急性心肌梗死

王濤

急性心肌梗死，大家已不陌生，它冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最嚴(yán)重的一種類(lèi)型。我國(guó)急性心肌梗死的發(fā)病率約45-55/10萬(wàn)，《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》指出：2002—2015年急性心肌梗死死亡率不斷上升，且農(nóng)村死亡率明顯大于城市，形勢(shì)十分嚴(yán)峻，若搶救不及時(shí)，死亡率極高。隨著生活水平的提高、不良生活方式、肥胖、高脂血癥等因素影響，急性心肌梗死的患病率呈現(xiàn)逐年快速上升、年輕化的態(tài)勢(shì)，所以年輕人出現(xiàn)相應(yīng)癥狀也應(yīng)引起足夠重視。由于急性心肌梗死是內(nèi)科的危急重癥，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，且治療效果和就診時(shí)間有密切的相關(guān)性，及時(shí)有效的治療很大程度上能挽救患者的生命，早期正確的治療措施決定了該病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，所以一旦發(fā)病，一刻也不能耽誤，說(shuō)“時(shí)間就是生命”一點(diǎn)也不夸張。只有我們充分認(rèn)識(shí)急性心肌梗死，出現(xiàn)癥狀時(shí)及時(shí)就診，才能為自己贏得“活命”的時(shí)間和機(jī)會(huì)。下面一起來(lái)認(rèn)識(shí)急性心肌梗死。

急性心肌梗死是指急性缺血性心肌壞死，出現(xiàn)持續(xù)性胸部不適等缺血癥狀，同時(shí)伴有心肌損傷壞死依據(jù)的臨床綜合征。通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、侵蝕、糜爛及內(nèi)皮損傷、鈣化結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性持續(xù)性完全閉塞，冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟破裂、休克、室間隔穿孔等并發(fā)癥。臨床上分為急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死如此來(lái)勢(shì)洶洶，它有哪些表現(xiàn)呢？

急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)：①危險(xiǎn)因素：⑴患者可能存在吸煙、過(guò)量飲酒、不合理膳食（高鹽高脂、飽餐等）、長(zhǎng)期熬夜、失眠、過(guò)度勞累、長(zhǎng)期精神緊張、運(yùn)動(dòng)量不足等不良生活方式。⑵有高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、肥胖等基礎(chǔ)疾病。⑶有年齡（男性≥50歲、女性≥60歲，冠狀動(dòng)脈硬化發(fā)展迅速）、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病家族史（一級(jí)親屬男性<55歲，女性<65歲就發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?、長(zhǎng)期大劑量服用非甾體類(lèi)抗炎藥（如芬必得、吲哚美辛）等危險(xiǎn)因素。②誘發(fā)因素：⑴可由過(guò)度勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)過(guò)大、創(chuàng)傷、飲食過(guò)飽、寒冷、用力大便等誘發(fā)。⑵也可由基礎(chǔ)疾病加重或者新發(fā)嚴(yán)重疾病比如消化道大出血、休克、快速性心律失常等誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)間：一年四季均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)交替或天氣變化明顯時(shí)發(fā)病較多，一天24小時(shí)均可發(fā)病，但以清晨6點(diǎn)到中午居多。④癥狀：⑴早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為乏力、胸部不適、心悸、胸部陣發(fā)性隱痛、活動(dòng)后心累、氣短等不適，隨著病情的加重出現(xiàn)劇烈而持久的壓榨樣疼痛，典型的疼痛部位在胸骨或其鄰近位置，可為巴掌大小也可為彌散性，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)到數(shù)天不等（一般30分鐘以上），休息或者含服“硝酸甘油或速效救心丸等”無(wú)緩解，疼痛可放射到頸部、左臂、下頜、左側(cè)肩背部等，由于部分患者的疼痛部位不典型，上至口腔下至肚臍均可疼痛，或僅表現(xiàn)為單純牙齒疼痛或背痛，臨床上常被誤認(rèn)為牙痛、胃病、胰腺炎、膽囊炎等，從而延誤病情錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。⑵伴隨癥狀有胸悶、胸部沉重感或緊張感或擠壓感或燒灼感、恐懼、大汗、瀕死感、皮膚蒼白濕冷、煩躁不安、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、水腫、頭昏、神志遲鈍、暈厥、惡心、嘔吐、腹瀉、上腹痛、腹脹、呃逆等，少數(shù)患者甚至無(wú)明顯疼痛，一發(fā)病即出現(xiàn)休克、心跳驟停，非常兇險(xiǎn)。怎么盡早診斷急性心肌梗死呢？

