神經(jīng)外科危重患者身體約束的護(hù)理研究進(jìn)展

沈曉紅 陸美艷

摘要：神經(jīng)外科危重癥患者因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血等因素致顱內(nèi)壓增高，常易出現(xiàn)躁動(dòng)不安，譫妄等，極易導(dǎo)致顱內(nèi)再出血、墜床等意外事件的發(fā)生。而規(guī)范的身體約束可很大程度規(guī)避這些風(fēng)險(xiǎn)。本文從身體約束的方法、工具、身體約束的應(yīng)用指征、巡視間隔時(shí)間、身體約束的解除時(shí)機(jī)等幾方面作詳細(xì)闡述，為身體約束在NICU患者的臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科危重患者;身體約束;護(hù)理

神經(jīng)外科危重癥患者因顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)出血、腦積水等因素致顱內(nèi)壓增高，常伴有意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、譫妄、不配合治療等潛在安全隱患，為保證患者安全及治療護(hù)理的順利進(jìn)行，常對(duì)患者采取必要的身體約束[1]。身體約束（Physical Restraints）是指使用物理或機(jī)械性工具附加于患者的身體，患者不能輕易將其移除，從而限制患者自由活動(dòng)的操作，已經(jīng)作為一種醫(yī)療輔助措施，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)被廣泛用于維護(hù)患者的安全及預(yù)防意外事件的發(fā)生[2]。身體約束雖有效保護(hù)了患者安全，但長(zhǎng)時(shí)間約束容易造成皮膚受損、末梢血運(yùn)不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙等合并癥[3]。護(hù)理人員應(yīng)重新審視使用身體約束的規(guī)范性、合理性，減少不規(guī)范的身體約束所導(dǎo)致的合并癥?，F(xiàn)將神經(jīng)外科重癥患者身體約束的護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1.身體約束的方法及工具

臨床常用的約束方法有手部約束法、肩部約束法、膝部約束法[4]。國(guó)內(nèi)最常用的約束工具有手腕棉布約束帶，其次是加強(qiáng)型約束手套，另外還有床單、“熊掌”手套、約束背心等[5]。此外，也有少數(shù)研究闡明，床欄也是身體約束的一種形式[6]。姜金花等[7]改良約束裝置有效降低橈動(dòng)脈置管不良事件發(fā)生率。陳桂蕓等[8]將約束帶進(jìn)行改良，使用柔軟材質(zhì)制作，可避免對(duì)患者皮膚造成的傷害、便于反復(fù)查看患者約束處皮膚及血流情況。宋秀嬋等[9]改良創(chuàng)新了3種約束工具（雙保險(xiǎn)約束帶、球拍手套、安全背心）能降低約束引起的并發(fā)癥，保證患者安全，提高了護(hù)理安全管理效果。

2.身體約束的應(yīng)用指征

住院期間使用身體約束的患者多為認(rèn)知障礙、煩躁不安、有墜床等意外傷害危險(xiǎn)的患者。其目的在于通過(guò)身體約束對(duì)患者的行為進(jìn)行控制，避免患者阻礙治療，也可用于護(hù)理人員不足時(shí)環(huán)境安全維持，以免其他患者受到躁動(dòng)患者干擾。Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表（Richmond Agitation and Sedation Scale，RASS） 可用于反映神經(jīng)外科重癥患者的活動(dòng)水平[10]。余明迪等[11]研制的危重患者規(guī)范性身體約束評(píng)分量表從鎮(zhèn)靜一躁動(dòng)程度、溝通理解能力、 疼痛、攻擊行為、活動(dòng)能力、藥物數(shù)量、管道高危程度、 管道數(shù)目共8個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。陳巧玲等[12]的《身體約束RASS評(píng)分決策表》將RASS評(píng)分的10級(jí)賦值分值劃分為三區(qū)間，分別匹配“實(shí)施身體約束”、“實(shí)施身體約束替代措施”和“不實(shí)施身體約束”3種決策方案，具有良好的臨床適應(yīng)性。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scales，GCS）也可作為約束指標(biāo)，GCS評(píng)分≥9分屬于自我拔管高危因素[13]。陳曉艷等[14]研究顯示GCS評(píng)分越高的患者約束的可能性更高，表明意識(shí)程度越清晰、肌力狀態(tài)恢復(fù)越好的患者更容易被護(hù)士實(shí)施約束。與張會(huì)錦[15]研究中患者身體約束風(fēng)險(xiǎn)隨獨(dú)立依賴(lài)性降低反而增加的研究結(jié)果一致。許惠芬等[16]研究報(bào)導(dǎo)治療干預(yù)計(jì)劃（TIP）該工具包括意識(shí)及定向力情況、非危及生命或維持生命的設(shè)備或治療以及正在應(yīng)用危及生命的設(shè)備或治療，約束等級(jí)分為約束、 不約束、其他替代方法。由護(hù)理人員根據(jù)患者情況進(jìn)行評(píng)估，確定約束等級(jí)。顧海浪[17]的研究指出約束決策輪及等級(jí)評(píng)估可以減少對(duì)重癥監(jiān)護(hù)意識(shí)障礙患者使用身體約束，降低了患者身體心理的傷害以及醫(yī)療不良事故的發(fā)生，提高了護(hù)理安全。

