皮膚鏡教學(xué)在皮膚性病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用體會

舒春梅，張長習(xí)，李 媛，李海英，馬 蕾※

（1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，山東 濱州 256603；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科，山東 濱州 256603）

皮膚鏡又被稱為皮膚表面透光式皮膚鏡，是我國目前皮膚臨床最常用的皮膚影像設(shè)備之一。皮膚鏡輔助診斷技術(shù)為近年來新興的一種無創(chuàng)顯微圖像分析技術(shù)。近年來，皮膚鏡輔助診斷技術(shù)在國內(nèi)發(fā)展速度迅速。在皮膚性病的診療過程中，皮膚鏡作為一種無創(chuàng)檢查手段，可在較大程度上彌補(bǔ)肉眼觀察的缺陷，易被患者接受，可以觀察到包括表皮下部、表皮真皮交界處及真皮乳頭層等結(jié)構(gòu)[1]，皮膚鏡為宏觀了解臨床皮膚病學(xué)和微觀組織病理學(xué)架起了一座橋梁[2]，為臨床診療提供更多信息，大大提高臨床診斷準(zhǔn)確率。因此，皮膚鏡又被稱為皮膚科醫(yī)生的“第二雙眼”，是現(xiàn)代化皮膚科醫(yī)生的必備工具。我們在日常的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教過程中，根據(jù)臨床實(shí)際，在教學(xué)過程中有機(jī)引入了皮膚鏡相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，通過臨床見習(xí)及實(shí)習(xí)帶教進(jìn)一步讓學(xué)生掌握皮損的特征，辨別相似皮損間的細(xì)微差別，建立臨床與組織病理的聯(lián)系，加深了對皮膚病的認(rèn)識，取得了不錯的教學(xué)效果。

1 建立典型的皮膚鏡典型案例圖庫，為規(guī)培生學(xué)習(xí)提供豐富的素材

皮膚性病學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科，對皮損的認(rèn)識非常關(guān)鍵，且每個病人皮損的表現(xiàn)特點(diǎn)也不盡相同。某些典型的病例或疑難少見病例，如不注意在臨床實(shí)踐中潛心收集，以后可能在臨床工作中不容易再次遇到。自從科室引進(jìn)皮膚鏡輔助診斷技術(shù)以來，我們在臨床工作中注重積累，將平常遇到的典型的皮膚鏡圖片收集起來，建立了自己的皮膚鏡典型案例圖庫，并將這些皮膚鏡圖片按照章節(jié)順序逐一編排，便于查找。與此同時，將患者的臨床資料、臨床圖片一并收集，以方便了解該案例的臨床病情，且便于對比觀察肉眼觀察

與皮膚鏡觀察下皮損的異同。對于需要組織病理證實(shí)的疾病，我們也同時收集了這些病例的組織病理圖片。這樣在臨床帶教學(xué)習(xí)的時候，可以將臨床—皮膚鏡—組織病理有機(jī)結(jié)合起來，讓規(guī)培醫(yī)師可以多維度觀察疾病、認(rèn)識疾病、理解疾病，加深規(guī)培醫(yī)師對疾病的認(rèn)識。

2 靈活采用多種方式，將皮膚鏡教學(xué)引入教學(xué)過程中

2.1 門診帶教 門診帶教是皮膚性病學(xué)臨床教學(xué)中最為傳統(tǒng)且最常用的方法。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)教師通過便攜式皮膚鏡或皮膚鏡工作站對于進(jìn)行皮膚鏡檢查的患者實(shí)時影像觀察，并采集圖像留取資料，應(yīng)用皮膚鏡術(shù)語描述該疾病的鏡下改變，指導(dǎo)學(xué)生理解皮損與鏡下所見的一一對應(yīng)關(guān)系。同時，規(guī)培醫(yī)師或指導(dǎo)教師還可以結(jié)合患者的病史查體所見隨時補(bǔ)充或捕捉需要觀察的要點(diǎn)。同時在門診工作中可由規(guī)培醫(yī)師持鏡操作，并描述皮損在皮膚鏡下的特征，由指導(dǎo)教師及時給予糾正和補(bǔ)充。

