城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金可持續(xù)運行研究

牛一淳 周佳卉 張雪純

摘要：近年來醫(yī)?；鹈媾R支出壓力，面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)?；鹨矐?yīng)提供支持。以新冠肺炎作為思考，從收支和管理角度分析影響醫(yī)保基金可持續(xù)的因素。結(jié)合當(dāng)前基金運行面臨的問題，提出應(yīng)繼續(xù)完善醫(yī)保制度，醫(yī)保支付加以引導(dǎo)，增強基金監(jiān)管。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;醫(yī)保支付

當(dāng)前人口老齡化高齡化、疾病族譜的變化、預(yù)期壽命延長、醫(yī)療技術(shù)的提高、生活水平提高等因素使得醫(yī)療需求增加，再加上醫(yī)療體系間主體利益關(guān)系的復(fù)雜性和信息不對稱加劇了控制醫(yī)療費用不合理增長的難度?；诖舜涡鹿谝咔榈乃伎?，面對醫(yī)療保險基金支出壓力，關(guān)注醫(yī)療保險支出的影響因素和控制醫(yī)療費用變得尤為重要，這不僅保障了醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，而且有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的高效管理，對于保障全民健康、實現(xiàn)健康中國2030具有現(xiàn)實意義。

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)影響因素

（一）基金收入影響因素

1、參保人數(shù)、繳費基數(shù)與繳費比例

從醫(yī)?；鸹I集上來看，直接受繳費人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費比率的影響。職工醫(yī)保覆蓋范圍更廣，隨之帶來基金籌資總額的增加;繳費基數(shù)的主要影響因素為職工工資，工資水平越高，繳費基數(shù)越大，基金收入越高。

2、經(jīng)濟發(fā)展水平

經(jīng)濟發(fā)展會使得財政收入增加，企業(yè)盈利能力增強，職工收入水平相應(yīng)提高，增強職工醫(yī)?；鸬幕I資能力。此外，不同地區(qū)和不同發(fā)展時期的經(jīng)濟水平會影響財政能力、資本市場的利率水平和基金運營投資，進一步影響基金收入水平。

3、城鎮(zhèn)人口數(shù)量與結(jié)構(gòu)

城鎮(zhèn)化的推進，使得多農(nóng)村人口進入城市中就業(yè)，越來越多的農(nóng)村人口被納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險范圍中。人口的機械增長使得人口年齡結(jié)構(gòu)也存在差異，也會影響基金收入。

（二）基金支出影響因素

1、醫(yī)保補償

基本醫(yī)療支出直接受制度中享受待遇人數(shù)、報銷比例、報銷范圍、起付線、封頂線等具體補償規(guī)定影響。

2、醫(yī)療服務(wù)與藥械價格

醫(yī)療服務(wù)價格的上漲會帶來醫(yī)療費用的增加，增加醫(yī)?；鹬Ц秹毫Αａt(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格直接體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的價值，是推進醫(yī)院補償機制改革的重要內(nèi)容，關(guān)系到患者經(jīng)濟承受力和醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展能力。

3、疾病譜結(jié)構(gòu)與醫(yī)療技術(shù)

隨著人民生活質(zhì)量改善，疾病譜結(jié)構(gòu)由逐漸由傳染性疾病向慢性非傳染性疾病轉(zhuǎn)變。慢性非傳染性疾病的治療周期更長，需要長期的藥物控制，醫(yī)療費用不比重大疾病的治療費用低。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進步也是關(guān)系到醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾蛩?。

4、人口年齡結(jié)構(gòu)

醫(yī)療水平與生活質(zhì)量的提高使得人均壽命延長，同時出生率的降低。醫(yī)療保險實質(zhì)上也有著與養(yǎng)老保險相同的代際轉(zhuǎn)移特征，這導(dǎo)致繳費人口與享受待遇的人口數(shù)規(guī)模不相匹配。

5、重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件

在抗擊新冠肺炎中，在堅持 “兩個確?！币笙?，為緩解醫(yī)療機構(gòu)墊資壓力，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還專門預(yù)付專項資金用于患者救治。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件產(chǎn)生高額醫(yī)療費用，醫(yī)療保險在醫(yī)療費用的承擔(dān)中發(fā)揮了重要作用。

（三）基金管理因素

1、醫(yī)保支付方式

醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞揭话阃ㄟ^影響醫(yī)療服務(wù)提供方的行為來合理控制醫(yī)保基金的支出。不同的支付方式對于基金支出的激勵作用不同，會影響醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式，進而影響醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

