基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3R”管理方法在醫(yī)院高值醫(yī)用耗材管理中的應用

劉曄，張曉潔，洪啟超，雷子鎮(zhèn)，雷興菊，張秀香

福建省婦幼保健院設備科 （福建福州 350002）

高值醫(yī)用耗材是指對使用安全要求嚴格且價格相對較高的醫(yī)用耗材。目前，醫(yī)院中常用的高值醫(yī)用耗材主要包括心外科類、血管介入類、骨科類等[1]。根據(jù)2019年7月《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國辦發(fā)﹝2019﹞37號）的要求，需完善高值醫(yī)用耗材臨床應用管理，并將其納入公立醫(yī)療機構績效考核評價體系[2]。隨著我院學科建設的不斷發(fā)展，骨科、心臟外科等科室陸續(xù)開科，門診量和手術量快速增長，醫(yī)院年采購高值醫(yī)用耗材的種類、數(shù)量和總額亦呈上升趨勢。在國家政策要求和臨床使用需求的雙重壓力下，十分有必要引入更加科學高效的管理模式對高值醫(yī)用耗材進行管理[3]。

1 我院高值醫(yī)用耗材管理中存在的問題

1.1 信息登記效率低

我院高值醫(yī)用耗材從驗收、領用到使用需填寫3張表格，即設備科入庫時的產品入庫單、臨床醫(yī)護人員填寫的高值醫(yī)用耗材使用登記記錄單和手術室麻醉系統(tǒng)的信息登記表。3張表格的內容部分重合，如所登記的產品信息和使用信息等內容，其中高值醫(yī)用耗材使用登記記錄單還采用人工登記的傳統(tǒng)方式，這不僅增加了臨床醫(yī)護人員的工作量，而且存在錯漏的風險。

1.2 使用監(jiān)管存在盲區(qū)

目前，臨床科室高值醫(yī)用耗材庫與設備科物資庫的關聯(lián)僅為領用和退貨，設備科無法動態(tài)查看臨床高值醫(yī)用耗材的使用及庫存情況，無法自動預警臨近效期的產品，因而臨床需定期盤點物資。隨著高值醫(yī)用耗材使用量的不斷增加，臨床被動盤點的頻率隨之增加，但仍無法很好地保障高值醫(yī)用耗材的使用。

1.3 追溯存在偏差

高值醫(yī)用耗材特別是植、介入類耗材的使用風險較高，從產品信息到患者信息的雙向追溯是實現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和問題產品召回的基礎[4]。我院入庫后的高值醫(yī)用耗材均自動生成一個高值醫(yī)用耗材收費條碼，但留檔病例中的卻是高值醫(yī)用耗材包裝上的產品編碼，收費條碼與產品編碼之間的關聯(lián)性較弱，且院內高值醫(yī)用耗材收費條碼中的信息由人工錄入，可能存在一定的信息誤差，易埋下醫(yī)療安全隱患。

2 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3R”管理方法

黃發(fā)云等[5]提出的“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質量管理模式是以具備“團結-協(xié)作-奉獻”精神的“醫(yī)療團隊”為動力源，“管理-技術-規(guī)范”為創(chuàng)新循環(huán)，“政策-人文-制度”為決策循環(huán)，患者“安全-便捷-舒適”為目標循環(huán)，形成具有創(chuàng)新性的質量管理模式，并在醫(yī)院的實際應用中取得了顯著的成效。

本文借鑒“一動力三循環(huán)”醫(yī)療質量管理模式，針對高值醫(yī)用耗材管理中存在的問題，由高值醫(yī)用耗材管理中涉及的重點科室組成動力源，以國家政策和院內制度為“決策環(huán)”，融合“創(chuàng)新環(huán)”（“3R”管理方法），即整合（Reorganize）、重排（Rearrange）、替代（Replace），具體為整合重復信息表，重新梳理管理流程，使用產品編碼替代院內收費條碼從而加強溯源，最終實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材在使用中“高質-安全-效率”的“目標環(huán)”（見圖1）。

圖1 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3R”管理方法路線流程圖

2.1 高值醫(yī)用耗材管理中的“動力源”

在高值醫(yī)用耗材的管理中，“動力源”（見圖2）以我院設備科為主導，緊密聯(lián)系計算機中心以及高值醫(yī)用耗材使用的重點科室——手術室共同組成。在“動力源”團隊內部相互協(xié)調配合，由設備科通過調查問卷和訪談等方式調研手術室的需求，進一步分析收集到的具體問題，針對性地提出解決方案，依托計算機中心運用信息化手段完善管理模式，再根據(jù)臨床的反饋進行優(yōu)化。