2.2 其他帶教形式的有益素材補(bǔ)充 由于皮膚鏡圖片易于留取或保存，在理論授課、實(shí)習(xí)小講課、教學(xué)查房、病例討論等幻燈制作時教師可以插入皮膚鏡圖像，擁有臨床圖片、皮膚鏡圖片及組織病理圖片的病例展示，甚至在疾病不同治療階段的幾組圖片的展示，能為學(xué)生進(jìn)一步深刻理解疾病，甚至為鑒別診斷提供更多的依據(jù)。人民衛(wèi)生出版社出版的第9版的皮膚性病學(xué)課本中就引入了銀屑病等皮膚病的皮膚鏡典型圖片，說明皮膚鏡影像診斷技術(shù)在當(dāng)代越來越得到重視。

2.3 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、遠(yuǎn)程教學(xué)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教學(xué) 單純的口頭描述皮損形態(tài)和局部皮損的放大特寫，都不足對皮損進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，但數(shù)字化的皮膚影像能更客觀地傳遞患者的皮損信息，便于有一定基礎(chǔ)的同行進(jìn)行交流。如斑禿患者，描述皮損臨床特征時我們往往用到術(shù)語：無炎癥性脫發(fā)斑、可見斷發(fā)、毳毛等。應(yīng)用皮膚鏡觀察時，可以清楚地描述有無黑點(diǎn)征、黃點(diǎn)征、斷發(fā)、毛囊有無萎縮、毳毛，應(yīng)用相應(yīng)計算機(jī)軟件甚至可以統(tǒng)計觀察區(qū)域上述特征出現(xiàn)的頻次。

3 注意皮膚鏡表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)之間的聯(lián)系

皮膚鏡表現(xiàn)與皮損的臨床及組織病理表現(xiàn)也是密切聯(lián)系、一一對應(yīng)的。例如尋常型銀屑病的特征性皮損為紅斑，丘疹，上覆大量鱗屑。組織病理表現(xiàn)為真皮乳頭層毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，且一直向上延伸至乳頭頂部，在皮膚鏡下則為均勻一致的血管分布。在低倍鏡下，銀屑病可表現(xiàn)為亮紅色背景，點(diǎn)狀或球狀血管，排列較均一，其上有彌漫分布的白色鱗屑覆蓋；高倍鏡下則觀察達(dá)到發(fā)卡樣血管或環(huán)狀血管，對診斷有很高的特異性[3]。Goncharova等[4]曾對臨床炎癥性皮膚病在皮膚鏡下的特點(diǎn)與其組織病理反應(yīng)模式進(jìn)行了相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)血管成分（形態(tài)和分布）是最突出的特點(diǎn)，并總結(jié)點(diǎn)狀血管、紅色小球狀血管呈規(guī)則均一分布，白色鱗屑、亮紅色背景等這些皮膚鏡特征為銀屑病樣模式（見圖1A）。在所研究的反應(yīng)模式中，銀屑病樣模式顯示與皮膚鏡特征最一致的相關(guān)性，因此皮膚鏡在協(xié)助診斷銀屑病方面具有重要的臨床意義。通過以上的講解，規(guī)培醫(yī)師在對于尋常型銀屑病的臨床表現(xiàn)的認(rèn)知方面會更加深入。

4 通過皮膚病在皮膚鏡中的表現(xiàn)差異，進(jìn)一步了解皮膚病的學(xué)科特征

4.1 相同疾病不同發(fā)展階段的皮膚鏡下差異 任何疾病都有自己的發(fā)展過程，在疾病的不同階段皮損表現(xiàn)各有特點(diǎn)，但是“同中有異，異中有同”。在教學(xué)中，既要引導(dǎo)學(xué)生注意到該疾病在不同發(fā)展階段的共同鏡下特征，又要注意到在不同發(fā)展階段的細(xì)微差別。例如斑禿的皮膚鏡表現(xiàn)在活動期表現(xiàn)如下：黃點(diǎn)（87.5%）、黑點(diǎn)（82.5%）、斷發(fā)（77.5%）、短毳毛（76.25%）、感嘆號發(fā)（45%）（見圖1B）。黃點(diǎn)征為一些環(huán)繞毛囊口排列的圓形或多環(huán)形點(diǎn)，呈黃色或粉黃色，大小不等，是膨大的毛囊口角化過度及角栓所致；黑點(diǎn)為毛發(fā)在皮面離斷后，毛囊內(nèi)尚未完全排除的毛發(fā)殘留物；而在距離皮面一定距離處離斷的毛發(fā)為斷發(fā)；感嘆號發(fā)為在毛發(fā)在朝毛囊的方向逐漸變細(xì)，形成上粗下細(xì)的感嘆號樣發(fā)；短毳毛為新生的、細(xì)軟的、色素少的短毛發(fā)，可彎可直。黃點(diǎn)、斷發(fā)、短毳毛隨著病程發(fā)展逐漸減少。斑禿都得到治療后，毛囊進(jìn)入生長期，新生毛發(fā)出現(xiàn)，因此在皮膚鏡下新生毳毛及短發(fā)現(xiàn)象開始增多（見圖1C）。因此，對于此類疾病，定期進(jìn)行皮膚鏡檢查可以動態(tài)評估疾病的嚴(yán)重程度及療效評估。

