正念冥想結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后抑郁患者心理及軀體功能的影響

江潭耀 許秀

[摘要]目的觀察正念冥想結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后抑郁患者心理及軀體功能的影響。方法選取2018年12月至2020年12月于廣東祈福醫(yī)院康復(fù)中心接收治療的卒中后抑郁患者80例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，兩組均接受常規(guī)康復(fù)治療，對(duì)照組同時(shí)給予康復(fù)心理宣教，觀察組同時(shí)給予正念冥想訓(xùn)練，比較分析兩組患者治療后心理及軀體功能的療效。結(jié)果治療4周后，對(duì)照組患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分與本組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;對(duì)照組患者的改良 Barthel 指數(shù)（MBI）、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、Berg 平衡量表（BBS）、Holden 步行功能分級(jí)（FAC）評(píng)分均高于本組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組患者的 HAMD、 HAMA 評(píng)分均明顯低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01）;觀察組患者的 MBI、FMA、 BBS、FAC 評(píng)分均高于治療前，且高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論針對(duì)卒中后抑郁患者，采用正念冥想結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練更有利于提高患者的心理及軀體功能，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]正念冥想;抑郁;卒中;康復(fù)訓(xùn)練;心理

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? [文章編號(hào)]2095-0616（2021）22-0169-05

The effect of mindfulness meditation combined with rehabilitation training on psychological and physical functions of the patients with post-stroke depression

JIANG? Tanyao?? XU? Xiu

Rehabilitation Center， Clifford Hospital in Guangdong Province， Guangdong， Guangzhou 511495， China

[Abstract] Objective To observe the effect of mindfulness meditation combined with rehabilitation training on psychological and physical functions of the patients with post-stroke depression. Methods A total of 80 patients with post-stroke depression who received treatment in Rehabilitation Center of Clifford Hospital in Guangdong Province from December 2018 to December 2020 were taken as the subjects of research. They were divided into the observation group and the control group according to random number table method. Both groups received routine rehabilitation treatment， while the control group was also given rehabilitation psychological education and the observation group was also given mindfulness meditation training. The curative effect on the psychological and physical functions of patients was analyzed and compared between the two groups. Results After 4 w of treatment， when the scores of Hamilton Depression Scale （HAMD） and Hamilton Anxiety Scale （HAMA） of the patients in the control group were compared with those before treatment， the differences were statistically insignificant （P >0.05）. The Modified Barthel Index （MBI） and the scores of Fugl-Meyer motor function assessment （FMA）， Berg Balance Scale （BBS） and Holden functional ambulation category scale （FAC） of the patients in the control group were all higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P <0.05）. The scores of HAMD and HAMA of the patients in the observation group were significantly lower than those before treatment and the control group， and the differences were obviously statistically significant （P <0.01）. The MBI， FMA， BBS and FAC scores of the patients in the observation group were all higher than those before treatment and the control group， and the differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion As far as the patients with post-stroke depression are concerned， mindfulness meditation combined with rehabilitation training can better ameliorate their psychological and physical functions. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Mindfulness meditation; Depression; Stroke; Rehabilitation training; Psychological

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率四高的特點(diǎn)[1]。其中20%～40%的腦卒中患者伴有抑郁和焦慮等情緒障礙[2]。抑郁和焦慮致使卒中患者在康復(fù)治療中出現(xiàn)緊張煩躁、消極淡漠的情緒，甚至產(chǎn)生拒絕抵抗治療的行為，康復(fù)治療主動(dòng)參與度下降，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效率和生存質(zhì)量[3]。正念冥想訓(xùn)練能明顯提升幸福感、勇敢向上等正面情緒，降低自我不滿、憂傷、憤怒、煩躁等負(fù)性情緒[4]。因此改善卒中患者的情緒障礙有助于提高康復(fù)效率，促進(jìn)軀體功能的康復(fù)。本研究將正念冥想結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于卒中后抑郁患者心理及軀體功能的治療取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月至2020年12月廣東祈福醫(yī)院康復(fù)中心經(jīng)臨床 CT 或 MRI 確診腦卒中后抑郁患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組40例，男20例，女20例，年齡51～75歲，平均（62.45±3.8）歲，病情穩(wěn)定，病程1～6個(gè)月，平均（3.36±0.71）個(gè)月。對(duì)照組40例，男21例，女19例，年齡52～73歲，平均（61.68±3.2）歲，病情穩(wěn)定，病程1～6個(gè)月，平均（3.41±0.64）個(gè)月。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第四屆《全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議》制定的缺血性及出血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②首次發(fā)病;③漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分>17分;④意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙，理解并配合治療;⑤自愿參與本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并其他臟器嚴(yán)重疾病者;③無(wú)法耐受者;④ HAMD 評(píng)分>35分;⑤既往有精神疾病史。