圖2 基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3R”管理方法“動力源”示意圖

2.2 高值醫(yī)用耗材管理中的“目標環(huán)”

“目標環(huán)”即“高質-安全-效率”的目標，具體為：（1）減輕臨床醫(yī)護人員的工作量，使其將更多精力投入到醫(yī)療服務中；（2）保障高值醫(yī)用耗材的庫存量，讓臨床在診療過程中不會出現(xiàn)耗材短缺的問題，增加臨床安全感；（3）完善高值醫(yī)用耗材的可追溯流程，降低用械風險，最終形成高值醫(yī)用耗材從廠家配送直至臨床使用的全生命周期綜合管理，以保障醫(yī)療質量與安全。

2.3 “決策環(huán)”引導下的“3R”管理方法

2.3.1 整合（Reorganize）

在產品入庫單中至少應包含生產廠家、配送商、名稱、規(guī)格型號、批號、數(shù)量、生產日期、滅菌日期、有效期等產品信息，而高值醫(yī)用耗材使用登記記錄單中也包含患者信息、耗材名稱、型號規(guī)格、生產批號及使用醫(yī)師，手術室麻醉系統(tǒng)的信息登記表中包含手術名稱、患者信息、耗材名稱及使用醫(yī)師，因單獨的每張表單均無法涵蓋全部信息，而3個表格的內容又存在部分重合，可對其進行整合?！罢稀奔词菍?個表格整合成1個具備完整信息的高值醫(yī)用耗材使用登記表，這個使用登記表同時具備了產品入庫單、高值醫(yī)用耗材使用登記記錄單和手術室麻醉系統(tǒng)的信息登記表的功能，可實現(xiàn)對高值醫(yī)用耗材從入庫至使用各個環(huán)節(jié)的留痕處理（電子表單）：產品從入庫的系統(tǒng)自動提取產品信息，到使用之后的患者信息、醫(yī)師信息、手術名稱等信息的逐一補充。通過電子化的手段提取信息，保證了使用登記表的唯一性，避免了以往3個表格中信息重復錄入，也在一定程度上減少了臨床的工作量，方便隨時調閱和分析數(shù)據(jù)。

2.3.2 重排（Rearrange）

重排是對我院高值醫(yī)用耗材的管理環(huán)節(jié)及流程進行調整。高值醫(yī)用耗材優(yōu)化前后的管理流程見圖3，具體優(yōu)化內容如下：首先，通過直接聯(lián)通設備科物資庫與臨床科室的高值醫(yī)用耗材庫，可省去臨床科室盤點庫存的環(huán)節(jié)，而由設備科直接查看臨床科室的實時使用情況和庫存?zhèn)湄浨闆r，使設備科由被動申購變?yōu)橹鲃臃眨绕鋵τ诘陀趲齑婊鶖?shù)的高值醫(yī)用耗材，能夠在第一時間通知配送商送貨；其次，到貨驗收后的高值醫(yī)用耗材由用前入庫同步與供貨商結算轉變?yōu)橄阮A入庫使用后再與供貨商結算，即設備科先預入庫登記，臨床再領用，而后設備科再依據(jù)臨床科室使用后的收費記錄單進行結算。這種先預入庫登記用后再結算的模式可以實現(xiàn)高值耗材真正意義上的零庫存管理，重排優(yōu)化后的管理模式不僅便于設備科動態(tài)監(jiān)管高值醫(yī)用耗材的使用情況，還可減輕臨床科室的庫存盤點和備貨壓力。

圖3 高值醫(yī)用耗材優(yōu)化前后管理流程圖

2.3.3 替代（Replace）

將產品編碼與院內收費系統(tǒng)的價項表一一進行對應，以此來替代高值醫(yī)用耗材入庫時我院自動生成的收費條碼，產品編碼將以唯一“身份證”的形式，實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材從配送到驗收再到使用全生命周期的閉環(huán)管理。設備科和臨床科室可隨時依據(jù)產品編碼調取和查看院內高值醫(yī)用耗材的流通環(huán)節(jié)和明細，若發(fā)生醫(yī)療器械不良事件或有問題耗材需要召回等情況，院方可向上追溯到生產廠家和配送商，向下追溯到使用醫(yī)師和患者，從而完善從耗材信息到患者信息，再從患者信息到耗材信息的雙向追溯渠道。