4.2 具有相似皮損的不同疾病在皮膚鏡下的表現(xiàn)差異 同樣，根據(jù)皮膚鏡下相似疾病的表現(xiàn)差異，我們也可以更好地進(jìn)行疾病的鑒別診斷。例如：玫瑰糠疹為一種病因不明的紅斑鱗屑性皮膚病，典型表現(xiàn)為褐紅色斑丘疹，上覆糠秕樣鱗屑。在皮膚鏡下可以表現(xiàn)為黃色背景，點(diǎn)狀血管和線狀血管呈灶性分布，白色鱗屑沿邊緣分布（與“領(lǐng)圈狀”脫屑相對應(yīng)）（見圖1D）。該疾病皮損在皮膚鏡下的表現(xiàn)與銀屑病有微細(xì)不同，根據(jù)以上幾點(diǎn)可以鑒別。

圖1 幾種皮膚病的典型皮膚鏡下改變

5 在實(shí)際的皮膚鏡實(shí)際操作帶教過程中注重對患者的人文關(guān)懷

醫(yī)德教育始終貫穿于住院醫(yī)師規(guī)范化帶教的整個過程中，皮膚鏡檢查時應(yīng)注意操作細(xì)節(jié)，注重對患者的人文關(guān)懷。皮膚鏡檢查時，首先要跟患者做好說明，消除患者的緊張情緒，取得患者的配合。對于幼兒不配合時，要注意用親切的話語、體貼的動作取得幼兒及家長的配合。如果皮損上方有分泌物、藥物、血痂等影響觀察時，要注意清除后觀察，以免影響檢查結(jié)果。對于某些皮膚病，檢查時可能需要應(yīng)用載玻片上滴以凝膠壓片觀察，要注意壓片時輕輕均勻用力，防止用力過猛載玻片斷裂導(dǎo)致扎傷患者等等。如果觀察特殊疾病需要用到特殊材料，注意觀察后及時清除。如觀察扁平苔蘚皮損時，為了更好地顯示W(wǎng)ickham紋，會用到石蠟油，檢查結(jié)束后需用棉球蘸取75%酒精擦除。以上細(xì)節(jié)看似細(xì)微，但這些在患者的就醫(yī)體驗(yàn)中也是很重要的一部分。醫(yī)生與患者之間的信任關(guān)系，是在每一個小環(huán)節(jié)中逐步建立的。

綜上所述，皮膚鏡輔助檢查技術(shù)在皮膚性病學(xué)科中可以稱得上是“小鏡子，大世界”，也是現(xiàn)代皮膚科年輕醫(yī)師必須掌握的一門專業(yè)技能。在皮膚鏡與臨床教學(xué)結(jié)合時更提示學(xué)生進(jìn)一步打好基礎(chǔ)，夯實(shí)基本功，牢固掌握疾病在臨床表現(xiàn)、組織病理、皮膚鏡的特征，注重三者的內(nèi)在聯(lián)系，加深對疾病的多維度認(rèn)識，切實(shí)提高皮膚科規(guī)培醫(yī)師的臨床能力。同時，在具體的臨床實(shí)踐中，皮膚鏡影像應(yīng)該與某些成熟的特色教學(xué)方法相結(jié)合，如PBL教學(xué)法、情境教學(xué)法等，并努力開發(fā)出更多經(jīng)典的教學(xué)設(shè)計如癌前期病變中的光線性角化病、紅斑鱗屑性皮膚病中的銀屑病、扁平苔蘚等。需要注意的是，皮膚鏡輔助診斷技術(shù)對某些疾病的診斷意義獨(dú)特，并不是對所有皮膚病都有特異性的表現(xiàn)，因此，在涉及某些病種的臨床教學(xué)實(shí)踐中，無需生搬硬套或刻意添加。