1.4治療方法

兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練前、后對(duì)照組給予康復(fù)心理宣教，觀察組給予正念冥想訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法：包括采用 PNF 技術(shù)等神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)，從臥到坐、坐到站等體位轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練，關(guān)節(jié)主（被）動(dòng)訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，核心肌群訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練等。30 min/次，1次/d，6 d/周，療程為4周?？祻?fù)心理宣教方法：患者端坐位，由治療師告知患者要保持良好心態(tài)，情緒低落會(huì)降低康復(fù)療效，強(qiáng)調(diào)良好心態(tài)對(duì)康復(fù)治療的重要性，想象并說(shuō)出10件曾經(jīng)令自己開心的事，然后囑患者平躺休息，總時(shí)間20 min/次，2次/d，6 d/周，療程為4周。正念冥想訓(xùn)練方法：患者平躺，四肢伸展，掌心向上，囑患者閉上眼睛，先讓患者進(jìn)行肌肉收縮放松，先握緊雙拳，然后放松;皺起眉頭，緊閉雙眼，再放松;緊閉嘴唇，然后放松;上提雙肩，保持、放松;伸直雙腿，腳尖上提，使脛骨肌盡量收縮，然后放松，緊接著腳尖向下用力下壓，使小腿三頭肌盡量收縮，然后放松。每個(gè)動(dòng)作收縮5 s，放松5 s，讓患者充分體驗(yàn)肌肉收縮后放松的感覺。然后深吸兩口氣，跟著治療師念一遍導(dǎo)引詞：“親愛的身體：對(duì)不起，請(qǐng)?jiān)?，謝謝你，我愛你。我愛你現(xiàn)在的樣子，謝謝你一直和我在一起，請(qǐng)?jiān)徫液雎阅愫芫昧?，?duì)不起我沒有好好關(guān)注到你。謝謝你帶著我到處奔走，謝謝你支持到我的工作，學(xué)習(xí)和交往，謝謝你呼吸，謝謝你讓心臟跳動(dòng)。對(duì)不起，請(qǐng)?jiān)?，謝謝你，我愛你。”之后囑患者自己心中重復(fù)默念最后四句“對(duì)不起，請(qǐng)?jiān)?，謝謝你，我愛你”。整個(gè)過程均需要閉眼直到冥想結(jié)束。20 min/次，2次/d，6 d/周，療程為4周。

1.5觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前后對(duì)每一病例進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，比較兩組間的療效。其他治療基本相同，以免影響效果。（1）心理狀態(tài)：①漢密爾頓抑郁量表（Hamilton? depression scale， HAMD），總分77分，評(píng)分越高，癥狀越重?？偡?35分，嚴(yán)重抑郁;20～35分，輕或中度抑郁;8～19分，可能有抑郁癥狀;<8分，沒有抑郁癥狀。②漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale， HAMA），總分42分，評(píng)分越高，癥狀越重。0～13分，輕度焦慮;14～27分，中度焦慮;28～42分，重度焦慮。（2）軀體功能：①日常生活活動(dòng)能力采用改良 Barthel 指數(shù)（modified barthelindex，MBI），總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越好。②運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（fugl-meyer scale， FMA），包括上肢66分，下肢34分，總分100分，評(píng)分越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越好。③平衡功能采用 Berg 平衡量表（berg? balance scale， BBS），總分56分，評(píng)分越高說(shuō)明平衡功能越好。④步行功能采用 Holden 步行功能分級(jí)（functional ambulation chassification， FAC）評(píng)定[6]，包括0～5級(jí)，級(jí)別越高，步行功能越好。所有評(píng)定均由同一治療師進(jìn)行。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（ x ±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病例脫落與剔除

對(duì)照組有1例病例突發(fā)病情變化，故剔除。最終對(duì)照組只有39例符合研究。

2.2兩組患者HAMD和HAMA評(píng)分比較

治療前，兩組患者的 HAMD、HAMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。治療后，對(duì)照組患者的 HAMD、HAMA 評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）;觀察組患者的 HAMD、 HAMA 評(píng)分均明顯低于治療前，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.01）。見表1。

2.3兩組患者M(jìn)BI、FMA、BBS、FAC評(píng)分比較

治療前，兩組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05）。治療后，兩組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。觀察組患者的 MBI、FMA、BBS、FAC 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表2～3。