急性心肌梗死的診斷：①有上述臨床表現(xiàn);②新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變（一般行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，但推薦18導(dǎo)聯(lián)心電圖）;③心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白等升高;④心臟彩超提示新的室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常或機(jī)械并發(fā)癥（心臟破裂、室間隔穿孔、室壁膨脹瘤等）;⑤冠狀動(dòng)脈造影或腔內(nèi)影像或尸檢提示冠狀動(dòng)脈血栓。臨床上滿足①+②+③就應(yīng)該考慮急性心肌梗死，但如果患者癥狀典型、心電圖典型，可不必等心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果出來(lái)就可進(jìn)行下一步治療。要注意與急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、消化道潰瘍穿孔、反流性食管炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、主動(dòng)脈夾層、氣胸等鑒別。冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞40分鐘后心肌壞死面積約為總面積的30%，3小時(shí)后約為50%，6小時(shí)后約為70%，24小時(shí)后約為80%，所以冠狀動(dòng)脈閉塞3小時(shí)內(nèi)恢復(fù)有效再灌注可以減少50%以上的心肌壞死，充分體現(xiàn)了急性心肌梗死治療的時(shí)間性和緊迫性。因此，早期（尤其是 3 小時(shí)內(nèi)）恢復(fù)有效再灌注治療是最佳方案，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是恢復(fù)心肌再灌注的快速有效方法之一。搶救時(shí)間爭(zhēng)分奪秒，如果在院外發(fā)生急性心肌梗死，我們應(yīng)該怎么做呢？

急性心肌梗死的預(yù)防和急救。急性心肌梗死病情危重，發(fā)病120分鐘內(nèi)是“救命”的黃金時(shí)間，由于大多數(shù)急性心肌梗死發(fā)生在院外，所以盡量能做好預(yù)防及初步處理，為自己贏得救命時(shí)間。預(yù)防及處理要點(diǎn)如下：①如果有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、高脂血癥、肥胖等基礎(chǔ)病，平時(shí)一定要控制好血壓、血糖、血脂、體重、心率等，盡量穩(wěn)定病情。②摒棄高鹽飲食、高膽固醇飲食、長(zhǎng)期熬夜、運(yùn)動(dòng)不良、吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣。③保持平常心，避免情緒激動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④平時(shí)關(guān)注小程序“胸痛中心急救地圖”以備不時(shí)之需，地圖上可以找到離家最近的胸痛中心，進(jìn)入地圖界面后可快速撥打120。⑤出現(xiàn)疑似急性心肌梗死癥狀時(shí)立即撥打120或附近胸痛中心急救電話，打電話時(shí)簡(jiǎn)要描述癥狀，醫(yī)護(hù)人員更有針對(duì)性地有備而來(lái);如果自行前往醫(yī)院就診，直接去胸痛中心走綠色通道，可以大大減少等待時(shí)間。⑥家中可常備速效救心丸或硝酸甘油或丹參滴丸等，出現(xiàn)疑似心肌梗死癥狀時(shí)可舌下含化硝酸甘油1片（若癥狀無(wú)緩解，5分鐘后再含服1片，連續(xù)用藥不能超過(guò)3片，患有青光眼、主動(dòng)脈狹窄等不宜使用）或者速效救心丸10-15粒，若無(wú)上述藥物，可試著用力咳嗽。⑦保持鎮(zhèn)定、原地平臥休息，注意保暖，家中有氧氣可吸氧，有血壓計(jì)立即測(cè)量血壓、心率，避免搬動(dòng)（不規(guī)范的搬動(dòng)會(huì)增加患者心臟負(fù)擔(dān)和心肌耗氧量，加重病情）。⑧患者身邊需留陪護(hù)，隨時(shí)觀察患者，如果發(fā)現(xiàn)患者面唇發(fā)紺或青灰、抽搐、口吐白沫、呼之不應(yīng)、呼吸微弱或停止，立即進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓，等待救護(hù)車(chē)達(dá)到。⑨救護(hù)車(chē)到達(dá)后接入醫(yī)院進(jìn)一步治療，充分相信醫(yī)生、配合醫(yī)生，將專(zhuān)業(yè)的事交給專(zhuān)業(yè)的人來(lái)做，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情制定最優(yōu)治療方案（包括一般治療、再灌注治療、抗血栓治療、抗心肌缺血治療、并發(fā)癥治療、院內(nèi)早期康復(fù)治療等）。出院后做好居家綜合管理，有利于穩(wěn)定病情。

出院后居家綜合管理：1、堅(jiān)持正確安全服藥（包括：①抗血小板藥物-阿司匹林和或氯吡格雷和或替格瑞洛等。②降血脂藥物-阿托伐他汀、非諾貝特、依折麥布等。③改善預(yù)后的藥物-福辛普利或纈沙坦或沙庫(kù)巴曲纈沙坦和倍他樂(lè)克等，必要時(shí)加用螺內(nèi)酯。服藥期間不能擅自停藥或減藥，否則會(huì)增加再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。2、定期復(fù)查;控制合并疾病;健康飲食;保持大便通暢;保證睡眠;生活規(guī)律;平心靜氣;適當(dāng)鍛煉;戒煙（包括遠(yuǎn)離二手煙）戒酒;院外長(zhǎng)期康復(fù)。

搶救急性心肌梗死患者就是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的生死營(yíng)救，所以提高大家對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)和急救意識(shí)迫在眉睫，讓大家了解急性心肌梗死的癥狀，減少自身延誤，避免因自行診斷、自行用藥或忽略相關(guān)癥狀而耽擱診治。在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀時(shí)趕緊去醫(yī)院或撥打120，將急性心肌梗死帶來(lái)的危害降到最低。