胞痹的證治

李滿(mǎn)意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國(guó)勝 劉傳慧

【摘 要】 收集研究歷代醫(yī)家論治胞痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出胞痹的病因病機(jī)和證治方案，辨證分為虛邪瘀3候5型：邪實(shí)候（膀胱濕熱證、肺熱壅盛證），正虛候（脾氣不升證、腎陽(yáng)虛衰證），痰瘀候（氣滯血瘀證），臨床應(yīng)用有良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 胞痹;賴(lài)特綜合征;六腑痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

胞痹，又稱(chēng)膀胱痹，多由臟腑失調(diào)，外邪侵襲，膀胱氣化失司所致;是以小腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕，并伴有肢體關(guān)節(jié)疼痛不適為主要表現(xiàn)的痹病[1]。胞痹為六腑痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[3]，胞痹有著一定的臨床意義。但由于對(duì)風(fēng)濕病認(rèn)識(shí)的局限，現(xiàn)在相當(dāng)一部分中醫(yī)學(xué)者不知痹病中有胞痹。

有關(guān)胞痹的論述最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·痹論篇》論之較詳，后世醫(yī)家大多宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》之意。宋代《圣濟(jì)總錄》首次將胞痹單獨(dú)列出進(jìn)行論治。金·劉完素《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)宣明論方》指出，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)直行，從巔入循于腦，氣下灌于鼻，時(shí)出清涕不止與胞痹相關(guān)。元·朱震亨《脈因證治》認(rèn)為，胞痹的病機(jī)為“三氣客于胞中”所致。元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》列有胞痹方劑，對(duì)后世治療胞痹選方用藥具有指導(dǎo)作用。清·喻昌《醫(yī)門(mén)法律》指出，由虛熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，肺氣不能下行所致的胞痹用腎瀝湯治療，體現(xiàn)了辨證論治思想。費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》用自制利濟(jì)湯治療胞痹。秦之楨《癥因脈治》首次明確提出，胞痹即膀胱痹。尤怡《金匱翼》詳細(xì)分析了胞痹的病機(jī)?，F(xiàn)代婁玉鈐《中國(guó)痹病大全》指出，胞痹也稱(chēng)脬痹。歷代文獻(xiàn)多認(rèn)為胞痹是膀胱本身的病變，或伴有肢體關(guān)節(jié)病變。本文所論胞痹除了有膀胱的病變，還伴有肢體關(guān)節(jié)的病變。

西醫(yī)學(xué)的賴(lài)特綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、膀胱肌麻痹等可出現(xiàn)胞痹表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

胞痹多由感受寒濕熱等邪，或臟腑失調(diào)，導(dǎo)致膀胱氣化功能失司，肢體關(guān)節(jié)痹阻所致。

1.1 感受外邪 感受風(fēng)寒濕等邪，邪斥不散，陰寒凝結(jié)，氣化不利，或邪傳膀胱，而為胞痹;或過(guò)食辛辣厚味，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，氣化不利而為胞痹;或熱邪壅肺，不能肅降，津液失布，水道不利;或肺熱過(guò)盛，下移膀胱，熱氣痹阻而成胞痹。如《圣濟(jì)總錄》曰：“今風(fēng)寒濕邪氣，客于胞中，則氣閉不能化出，故胞滿(mǎn)而水道不通?！鼻濉ひχ寡佟端貑?wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰：“若陰寒凝結(jié)，亦令胞痹?！眳侵t《醫(yī)宗金鑒》曰：“是邪內(nèi)傳于膀胱，則為胞痹也。”姚止庵《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》曰：“若陰寒凝結(jié)，亦令胞痹。”

1.2 臟腑虧虛 勞倦傷脾，脾虛清氣不升，濁氣不降，小便不利，而成胞痹;或腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，氣不化水，而致胞痹;或因下焦積熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧耗，水府乏源，而致胞痹。如《癥因脈治》曰：“胞痹之因，……若上傷肺氣，清化之令不及州都，下傷腎氣，開(kāi)闔之關(guān)不利，而胞痹之癥作矣?！鼻濉び肉督饏T翼》曰：“胞痹為腎虛，熱壅膀胱?！?/p>