3討論

近年來(lái)腦卒中后抑郁障礙患者發(fā)生率明顯增高[7]?；颊甙l(fā)生卒中后肢體存在功能障礙及疼痛，日常生活受到嚴(yán)重影響，且面臨的社會(huì)角色產(chǎn)生巨大變化，因此出現(xiàn)不同程度的情緒反應(yīng)。由于卒中康復(fù)周期長(zhǎng)，且大部分患者會(huì)留后遺癥，產(chǎn)生心理落差，抑郁是最常見的心理問題[8]。輕度抑郁主要表現(xiàn)為悲傷、注意力不集中、睡眠紊亂等;中重度抑郁還可能出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、絕望甚至自殺傾向等嚴(yán)重表現(xiàn)[9]。

針對(duì)卒中后抑郁障礙，主要以傳統(tǒng)抗抑郁治療為主，但療效并不理想[10]。且多數(shù)研究只比較了抗抑郁治療后心理狀態(tài)的改變，而對(duì)軀體功能的恢復(fù)是否有一定關(guān)聯(lián)研究甚少[11-12]。研究表明，正念冥想能明顯增強(qiáng)身心健康，該技術(shù)目前正逐漸得到推廣與應(yīng)用。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）組織專家團(tuán)隊(duì)經(jīng)過文獻(xiàn)梳理分析總結(jié)后，一致認(rèn)為冥想對(duì)于心血管疾病防治來(lái)講，是一項(xiàng)省時(shí)省力且有作用的治療措施，值得推廣，并于2018年發(fā)表了《冥想在心血管疾病治療的專家共識(shí)》[13-14]。大量國(guó)內(nèi)外研究證明，冥想可通過調(diào)節(jié)認(rèn)知、情緒、行為而達(dá)到生物學(xué)效應(yīng);通常用于促進(jìn)平靜思緒、放松身體，使人們變得幸福、平靜[15]。馮錦妹等[16]研究證明正念冥想訓(xùn)練有利于改善精神科醫(yī)護(hù)人員的心理健康狀態(tài)，提高工作質(zhì)量。張秀娟等[17]研究表明改良冥想訓(xùn)練能改善腦卒中患者的焦慮抑郁情緒。

本研究將正念冥想療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后抑郁患者，結(jié)果顯示，經(jīng)過4周治療后，對(duì)照組心理狀態(tài)和軀體功能改善不明顯，正念冥想組患者不僅心理狀態(tài)且軀體功能改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組。其機(jī)制可能是部分抑郁患者可由卒中后疼痛引起，如卒中后肩痛、肩手綜合征[18]等。本研究同時(shí)結(jié)合了冥想訓(xùn)練中的接納與承諾療法技術(shù)[19]，正念冥想訓(xùn)練過程中患者將注意力轉(zhuǎn)移至呼吸，收縮放松及重復(fù)導(dǎo)引語(yǔ)上，并且重復(fù)表達(dá)感恩、接納身體，不再與身體對(duì)抗，中斷了刺激與反應(yīng)之間的聯(lián)系，使患者對(duì)于疼痛的感覺得到緩解，故正念冥想訓(xùn)練能緩解患者的疼痛，進(jìn)而緩解抑郁情緒[20]。此外，正念冥想與現(xiàn)代心理學(xué)結(jié)合后有其客觀的分子機(jī)制和神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)。其腦機(jī)制研究主要使用神經(jīng)影像技術(shù)，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Holzel等[21]研究結(jié)果表明，冥想訓(xùn)練與涉及學(xué)習(xí)和記憶加工、情緒調(diào)節(jié)的腦區(qū)的灰質(zhì)厚度改變有關(guān)。斯坦福大學(xué)的 Goldin 等[22]利用功能性核磁共振研究了一批社交焦慮障礙患者，結(jié)果表明，與訓(xùn)練前基線比較，正念冥想訓(xùn)練后，患者增加了自尊心及積極情緒，減少了焦慮和自責(zé)自閉，并且顯著增加了與注意力調(diào)節(jié)相關(guān)的腦部活動(dòng)區(qū)，從而揭示了冥想訓(xùn)練作用于焦慮抑郁的腦部機(jī)制。

卒中后精神心理障礙是卒中不良預(yù)后的主要預(yù)測(cè)因子[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁患者單純康復(fù)訓(xùn)練和心理宣教，雖然有一定效果，但比普通卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)療效慢，病程長(zhǎng)，并且延長(zhǎng)了住院時(shí)間，給患者、家屬及社會(huì)造成成本增加，資源浪費(fèi)。本研究表明正念冥想療法有助于改善卒中后抑郁患者的心理狀態(tài);將其與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，極大地提高了患者康復(fù)訓(xùn)練的興趣，增加自信心，提高了訓(xùn)練主動(dòng)性及其專注力;在訓(xùn)練后再一次實(shí)施正念冥想訓(xùn)練，有助于緩解訓(xùn)練后因某些動(dòng)作無(wú)法做到所帶來(lái)的挫敗感、疲勞感，促進(jìn)患者平靜思緒、放松身體，從而促進(jìn)卒中后抑郁患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高了康復(fù)效率，縮短了住院時(shí)間。