3 運行初步成效

2020年3月以來，我院率先在產兒手術室、心臟外科手術室等科室運用了“3R”高值醫(yī)用耗材管理方法，構建信息化平臺，減少管理成本，保證醫(yī)療安全。相較于未運行此模式的臨床科室，應用效果顯著，一定程度上滿足了高值醫(yī)用耗材使用和精細、規(guī)范管理的需求，促進了“高質-安全-效率”管理目標的早日實現(xiàn)，主要表現(xiàn)在以下三方面。（1）減輕臨床工作量：高值醫(yī)用耗材使用登記的記錄方式實現(xiàn)了從人工登記到電子化的轉變，只需護士在電腦上一鍵操作，掃描條形碼即可導入所需的信息，與以往相比，所耗費的時間縮短了80%，特別是隨著我院高值醫(yī)用耗材的品牌種類增多，規(guī)格日益復雜，電子化的提取信息手段也避免了人工錄入的誤差風險，大大提高了在病例歸檔時產品信息、患者信息、收費情況等數(shù)據(jù)的一致性。（2）增加臨床安全感：通過動態(tài)查看臨床科室的耗材使用庫存，臨床科室省去專人頻繁盤點的環(huán)節(jié)，同時依據(jù)高值醫(yī)用耗材的效期信息，避免耗材逾期存放的問題，先領用扣費再入庫的模式也可有效避免錯扣和漏扣費用的風險，同時，臨床科室可以將更多的精力投入到提高醫(yī)療服務質量上。（3）降低臨床用械風險：將產品編碼作為高值醫(yī)用耗材在流通過程中的唯一“身份證”，實現(xiàn)從產品源頭（生產企業(yè)）到尾端（使用患者）的全流程閉環(huán)追溯，有效地防控了假冒醫(yī)療器械在臨床的使用及缺陷產品危害患者健康與生命安全問題的滋生，在減少醫(yī)患糾紛方面具有積極的作用[6]。

4 存在不足與反饋推陳

4.1 存在不足

隨著我院骨科的發(fā)展，骨科手術也日益增多，由于骨科高值醫(yī)用耗材的特殊性，其對追溯流程也提出了更高的要求，如手術頻率、滅菌流程、備貨情況與其他高值醫(yī)用耗材有別，特別是骨板、髓內釘、克氏針等各類骨科植入物區(qū)別于其他常規(guī)滅菌包裝的高值耗材，需要在產品驗收合格送至供應室進行消毒滅菌后才能在術中使用。此外，在2020年6月公布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》中，新增了重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比的指標，這一指標旨在考核醫(yī)院重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占同期耗材總收入比例[7]。在該政策的要求下，我院對高值醫(yī)用耗材的管理沒有僅停留在具體使用情況上，而是延伸到高值醫(yī)用耗材的合理使用上。

4.2 反饋推陳

本文基于“一動力三循環(huán)”管理模式，提出將“3R”管理方法應用于高值醫(yī)用耗材管理中，對“3R”管理模式在運行過程中所存在的不足依難易程度進行分類解決。

一般問題：針對骨科高值醫(yī)用耗材追溯流程的問題做出響應，我們在原有三單合一的基礎上，將供應室消毒也納入追溯的環(huán)節(jié)，在高值醫(yī)用耗材使用登記表中增列耗材的消毒滅菌日期、消毒批號等，使之與每一個產品一一對應；同時，臨近消毒滅菌效期時進行提示，以備提前重新消毒滅菌，方便科室對于骨科高值醫(yī)用耗材進行管理及手術使用。

復雜疑難問題：針對重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占同期耗材總收入比例的問題，可重新依據(jù)“創(chuàng)新環(huán)”“決策環(huán)”和“動力源”的管理模式解決，如在“決策環(huán)”中完善“高值醫(yī)用耗材使用院內點評”機制和“異常使用預警”機制，在“動力源”中加入經管科和醫(yī)務科，在“創(chuàng)新環(huán)”中由多部門聯(lián)動配合監(jiān)測分析高值醫(yī)用耗材使用（特別是自費的高值醫(yī)用耗材）、單臺手術高值醫(yī)用耗材用量情況，結合醫(yī)院成本控制目標及臨床實際情況制定合理的耗材收入占比指標，并與科室績效考核掛鉤、簽訂科室高值醫(yī)用耗材占比承諾書等。

5 總結

通過基于“一動力三循環(huán)”管理模式的“3R”管理方法，可實現(xiàn)對高值醫(yī)用耗材驗收、使用、追溯等重要節(jié)點的有效監(jiān)管。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作的不斷推進，優(yōu)化高值醫(yī)用耗材管理在落實國家政策制度、減少醫(yī)院成本支出、促進臨床規(guī)范操作、減輕患者就醫(yī)負擔等方面均可發(fā)揮一定作用[8]。

隨著2020年7月福建省醫(yī)療器械唯一標識系統(tǒng)試點工作的推進，我們亦希望日后“3R”管理方法可延伸到對普通耗材的管理中，從而全面實現(xiàn)對醫(yī)用耗材的科學化、系統(tǒng)化、安全化管理。