1.3 氣滯痰瘀 肝郁氣滯，疏滯不及，三焦氣化失司，而致胞痹;或痰濁瘀血痹阻，三焦氣化不利，水道不通，而致胞痹。如元·朱震亨《脈因證治》曰：“三氣客于胞中，……胞滿(mǎn)而水道不通，隨經(jīng)出鼻竅?！薄督饏T翼》曰：“膀胱藏津液而稟氣化，邪氣痹之，水氣不行，……積而成實(shí)。”林珮琴《類(lèi)證治裁》曰：“膏粱積熱于上，……結(jié)于胞中故痹也?！?/p>

綜上所述，胞痹多為感受外邪、臟腑虧虛和氣滯痰瘀等因素所致，概括起來(lái)即“虛、邪、瘀”[4]三類(lèi)。其主要病機(jī)為膀胱氣化失司。胞痹的病位主要在膀胱，涉及肢體關(guān)節(jié)，與腎、肺、脾、肝、三焦等臟腑關(guān)系密切。上焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于肺;中焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于脾;下焦之氣不化，當(dāng)責(zé)之于腎。病有虛實(shí)，實(shí)多為濕熱、氣滯、痰瘀等，虛多為腎脾等臟腑虛弱。

2 診斷要點(diǎn)

小腹脹滿(mǎn)，疼痛拒按，小便艱澀不利，鼻流清涕;伴有肢體關(guān)節(jié)、筋骨肌肉疼痛、麻木、困重、酸脹等，以下肢非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎為特征。

3 辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)：胞痹有虛實(shí)的不同。因濕熱蘊(yùn)結(jié)，濁瘀阻滯，肝郁氣滯，肺熱氣壅所致者，多屬實(shí)證;因脾氣不升，腎陽(yáng)虧虛，命門(mén)火衰，氣化不及州都所致者，多屬虛證。即使同一中焦病變，也有虛實(shí)之異。中焦?jié)駸岵唤?，下注膀胱，氣化不利者屬?shí)證;而中氣不足，脾氣不升，濁陰不降導(dǎo)致胞痹者屬虛證。若起病較急，病程較短，體質(zhì)較好，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)，屬于實(shí)證;若起病較緩，病程較長(zhǎng)，體質(zhì)較差，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱，屬于虛證。“腑以通為用”，因此，胞痹治療原則為調(diào)臟腑、助氣化，以通為主。實(shí)證治宜清熱利濕、清泄肺熱、疏肝理氣而通水道;虛證治宜健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)而助氣化。此外，可應(yīng)用開(kāi)提肺氣的治法，開(kāi)上以通下。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實(shí)候

3.1.1 膀胱濕熱證 小便點(diǎn)滴而下，色黃，肢體疼痛不適;小腹脹滿(mǎn)，口苦口黏，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。以小便點(diǎn)滴而下，色黃，肢體疼痛不適為本證辨證要點(diǎn)。

分析：濕熱壅積于膀胱，故小便色黃點(diǎn)滴而下;濕熱互結(jié)，膀胱氣化不利，故小腹脹滿(mǎn);濕熱內(nèi)盛，故口苦口黏;濕熱阻絡(luò)，故見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)均為膀胱濕熱之象。

治法：清熱利濕，通調(diào)水道。

方藥：八正散（《太平惠民和劑局方》）合宣痹湯（《溫病條辨》）加減。方中木通、車(chē)前子、萹蓄、瞿麥通利小便;防己、滑石、梔子、赤小豆清熱利濕，通絡(luò)止痛;薏苡仁、蠶砂祛除水濕，宣痹通絡(luò);連翹增強(qiáng)清熱利濕之效。諸藥共用，具有清熱利濕、通絡(luò)止痛之功。

若胞痹溺澀不通，蘊(yùn)積為熱，小腹急痛，宜腎瀝湯（《張氏醫(yī)通》）。

3.1.2 肺熱壅盛證 小便不暢，咳嗽，肢體關(guān)節(jié)熱痛;咽干，煩渴欲飲，關(guān)節(jié)屈伸不利;舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。以小便不暢，咳嗽，肢體關(guān)節(jié)熱痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，故小便不暢;肺熱上壅，氣逆不降，故見(jiàn)咳嗽;熱邪痹阻經(jīng)絡(luò)，故肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利;肺熱津傷，故咽干，煩渴欲飲;舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)均為肺熱壅盛之象。

治法：清泄肺熱，通絡(luò)利尿。

方藥：清肺飲（《證治匯補(bǔ)》）加減。方中黃芩、桑白皮清泄肺熱;車(chē)前子、木通、梔子、茯苓清熱利小便;忍冬藤清熱通絡(luò)。全方共奏清泄肺熱、通絡(luò)利尿之功。