2、醫(yī)保監(jiān)管

醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)以及參保人之間是一種長期的博弈關(guān)系，在理性人的假設(shè)下，道德風(fēng)險時有發(fā)生。由于醫(yī)療機構(gòu)的目標在于盈利，醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)又存在復(fù)雜性，醫(yī)保部門信息的不完全，監(jiān)管不到位導(dǎo)致醫(yī)?；鸬托蕮p失。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展政策建議

（一）進一步改革完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度

1、拓寬籌資渠道

籌資標準和比重方面，可以在基金精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平與各相關(guān)方承受能力相適應(yīng)、相關(guān)聯(lián)的穩(wěn)定籌資機制。拓寬基金籌資渠道，醫(yī)療相關(guān)行業(yè)設(shè)置一些特殊稅種作為醫(yī)?；鸬幕I資來源。

2、發(fā)展補充醫(yī)療保險

基本醫(yī)療保險保障的是人們基本的醫(yī)療服務(wù)需求，可以通過建立完善補充醫(yī)療保險緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫?，滿足人們更高層次的醫(yī)療需求。商業(yè)保險作為補充醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的重要補充，是健全社會保障體系的重要制度安排。

3、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次

當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險仍然是市縣級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低，需要加快步伐建立省級統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，探索職工醫(yī)保省級調(diào)劑金制度，充分發(fā)揮資金的規(guī)模效應(yīng)。

（二）醫(yī)保支付引導(dǎo)調(diào)節(jié)醫(yī)?；鸷侠碇С?/p>

1、建立科學(xué)的支付標準

醫(yī)保支付標準直接影響醫(yī)療保險基金的使用效率和醫(yī)療服務(wù)行為，設(shè)立時要綜合考慮醫(yī)藥交易價格、醫(yī)療服務(wù)成本、供需雙方利益和醫(yī)保基金償付能力，形成動態(tài)調(diào)整機制由各方團體集體協(xié)商談判共同制定。

2、采取合理的支付方式

支付方式改革依舊任重道遠，沒有放之四海而皆準的支付方式，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)該針對各地區(qū)不同層級規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，有針對性的制定差異化的混合式支付方式。

3、提供充足的付費補償

報銷比例應(yīng)該不斷精細預(yù)算，跟蹤研判，在保證基金支出可控的情況下，及時進行小幅調(diào)整。針對不同人群采取不同的補償標準。重視公共衛(wèi)生服務(wù)的完善，將保障健康的端口前移，醫(yī)療保險基金在整合部分公共衛(wèi)生經(jīng)費，探索在預(yù)防和保健方面允許醫(yī)保基金支付。

（三）提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理能力

1、優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管模式

采取科學(xué)的監(jiān)管措施，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評估制度，多方面建立評估指標，動態(tài)監(jiān)測評估。優(yōu)化懲罰機制，依托公開信息對醫(yī)療機構(gòu)行為進行實時監(jiān)控，對報銷額度超過預(yù)算的機構(gòu)進行重點監(jiān)察，嚴格審核費用單據(jù)，對騙保行為精準識別，對騙保行為進行嚴厲打擊。

2、構(gòu)建醫(yī)療保險一體化共享信息平臺

通過信息的公開與共享，減少醫(yī)療保險監(jiān)察成本，提高監(jiān)察成功概率，同時降低患者的搜尋與就醫(yī)成本。通過改變信息不對稱格局。完善財務(wù)信息披露和基金可持續(xù)性動態(tài)監(jiān)控制度。醫(yī)療保險機構(gòu)定期公開醫(yī)療保險基金情況，科學(xué)預(yù)測基金。

3、建立常態(tài)化高效應(yīng)急管理機制

面對非常態(tài)化的重大衛(wèi)生公共事件，潛態(tài)期應(yīng)該做到未雨綢繆，建立相對完善的應(yīng)急管理機制。醫(yī)療保險建立規(guī)范的長效的統(tǒng)一應(yīng)急機制，設(shè)定不同等級的響應(yīng)機制。建立醫(yī)療保險應(yīng)急基金儲備，常態(tài)期按照一定比例提取儲備，醫(yī)療保險費率應(yīng)適時作出調(diào)整，提高醫(yī)療保險基金的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力。

參考文獻：

[1]曾益.中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展研究[J].財經(jīng)論叢，2012（05）：57-63.

[2] 馮莉，楊晶.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)性評估[J].財經(jīng)問題研究，2019（08）：122-129.

山西財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院