肺移植營養(yǎng)不良患者多學(xué)科營養(yǎng)管理方案的構(gòu)建與應(yīng)用

丁思妍，周海琴，史曉芬，黃珂瑤，裴友，是子豪，李文銳

終末期肺病屬于嚴(yán)重的消耗性疾病，肺移植患者術(shù)前長期受終末期肺部疾病影響，呼吸負(fù)荷加重，反復(fù)肺部感染，機(jī)體消耗大，精神抑郁，食欲下降，導(dǎo)致移植前營養(yǎng)不良，肺移植前營養(yǎng)不良發(fā)生率20%～70%[1]。肺移植術(shù)前營養(yǎng)不良將增加移植手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染、排異等諸多并發(fā)癥[2]。早期營養(yǎng)干預(yù)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，改善免疫和代謝功能，加速肺移植患者康復(fù)[3]。多學(xué)科營養(yǎng)方案應(yīng)用于癌癥患者能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化肺移植圍術(shù)期多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)方案。鑒此，本研究構(gòu)建肺移植營養(yǎng)不良患者多學(xué)科營養(yǎng)管理方案，應(yīng)用于肺移植營養(yǎng)不良患者，獲得較好效果，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2018年6月至2020年6月就診于無錫市人民醫(yī)院肺移植中心的肺移植患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index, PNI)<41.15 (PNI>50為正常營養(yǎng)狀態(tài)，45～50為輕度營養(yǎng)不良，40～為中度營養(yǎng)不良，<40為嚴(yán)重營養(yǎng)不良[6-7]；Kim等[7]將肺移植患者PNI臨界值設(shè)定為41.15，本研究參照該標(biāo)準(zhǔn)劃分營養(yǎng)不良)；②年齡≥18歲；③意識清楚，能正常溝通交流；④知情，同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次移植者；②存在急性腎衰竭、感染性休克等嚴(yán)重疾病者。按照住院時(shí)間將2018年6月至2019年6月納入的49例營養(yǎng)不良患者作為對照組，2019年7月至2020年6月納入的50例營養(yǎng)不良患者為干預(yù)組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

對照組采用常規(guī)營養(yǎng)管理方案，患者入院后由責(zé)任護(hù)士采用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者(NRS2002評分≥3分)由營養(yǎng)師開具營養(yǎng)處方，護(hù)士監(jiān)督執(zhí)行，并每周測評NRS002、體質(zhì)量及BMI，與營養(yǎng)師協(xié)商調(diào)整營養(yǎng)方案。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科營養(yǎng)管理方案，具體如下。

1.2.1建立多學(xué)科營養(yǎng)管理小組 多學(xué)科營養(yǎng)管理小組由移植中心護(hù)士長、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師、藥劑師、移植?？漆t(yī)生各1名及?？谱o(hù)士4名組成。建立營養(yǎng)管理微信群，便于多學(xué)科合作，并鼓勵患者及家屬全程參與。組長由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)小組整體督查和指導(dǎo)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)評估患者吞咽功能，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛練，評定患者骨骼肌功能及其他康復(fù)指標(biāo)；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)診斷、計(jì)算患者能量消耗及攝入情況，制訂營養(yǎng)處方并動態(tài)調(diào)整；心理治療師評估患者心理狀態(tài)并給予針對性治療；藥劑師協(xié)助醫(yī)生制訂用藥方案和相關(guān)營養(yǎng)癥狀管理；移植?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)制訂患者的治療方案，營養(yǎng)相關(guān)癥狀管理，監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；護(hù)士負(fù)責(zé)患者的基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，以及營養(yǎng)評估、建立營養(yǎng)檔案、營養(yǎng)處方實(shí)施、營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)監(jiān)測、營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥觀察、運(yùn)動處方有效完成(運(yùn)動項(xiàng)目、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度)。