3.2 正虛候

3.2.1 脾氣不升證 時(shí)欲小便而不得出，小腹墜脹，肌肉痿軟無(wú)力;氣短，語(yǔ)聲低微，神疲乏力，納差;舌質(zhì)淡，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。以時(shí)欲小便而不得出，小腹墜脹，肌肉痿軟無(wú)力為本證辨證要點(diǎn)。

分析：清氣不升則濁陰不降，故時(shí)欲小便而不得出;中氣不足，故氣短，神疲乏力，語(yǔ)聲低微;中氣升提無(wú)力，故小腹墜脹;運(yùn)化無(wú)力，故納差;脾主肌肉，運(yùn)化失司，肌肉失養(yǎng)，故肌肉痿軟無(wú)力;舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱為脾氣不升之象。

治法：健脾益氣，化氣利尿。

方藥：補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加減。方中人參、黃芪益氣;白術(shù)健脾運(yùn)濕;桂枝通陽(yáng)，助膀胱氣化;升麻、柴胡升清降濁;茯苓、豬苓、澤瀉健脾利尿。諸藥配合，共奏健脾益氣、化氣利尿之功。

3.2.2 腎陽(yáng)虛衰證 小便不利，排出無(wú)力，腰酸肢冷;小腹冷痛，得熱痛減，遺尿，并伴有肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。以小便不利，排出無(wú)力，腰酸肢冷為本證辨證要點(diǎn)。

分析：腎中陽(yáng)氣不足，氣化不及州都，故見(jiàn)小便不利，排出無(wú)力，遺尿;腎陽(yáng)久虛，陰寒內(nèi)盛，故小腹冷痛，得熱痛減;元陽(yáng)虛衰，失其溫陽(yáng)，故見(jiàn)腰酸肢冷，肢體關(guān)節(jié)冷痛，屈伸不利;舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)為腎陽(yáng)虛衰之象。

治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化氣利水。

方藥：巴戟丸（《張氏醫(yī)通》）加減。方中桂枝、附子通陽(yáng)化氣利尿;巴戟天、肉蓯蓉、鹿茸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以鼓動(dòng)腎氣;車(chē)前子利尿。全方共奏溫補(bǔ)腎陽(yáng)、化氣利水之功。

若老人精血虧虛，病及督脈，而見(jiàn)形神委頓，腰脊酸痛，宜香茸丸（《證治準(zhǔn)繩》）。若小便不暢，小腹疼痛，按之痛劇，鼻流清涕，宜茯苓丸（《張氏醫(yī)通》）加減治療。本方雖然以茯苓通利為名，但是全賴(lài)牛膝、地黃、山藥調(diào)補(bǔ)津液為主;肉桂、附子味辛走散，以行牛膝、地黃之滯;紫菀上滋化源，下利膀胱;細(xì)辛開(kāi)發(fā)上竅，專(zhuān)為上為清涕而設(shè)。九味相配，相輔相成。

3.3 痰瘀候 氣滯血瘀證：小便艱澀不暢，脅腹脹滿(mǎn)，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛;多煩善怒，善太息，病情隨情志變化而變，皮色黯;舌質(zhì)黯紅，苔薄黃;脈弦或澀。以小便艱澀不暢，脅腹脹滿(mǎn)，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，失其疏泄，水液輸布失司，故小便艱澀不暢，多煩善怒，善太息，病情隨情志變化而變;氣機(jī)郁滯，氣機(jī)不利，瘀血阻絡(luò)，故見(jiàn)脅腹脹滿(mǎn)，肢體關(guān)節(jié)脹痛或刺痛，皮色黯;舌黯紅，苔黃，脈弦或澀均為氣滯血瘀之象。

治法：理氣化瘀，通絡(luò)利尿。

方藥：沉香散（《金匱翼》）合三靈湯（《醫(yī)醇賸義》）加減。方中沉香、陳皮疏調(diào)肝氣;柴胡、青皮疏肝解郁;當(dāng)歸、王不留行行氣活血，化瘀通絡(luò);滑石、石韋通利水道;白芍養(yǎng)血柔肝;丹參活血通絡(luò)。全方共奏理氣化瘀、通絡(luò)利尿之功。

