘發(fā)光敏反應(yīng)的常見藥物有抗生素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、抗抑郁藥及吩噻嗪類抗精神病藥、心血管藥物、抗腫瘤藥、利尿劑等。更有力的證據(jù)支持的光毒性藥物是維莫非尼、非甾體類抗炎藥和抗生素，尤其是抗生素中的四環(huán)素類和氟喹諾酮類。其中可引起光敏反應(yīng)的非甾體類抗炎藥包括雙氯芬酸鈉、阿司匹林、布洛芬、羅非昔布、美洛昔康等，表現(xiàn)為光毒反應(yīng)或光變態(tài)反應(yīng)[3]，但其臨床發(fā)生率還有待于進(jìn)一步驗證。

非甾體抗炎藥（NSAIDs）可引起光敏反應(yīng)是這類藥物眾所周知的副作用，通常歸因于紫外線（UV）輻射。已有研究表明，雙氯芬酸與陽光結(jié)合可誘發(fā)光敏反應(yīng)。在人體中，雙氯芬酸被生物轉(zhuǎn)化為4'和5'位羥基化代謝物，即4-OH-DCF和5-OH-DCF，這種化學(xué)變化使藥物發(fā)色團產(chǎn)生不可忽視的改變，導(dǎo)致其吸光性能顯著改變。在目前的研究中，通過一些體外試驗，如3T3成纖維細(xì)胞中性紅攝取光毒實驗、DNA單鏈結(jié)合蛋白凝膠電泳和彗星試驗顯示，5-OH-DCF表現(xiàn)出比母藥更高的光毒性，而4-OH-DCF則沒有顯示出顯著的光毒性。這至少部分與5-OH-DCF代謝物更有效的紫外線吸收和更高的光反應(yīng)活性有關(guān)。雙氯芬酸和5-OH-DCF光敏引起的細(xì)胞DNA損傷大部分在數(shù)小時后被細(xì)胞修復(fù)，但5-OH-DCF的這種作用并不完全[5]。也有研究表明，光敏藥物含有光敏化學(xué)位點，在紫外線照射下形成自由基，導(dǎo)致光毒性反應(yīng)。在人體內(nèi)，雙氯芬酸自由基可能通過單電子還原產(chǎn)生，并可能直接或間接與各種生物分子發(fā)生反應(yīng)，引起光毒性和其他副作用[6]，但具體機制仍待進(jìn)一步研究。

預(yù)防藥物的光敏反應(yīng)，首先需要合理應(yīng)用藥物，服藥期間避免或減少光照。使用該類藥物應(yīng)告知在用藥期間及停藥后5d避免在日光下曝曬或類似光源下久留[7]，亦可通過晚間睡前用藥、縮短用藥時間以及減少藥物劑量以減少光敏反應(yīng)的發(fā)生[3]。給予局部冷敷或外用潤膚霜保濕處理可緩解患者不適，可同時應(yīng)用抗組胺藥，必要時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

疼痛治療是當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要一環(huán)，人們對于止痛藥物的應(yīng)用亦愈發(fā)普遍。對于雙氯芬酸鈉這類應(yīng)用廣泛的非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，醫(yī)務(wù)工作者在合理用藥的同時，更應(yīng)警惕其不良反應(yīng)，并可考慮使用布洛芬等非甾體類抗炎藥作為其發(fā)生不良反應(yīng)時的替代治療用藥。對于較為罕見的光過敏，應(yīng)結(jié)合其病史、癥狀及體征做出正確判斷，以免造成誤診。