1.2.2構(gòu)建營養(yǎng)管理方案并實(shí)施

采用課題組自制肺移植患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷[8]，動態(tài)了解患者及家屬的營養(yǎng)知信行情況。以健康教育為基礎(chǔ)，根據(jù)知信行得分給予針對性指導(dǎo)，基于手術(shù)軌跡將肺移植患者營養(yǎng)管理分為術(shù)前、重癥期(術(shù)后ICU階段)、穩(wěn)定期(轉(zhuǎn)回普通病房階段)3個(gè)階段。根據(jù)知信行水平給予營養(yǎng)知識指導(dǎo)及態(tài)度行為干預(yù)，依托移動健康管理平臺，將營養(yǎng)宣教知識要點(diǎn)制作成媒體素材，包括音頻、視頻、圖片、文字、動畫等，上傳至我院肺移植患者居家監(jiān)測管理App[9]，指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)。多學(xué)科協(xié)作，根據(jù)患者的營養(yǎng)健康檔案制訂營養(yǎng)管理理想目標(biāo)值及綜合干預(yù)方案，具體措施如下。①運(yùn)動處方的制訂與實(shí)施：康復(fù)治療師根據(jù)患者病情制訂1周運(yùn)動處方并實(shí)施，專科護(hù)士記錄每日運(yùn)動完成情況，康復(fù)治療師根據(jù)患者實(shí)際完成情況及耐受情況調(diào)整運(yùn)動處方。②營養(yǎng)處方的制定與實(shí)施：營養(yǎng)師根據(jù)1周運(yùn)動完成情況確定日常運(yùn)動系數(shù)，計(jì)算患者每日總消耗。每日能量總消耗=基礎(chǔ)代謝率×日常運(yùn)動系數(shù)+食物熱效應(yīng)。根據(jù)患者病情選擇合適的三大營養(yǎng)素?cái)z入比，由此計(jì)算各類營養(yǎng)素目標(biāo)需要量，并制訂1周食譜，專科護(hù)士記錄每日食物攝取情況。營養(yǎng)師根據(jù)患者實(shí)際攝入情況及胃腸耐受情況調(diào)整營養(yǎng)處方，有針對性地提供綜合體質(zhì)量管理與肺部康復(fù)相關(guān)的營養(yǎng)管理。③心理狀態(tài)評估與干預(yù)：心理咨詢師在術(shù)前及術(shù)后每周對患者進(jìn)行心理測評，了解患者的心理動態(tài)，分析患者各類心理問題發(fā)生的原因，并及時(shí)給予針對性干預(yù)。

1.2.2.1建立營養(yǎng)健康檔案 入院48 h內(nèi)建立個(gè)人營養(yǎng)檔案，包含以下內(nèi)容。①一般資料：患者的生理、心理、體能、風(fēng)俗習(xí)慣、文化水平以及營養(yǎng)知信行調(diào)查等。②疾病資料：既往史、過敏史、手術(shù)外傷史、糖尿病史、現(xiàn)病史。③營養(yǎng)狀況：BMI和實(shí)驗(yàn)室營養(yǎng)指標(biāo)(總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù))。④運(yùn)動功能：三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、呼吸困難評分(modified Medical Research Council,mMRC)、6分鐘步行距離(6-Minute Walk Distance,6MWD)。⑤飲食狀況：當(dāng)前飲食結(jié)構(gòu)、飲食行為、目前影響口服攝入量的癥狀、體質(zhì)量史、增重/減重經(jīng)歷、食物過敏、口服營養(yǎng)補(bǔ)充產(chǎn)品使用情況。