綜上，正念冥想療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練更有利于改善卒中后抑郁障礙患者的心理狀態(tài)和軀體功能。進(jìn)一步驗(yàn)證了正性情緒有助于提高患者康復(fù)治療的主動(dòng)參與度，提高康復(fù)效率和生活質(zhì)量[23]。但本研究樣本量偏少，雖然正念冥想療法操作簡(jiǎn)單，省時(shí)省力，但很難判斷患者治療時(shí)是否真的做到心里默念感恩重復(fù)語(yǔ)，只能主觀根據(jù)患者自己的回復(fù)為準(zhǔn)，影響研究的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步確證。

[參考文獻(xiàn)]

[1]《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》編寫組.我國(guó)腦卒中防治仍面臨巨大挑戰(zhàn)—《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2018》概要[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2019，34（2）：105-118.

[2]An XL， Li CL.Analysis of risk factors for vascular cognitiveimpairment in patients with cer- eralinfarction[J].Cell BiochemBiophys，2015，71（2）：673-677.

[3]呂敏 ， 李雪冰.腦卒中后焦慮障礙研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2021，36（3）：353-359.

[4]顧越 ， 董輝杰.冥想對(duì)積極情緒的調(diào)節(jié)作用綜述[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2021，42（1）：48-53.

[5]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[6]燕鐵斌 ， 陳文華.康復(fù)治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2020：41.

[7]He Kaili，Tao Ming.The correlation between the location of cerebral infarction and psychobehavioral symptoms and cognitive function[J].Zhejiang Clinical Medicine，2019，21（9）：1172-1174.

[8]張裴景.中風(fēng)后角色變化可能引發(fā)的心理情感障礙[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（30）：191-192.

[9]Mittal N，Hurn PD，Schallert T，et al.Exploring a need for improved preclinical models of post-stroke depression[J]. Neural Regen Res，2016，11（4）：561-562.

[10]韋艷燕.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中吞咽障礙患者負(fù)性情緒及日常生活能力的影響[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（28）：2166-2170.

[11]趙睿桑，文霞，王笑憶 ， 等.人文關(guān)懷護(hù)理應(yīng)用于腦卒中后抑郁患者的臨床觀察[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2017，44（2）：318-321.

[12]王仕俊 ， 欒樹鑫 ， 萬(wàn)洪泉 ， 等.烏靈膠囊對(duì)腦卒中后抑郁患者臨床療效及負(fù)性情緒的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2020，26（1）：162-165.

[13]Levine GN，LangeRA，Bairey-Merz CN，etal.Meditation and cardiovascular risk reduction： A scientific statement from the American Heart Association[J].J Am Heart Assoc，2017，6（10）：e002218.

[14]丁榮晶.2018 AHA 冥想對(duì)心血管疾病治療的專家共識(shí)解讀[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2018，33（z1）：97-101.

[15]仁青東主，華青措，仁增多杰.冥想科學(xué)研究現(xiàn)狀與展望[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（3）：17-19.

[16]馮錦妹，陳華玲，盧靜文，等.正念冥想干預(yù)改善精神科醫(yī)護(hù)人員心理健康的效果[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2021，37（2）：32-33.

[17]張秀娟 ， 馬素慧.改良冥想訓(xùn)練對(duì)腦卒中后情緒障礙的影響[J].華北理工大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2018，20（1）：61-65.

[18]祝學(xué)瑩.康復(fù)護(hù)理干預(yù)改善腦卒中后肩手綜合征患者抑郁狀況影響[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015（19）：142-144.

[19] 王玉正 ， 羅非 . 冥想訓(xùn)練及其狀態(tài)測(cè)評(píng) [J]. 中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2019，28（2）：177-182.

[20]laCour P，Petersen M.Effects of mindfulness- meditation on chronic pain：A randomized controlled trial[J].Pain Med，2015，16（4）：641-652.

[21]Holzel BK，Carmody J，Vangel M，et al.Mindfulnesspracticeleads to increases in regional brain gray matter density[J].Psychiatry Research：Neuroimaging Section，2011，191（1）：36-43.

[22]Goldin P，Ramel W，Gross J.Mindfulness meditation training and self-referential processing in social anxiety disorder：Behavioral andneural effects[J].Journal of Cognitive Psychotherapy，2009，23（3）：242-257.

[23] 李月霞 ， 李建華 ， 王丹華 . 正念干預(yù)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于抑郁癥患者的效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響 [J]. 醫(yī)藥高職教育與現(xiàn)代護(hù)理，2019，2（6）：395-398.

（收稿日期：2021-07-01）