4 病案舉例

患者，男，25歲，2018年11月4日初診。以尿急伴膝關(guān)節(jié)腫痛半個(gè)月為主訴?；颊甙雮€(gè)月前因不潔性交出現(xiàn)尿急、尿痛及尿不盡表現(xiàn)，并漸出現(xiàn)雙眼發(fā)紅，有燒灼感，分泌物增多，雙膝及右踝關(guān)節(jié)腫痛不適?，F(xiàn)癥見(jiàn)：雙膝及右踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，右手小指彌漫性腫脹，呈“臘腸樣”，低熱，口苦口黏，少腹?jié)M痛，尿急、尿痛，眼紅，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：賴(lài)特綜合征。中醫(yī)診斷：胞痹，證屬膀胱濕熱。治宜清熱利濕，通調(diào)水道。處方：薏苡仁30 g、蠶砂15 g、防己20 g、木瓜30 g、川牛膝30 g、蒼術(shù)15 g、連翹12 g、木通12 g、車(chē)前子15 g、萹蓄12 g、瞿麥12 g、滑石15 g、梔子12 g、赤小豆30 g。30劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。中成藥著痹暢、熱痹清、瘀痹平每次3～8片，每日3次，口服。

2018年12月5日二診，患者關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，小便正常。上方去萹蓄、瞿麥、車(chē)前子，加五加皮15 g、地楓皮15 g、絡(luò)石藤20 g。10劑，煎服方法同前。中成藥繼服。

2018年12月16日三診，患者癥狀基本消失，中藥停服，中成藥繼服3個(gè)月，鞏固療效。

2019年2月回訪，癥狀消失后無(wú)反復(fù)，自行停藥。

按語(yǔ)：本案西醫(yī)診斷為賴(lài)特綜合征;中醫(yī)診斷為胞痹，邪實(shí)候膀胱濕熱證。治療以清熱利濕為主，方中車(chē)前子、萹蓄、瞿麥、木通、赤小豆利膀胱濕熱、通利水道;防己、滑石、連翹、梔子清熱利濕，通絡(luò)止痛;薏苡仁、蠶砂、防己、木瓜、川牛膝、白術(shù)清熱通絡(luò)，宣痹止痛;薏苡仁、白術(shù)、木瓜又可健脾扶正，川牛膝又可逐瘀通絡(luò)。綜上所述，本方以清熱利濕為主祛濕熱之邪（邪），兼顧脾虛（虛），同時(shí)兼祛瘀血（瘀）。諸藥共用，具有清熱利濕、通絡(luò)止痛之功。根據(jù)虛邪瘀病因病機(jī)制定本方，方藥對(duì)證，故臨床收到佳效。

5 胞痹的預(yù)防與護(hù)理

注意個(gè)人衛(wèi)生，避風(fēng)寒濕，鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。飲食清淡，禁食辛辣，勿勞累。保持心情舒暢，忌憂(yōu)思惱怒。急性期應(yīng)注意休息[5]。

6 結(jié) 語(yǔ)

胞痹是按六腑組織分類(lèi)的痹病，為六腑痹之一。胞痹病因多為感受外邪、臟腑虧虛和氣滯痰瘀等，概括起來(lái)即“虛、邪、瘀”三類(lèi)。其基本病機(jī)為膀胱氣化失司。病位主要在膀胱，涉及肢體關(guān)節(jié)，與腎、肺、脾、三焦等臟腑關(guān)系密切。病性有虛實(shí)之分，實(shí)多為濕熱、氣滯、痰瘀等，虛多為腎、脾等臟腑虧虛。本病治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證，以調(diào)臟腑、助氣化為治療原則。具體方法因病證的虛邪瘀而異。正虛候當(dāng)以扶正為主，治宜健脾益氣、溫補(bǔ)腎陽(yáng)而助氣化;邪實(shí)候祛邪為主，治宜清熱利濕、清泄肺熱而通水道;痰瘀候通絡(luò)為主，治宜理氣化瘀、祛瘀通絡(luò);其目的均在于通。病情單純，病位局限者易治;病情復(fù)雜，由全身疾病導(dǎo)致者難治。因此，應(yīng)當(dāng)早期及時(shí)積極治療，以防病邪深入。準(zhǔn)確辨證，對(duì)癥用藥，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李滿(mǎn)意，婁玉鈐.六腑痹源流考[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：48-52.

[3] 婁玉鈐，李滿(mǎn)意.風(fēng)濕病的二級(jí)病名及其相互關(guān)系探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（12）：53-57，64.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 婁玉鈐.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：151-155.

收稿日期：2021-04-22;修回日期：2021-05-26