1.2.2.2術(shù)前期營養(yǎng)管理 根據(jù)肺移植患者營養(yǎng)知信行調(diào)查問卷[8]知識、態(tài)度、行為評估得分，給予針對性干預(yù)。若知識欠缺，?？谱o(hù)士給予相關(guān)營養(yǎng)知識培訓(xùn)；若認(rèn)知不到位，專科護(hù)士評估原因，了解患者當(dāng)前想法，幫助其提高認(rèn)知，若患者存在心理問題由心理咨詢師給予心理指導(dǎo)；若執(zhí)行力弱或依從性差，?？谱o(hù)士給予監(jiān)督指導(dǎo)。營養(yǎng)管理小組幫助患者樹立正確的信念和積極態(tài)度，消除不良飲食習(xí)慣，配合營養(yǎng)管理，達(dá)到營養(yǎng)優(yōu)化目標(biāo)?；隗w質(zhì)量估算能量消耗[104.6～125.52 kJ/(kg·d)]及能量需求，以1.2～2.0 g/(kg·d)估算蛋白質(zhì)需求量。對于肥胖患者，根據(jù)BMI調(diào)整能量需求：BMI 30～50時(shí)，能量按46.024～58.576 kJ/(kg·d)估算，蛋白質(zhì)按2.0 g/(kg·d)估算；BMI>50時(shí)，能量按92.048～104.6 kJ/(kg·d)估算。營養(yǎng)師和專科醫(yī)生根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，營養(yǎng)不良患者積極增加能量和蛋白質(zhì)攝入，對癥靜脈補(bǔ)充白蛋白、口服營養(yǎng)粉和飲食攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)口攝入不足時(shí)給予鼻飼；對于肥胖肺移植患者實(shí)施減重措施。將BMI調(diào)整至18.5～25.0[10]，但并不以BMI單純判定營養(yǎng)狀況，BMI高的患者也可能存在肌少癥，通過肺康復(fù)和營養(yǎng)支持增加患者的肌肉重量(增加合成代謝)。

1.2.2.3重癥期營養(yǎng)管理 重癥期一般為術(shù)后4～5 d，此階段以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，營養(yǎng)師每日使用急性胃腸損傷分級系統(tǒng)評估胃腸功能，I～I(xiàn)I級時(shí)盡早開始滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)，維持機(jī)體功能的最低喂養(yǎng)量，初始劑量為41.84～85.68 kJ/h或不超過2 092 kJ/d，蛋白質(zhì)攝入量1.2～2.0 g/(kg·d)。每日胃腸道耐受性評估，包括有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留、誤吸、消化道出血等，如存在明顯胃潴留，應(yīng)用胃腸動力藥，可首選經(jīng)空腸管喂養(yǎng)。氣管插管拔除后2 h評估吞咽功能，給予經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)胃腸道耐受性從腸內(nèi)營養(yǎng)逐漸過渡到全經(jīng)口進(jìn)食。間斷應(yīng)用經(jīng)鼻高流量治療代替無創(chuàng)輔助通氣，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。落實(shí)營養(yǎng)處方，記錄腸內(nèi)營養(yǎng)量，為防止肺水腫，不過分強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)及追求目標(biāo)量。每日填寫營養(yǎng)管理記錄表。