3.身體約束的巡視間隔時(shí)間及護(hù)理記錄

鄧雪琳等[18]研究指出約束實(shí)施30min后觀察患者躁動(dòng)程度，約束帶、寬床單、約束手套等松緊程度，肢體血液循環(huán)、睡眠、意識(shí)等情況; 每隔 1h定期巡視，填寫(xiě)約束巡視記錄單。但也有研究[19]指出每2h觀察一次患者約束情況并進(jìn)行記錄。每隔 2h對(duì)患者進(jìn)行翻身或搬動(dòng)，更換患者體位，并松解約束物，觀察是否出現(xiàn)約束并發(fā)癥;做好交接班工作，交代患者病情、約束物使用、約束部位皮膚狀況及管道情況。雷婷婷[20]研究指出在約束期間，需每4h再次評(píng)估身體約束的必要性，以實(shí)施對(duì)應(yīng)的身體約束策略。王愛(ài)鳳等[21]設(shè)計(jì)的保護(hù)性約束巡視記錄單內(nèi)容簡(jiǎn)明、清晰、重點(diǎn)突出、針對(duì)性強(qiáng)、使用方便、記錄全面，能夠體現(xiàn)約束制度的落實(shí)效果，通過(guò)約束巡視記錄單的使用，讓患者家屬可以從巡視記錄單 清晰地觀察到患者在實(shí)施約束中的動(dòng)態(tài)過(guò)程。王敏等[22]研究也表明約束巡視記錄單可有效提升約束安全性及約束質(zhì)量。于晴等[23]推薦護(hù)理人員交接班時(shí)給予患者腕帶式或手套式保護(hù)性約束1h以防人力空缺發(fā)生意外。巡視過(guò)程中做好患者的心理護(hù)理，護(hù)理人員要多與患者溝通，給予最大的同情、撫慰與支持，對(duì)患者的合理要求要予以滿足，明確反復(fù)告訴患者約束是為了保護(hù)其安全而不是懲戒，使患者主動(dòng)配合。

4.身體約束的解除時(shí)機(jī)

目前尚無(wú)公認(rèn)的解除約束的標(biāo)準(zhǔn)，意識(shí)清醒或定向力恢復(fù)正常的患者可解除身體約束，患者的認(rèn)知功能測(cè)定是指導(dǎo)臨床護(hù)理人員是否結(jié)束患者身體約束的重要依據(jù)。姚秋近等[24]運(yùn)用改良版約翰霍普金斯認(rèn)知量表（Johns Hopkins Adapted Cognitive Exam.ACE），評(píng)估NICU內(nèi)GCS評(píng)分 13～15分且實(shí)施身體約束的患者的整體認(rèn)知功能，并對(duì)定向力正常的患者解除約束，定向力正?？勺鳛榕袛郍CS評(píng)分13～15分的NICU患者解除身體約束的有效指征。常萬(wàn)琪等[25]推薦護(hù)士進(jìn)行SAS評(píng)分和躁動(dòng)分級(jí)，符合約束解除條件者，予解除約束。吳袁琴[26]研究指出約束決策輪及等級(jí)評(píng)估也可用于評(píng)估患者是否可以解除身體約束。解除約束時(shí)應(yīng)告知患者哪些行為是合理的，哪些行為或沖動(dòng)是需要進(jìn)行控制的，以免因解釋不到位，引起患者不滿及意外事件的發(fā)生。

5.護(hù)理體會(huì)

身體約束作為一種特殊狀態(tài)下針對(duì)神經(jīng)外科危重癥患者行為能力進(jìn)行控制的護(hù)理措施，關(guān)乎 NICU患者安全和有效治療，因此，對(duì)于神經(jīng)外科危重癥患者的身體約束，護(hù)理人員需做到動(dòng)態(tài)評(píng)估、合理使用、按時(shí)巡視、及時(shí)解除。目前，我國(guó)尚未出臺(tái)關(guān)于身體約束的政策法規(guī)，大多數(shù)患者是否需要身體約束是由護(hù)士決定的，但在患者法律觀念和維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，身體約束的不慎使用可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。所以，護(hù)理人員在治療和護(hù)理過(guò)程中不僅要關(guān)注患者的疾病，更要從患者的身心健康出發(fā)，規(guī)范約束，減少不合理的約束行為，切不可將身體約束作為NICU常規(guī)護(hù)理措施，減少身體約束對(duì)患者的不良影響，以提高患者的舒適度和滿意度。

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