1.2.2.4穩(wěn)定期營養(yǎng)管理 穩(wěn)定期保證患者充足的熱量125.52～146.44 kJ/(kg·d)、蛋白質(zhì)1.3～1.5 g/(kg·d)[急性應(yīng)激期可能需要高達(dá)2.0～2.5 g/(kg·d)]、維生素和微量元素，使體質(zhì)量增加到正常范圍，以保障患者傷口愈合、維持免疫功能、降低感染風(fēng)險(xiǎn)和協(xié)助康復(fù)鍛煉[11]。營養(yǎng)師根據(jù)患者個(gè)體情況制訂每日能量需要量及各產(chǎn)能營養(yǎng)供能比例，脂肪占總熱量的35%，若血脂異常采用健康的飲食模式(如低脂飲食)，飽和脂肪不超過9%，碳水化合物占45%～65%，肺移植術(shù)后新發(fā)糖尿病患者碳水化合物攝入占45～60%，糖類最多占10%，可采用口服飲食、口服營養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)等多種途徑攝入營養(yǎng)。當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食不足時(shí)，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充；若估計(jì)患者超過7 d經(jīng)口攝入無法滿足能量及營養(yǎng)需要量50%，盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，若經(jīng)腸內(nèi)途徑無法滿足能量及營養(yǎng)需求超過7 d，則實(shí)施腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)；若患者存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，盡早實(shí)施腸外營養(yǎng)。在制訂營養(yǎng)處方時(shí)，還需注意各種食物所對應(yīng)的營養(yǎng)素構(gòu)成及比例是否合適，患者能否經(jīng)過機(jī)體的消化吸收和代謝，從而滿足日常生理和活動必需。在平衡膳食基礎(chǔ)上，控制總能量的攝入，保證正氮平衡，以維持理想體質(zhì)量。術(shù)后經(jīng)營養(yǎng)小組評估確認(rèn)患者無誤吸風(fēng)險(xiǎn)且經(jīng)口可滿足能量及營養(yǎng)需要量，方可拔除胃管，一般為術(shù)后1～2周。在免疫抑制、并發(fā)癥及迷走神經(jīng)損傷等多種因素的作用下，肺移植術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率較高，可直接或間接導(dǎo)致患者移植術(shù)后藥物吸收障礙、營養(yǎng)不良并誘發(fā)慢性移植肺功能障礙，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[12-13]。穩(wěn)定期以胃腸道并發(fā)癥的觀察與治療，以及營養(yǎng)康復(fù)監(jiān)測為主。監(jiān)督患者每日完成康復(fù)師制定的運(yùn)動處方，詳細(xì)記錄患者經(jīng)口進(jìn)食情況，包括食物名稱、攝入量、烹飪方法、食物狀態(tài)，用食物軟件參照食物成分表轉(zhuǎn)化為熱能，每天填寫營養(yǎng)管理記錄表，每周進(jìn)行營養(yǎng)效果評價(jià)，包括實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、骨骼肌功能及相關(guān)康復(fù)指標(biāo)，同時(shí)給予家庭照護(hù)、健康生活等健康教育。每周小組進(jìn)行總結(jié)并調(diào)整營養(yǎng)管理方案。

1.3評價(jià)方法 在干預(yù)前(移植術(shù)前)及干預(yù)后(移植術(shù)后1個(gè)月)分別測量以下指標(biāo)。①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、他克莫司血藥濃度。②營養(yǎng)及骨骼肌功能：三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、豎脊肌橫截面積、手握力、6MWD。③康復(fù)指標(biāo)：BMI、FEV1%、呼吸困難程度、BODE指數(shù)。呼吸困難程度采用改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(mMRC)[14]評分，為0～4分，評分越高呼吸困難越重。BODE指數(shù)(Body Mass Index，Airflow Obstruction，Dyspnea，and Exercise Capacity Index)[15]是一種綜合評定指數(shù),包括BMI、FEV1%、mMRC、6MWD 4個(gè)指標(biāo)，總分0～10分，評分越高綜合狀況越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)及骨骼肌功能比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)及骨骼肌功能比較

2.3兩組氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥數(shù)比較 見表4。

表4 兩組氣管插管時(shí)間、ICU住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥數(shù)比較 M(P25,P75)

2.4兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)比較

3 討論

3.1多學(xué)科營養(yǎng)管理對肺移植營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響 營養(yǎng)狀況與移植預(yù)后和存活有關(guān)，肺移植后營養(yǎng)管理尤其具有挑戰(zhàn)性。廣泛的年齡范圍，基礎(chǔ)疾病的臨床異質(zhì)性，移植前后不同的共病，以及不同BMI和健康生活方式，都影響患者的營養(yǎng)需求，故肺移植患者營養(yǎng)管理應(yīng)建立在全面營養(yǎng)評估的基礎(chǔ)上。本研究將肺移植圍術(shù)期分為3個(gè)階段，每個(gè)階段都有對營養(yǎng)需求產(chǎn)生影響的生理和病理生理變化。術(shù)前糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良；術(shù)后早期存在較高的營養(yǎng)需求以支持吻合口和手術(shù)傷口的愈合過程，更多以保持和優(yōu)化營養(yǎng)儲備，以加強(qiáng)免疫系統(tǒng)有效對抗感染，促進(jìn)參與康復(fù)和恢復(fù)正常的日?；顒?；隨著術(shù)后時(shí)間的延長更多關(guān)注預(yù)防與營養(yǎng)相關(guān)的并發(fā)癥。曾巧苗等[16]通過實(shí)施多學(xué)科營養(yǎng)管理，有效增加了頭頸部腫瘤患者放療期間24 h能量及蛋白攝入量，減少體質(zhì)量丟失，改善了營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，移植后1個(gè)月干預(yù)組總白蛋白及白蛋白濃度顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，表明多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于改善肺移植營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀態(tài)?？赡芤?yàn)槎鄬W(xué)科營養(yǎng)管理在整個(gè)移植圍術(shù)期發(fā)揮每一位營養(yǎng)管理小組成員的專業(yè)特長，在運(yùn)動、營養(yǎng)、心理、用藥、治療等方面實(shí)施全面干預(yù)，對患者進(jìn)行全面、動態(tài)的評估，如每周根據(jù)患者的病情發(fā)展、營養(yǎng)攝取、康復(fù)消耗重新評估熱量需求，制訂康復(fù)鍛煉計(jì)劃和調(diào)整營養(yǎng)方案，及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)及攝入量，腸內(nèi)、腸外、口服營養(yǎng)補(bǔ)充多途徑進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。

3.2多學(xué)科營養(yǎng)管理對肺移植營養(yǎng)不良患者康復(fù)效果的影響 術(shù)后營養(yǎng)不良通過影響免疫細(xì)胞和骨骼肌功能以及受損的傷口愈合影響發(fā)病率和病死率，導(dǎo)致醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[17]。術(shù)前患者由于長時(shí)間臥床休息、炎癥、應(yīng)激、糖皮質(zhì)激素、高消耗加重肌肉萎縮，同時(shí)營養(yǎng)不良也會導(dǎo)致呼吸儲備有限的患者骨骼肌和呼吸肌的數(shù)量和功能發(fā)生變化。營養(yǎng)改善與患者康復(fù)相輔相成，遵循多學(xué)科營養(yǎng)管理方案，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持良好的肌肉質(zhì)量，促使患者能夠進(jìn)行肺功能及肢體功能鍛煉，從而達(dá)到快速康復(fù)目的。本研究顯示，移植后1個(gè)月干預(yù)組豎脊肌橫截面積、6MWD、mMRC顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，表明多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于改善肺移植患者的肌肉萎縮程度、運(yùn)動耐力和呼吸困難，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)干預(yù)組術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，與Lu等[18]的研究結(jié)果一致，表明多學(xué)科營養(yǎng)管理可有效縮短肺移植術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)?？赡芤?yàn)槎鄬W(xué)科營養(yǎng)管理通過改善患者營養(yǎng)來增強(qiáng)患者免疫力，提高術(shù)后功能鍛煉依從性，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，從而加速康復(fù)進(jìn)程。另外，專科護(hù)士每日記錄患者的運(yùn)動量，康復(fù)治療師根據(jù)記錄數(shù)據(jù)及患者疾病情況、耐受情況實(shí)時(shí)調(diào)整，營養(yǎng)師也會根據(jù)運(yùn)動處方調(diào)整營養(yǎng)處方，使患者消耗與攝入達(dá)到平衡，故能在一定程度上促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了肺移植術(shù)前營養(yǎng)不良患者的多學(xué)科協(xié)作營養(yǎng)管理方案，并在肺移植患者中進(jìn)行臨床應(yīng)用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多學(xué)科營養(yǎng)管理有利于在一定程度上改善營養(yǎng)不良肺移植患者術(shù)后營養(yǎng)狀況，促進(jìn)肺移植患者快速康復(fù)。但本研究為類實(shí)驗(yàn)性研究，觀察時(shí)間較短，兩組部分觀察指標(biāo)干預(yù)后無顯著差異，下一步將設(shè)計(jì)隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證干預(yù)的長期效果。