腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的臨床對(duì)照研究

夏存冰，徐冬，朱宏，孫海艦，朱永康，孫辰華，周長順，王啟飛

1.江蘇省中醫(yī)院普外科，江蘇南京 210004；2.南京市高淳人民醫(yī)院普外科，江蘇南京 210004

一直以來，粘連性腸梗阻是臨床外科醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)[1]，盡管隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，粘連性腸梗阻得到了及時(shí)且有效的預(yù)防，但仍有部分患者反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)展為絞窄性腸梗阻[2]，此時(shí)必須采取手術(shù)方式進(jìn)行治療[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在胃腸道疾病中的應(yīng)用，也為粘連性腸梗阻的手術(shù)治療提供了新的思路和方式。1991年首次有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻，自此之后，國內(nèi)外相繼有研究探討了腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻的安全性和可行性，并且均指出該種手術(shù)方式在提高和改善患者短期預(yù)后上有一定優(yōu)越性[4-6]。本研究對(duì)2018 年3 月—2022 年3 月江蘇省中醫(yī)院收治的80 例行手術(shù)治療的慢性粘連性腸梗阻患者進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)比和分析腹腔鏡手術(shù)治療慢性粘連性腸梗阻的臨床效果和安全性，為臨床手術(shù)治療提供參考和依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院收治的80 例行手術(shù)治療的慢性粘連性腸梗阻患者的臨床資料，通過回顧性分析，將所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（n=42）和開腹組（n=38）。腹腔鏡組中男27 例，女15 例；手術(shù)部位：盆腔12 例，闌尾20 例，胃腸10 例；術(shù)中腸粘連分級(jí)：1 級(jí)17 例，2 級(jí)21 例，3 級(jí)4 例。開腹組中男18 例，女20 例；手術(shù)部位：盆腔9 例，闌尾17 例，胃腸12 例；術(shù)中腸粘連分級(jí)：1 級(jí)19 例，2 級(jí)10 例，3 級(jí)9 例。兩組基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、既往手術(shù)次數(shù)、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s)

表1 兩組患者年齡、既往手術(shù)次數(shù)、BMI、癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)比(±s)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性粘連性腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②所有患者均至少有1 次腹部手術(shù)史，術(shù)前根據(jù)其病史、體征及腹部影像學(xué)檢查資料初步判斷梗阻部位，且手術(shù)中證實(shí)；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)者；②伴隨胃腸道惡性腫瘤、克羅恩病、放射性腸炎、短腸綜合征、腸瘺、腸結(jié)核等胃腸道疾病者；③臨床資料不完整者。

1.3 方法

為了減少選擇偏倚，本研究中所有手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者均給予靜息復(fù)合麻醉。腹腔鏡組具體的手術(shù)方法為：患者取仰臥位，做大小12 mm 的戳孔2～4 個(gè)，根據(jù)既往腹部手術(shù)史決定戳卡安放位置，避免選擇原手術(shù)切口位置，應(yīng)用常規(guī)方法做第一個(gè)戳孔為觀察孔，充CO2建立人工氣腹，壓力維持在12～20 mmHg 范圍內(nèi)。置入腹腔鏡，在排除腹腔中其他病理過程后在腹腔鏡下進(jìn)行腸粘連松解術(shù)。進(jìn)腹后，先沿腸管尋找到腹腔擴(kuò)張的部位，根據(jù)導(dǎo)致梗阻的原因確定具體的手術(shù)方式。原則上僅分開與梗阻有關(guān)的粘連，不進(jìn)行廣泛分離。首先應(yīng)用超聲刀或電凝剪對(duì)小腸袢和腹壁、后腹膜、乙狀結(jié)腸、肝臟、子宮等周圍臟器的粘連進(jìn)行松解，目的是將粘連的小腸袢整塊游離出來。對(duì)與腸管直接粘連的腹壁應(yīng)用無損傷抓鉗抓住腸管對(duì)腹壁進(jìn)行牽離，再用剪刀進(jìn)行銳性分離，注意對(duì)腸管的保護(hù)；對(duì)于膀胱、子宮等粘連的腸管，應(yīng)用分離剪刀逐步進(jìn)行分離和剪斷。如果腹腔鏡下能夠完成對(duì)小腸袢內(nèi)部粘連的完全分離，則該種手術(shù)方式稱為完全腹腔鏡手術(shù)；如果不能完全分離，則需要進(jìn)一步確定是否存在腸損傷以及是否需要對(duì)小腸進(jìn)行切除，若需要?jiǎng)t繼續(xù)做一輔助切口，長2～8 cm，取出整塊粘連的小腸袢，該種手術(shù)方式稱為腹腔鏡輔助手術(shù)。如果仍無法游離整塊粘連的小腸袢，再做一切口進(jìn)行之后的分離和操作，切口長度約4～10 cm，即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。粘連分離完成后，觀察腸管肌漿層是否受到損傷，如果有損傷，則應(yīng)用可吸收縫合線間斷縫合。對(duì)因表面肌漿層細(xì)胞缺失而使纖維結(jié)締組織暴露的噴灑透明質(zhì)酸鈉、殼多糖、生物蛋白膠等覆蓋，避免術(shù)后再粘連的發(fā)生。一般無需安裝腹腔引流管，對(duì)滲出或出血較多者，則安放1 根引流管。術(shù)后給予禁飲食、抗炎、胃腸減壓等常規(guī)支持治療。

開腹組的腸粘連分離和腸切除吻合等均應(yīng)用與腹腔鏡組相同的技術(shù)進(jìn)行，在應(yīng)用電刀或剪刀銳性游離腹壁與腸管、膀胱等臟器粘連時(shí)嚴(yán)格遵循“絕不傷害腸管”的原則，術(shù)畢徹底止血，充分沖洗和引流，縫合腸漿膜破損，術(shù)后用適量生物蛋白膠覆蓋于手術(shù)創(chuàng)面處以促進(jìn)其快速愈合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、皮膚切口長度、治療費(fèi)用、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、普通飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，以及術(shù)中腸道損傷、術(shù)后并發(fā)癥及需再次手術(shù)病例比率。腸粘連分級(jí)：無粘連為0 級(jí)；輕度且鈍性分離即可完成松解的粘連為1 級(jí)；中度，粘連中有新生血管形成，通常需要部分銳性分離的粘連為2級(jí)；重度，粘連中有明確新生血管形成，而且只能進(jìn)行銳性分離的粘連為3 級(jí)；極重度，僅能進(jìn)行銳性分離，而且分離時(shí)難以避免會(huì)對(duì)粘連器官造成損傷為4 級(jí)[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組皮膚切口長度、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、普通飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩組其余各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別腹腔鏡組（n=42）開腹組（n=38）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）90.30±10.62 83.74±22.36 1.702 0.093術(shù)中出血量（mL）22.05±6.21 25.13±8.01 1.932 0.057皮膚切口長度（cm）4.12±1.04 10.84±2.92 13.975＜0.001治療費(fèi)用（萬元）2.81±0.75 2.76±0.80 0.288 0.774術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（d）2.37±0.61 3.14±0.40 6.601＜0.001普通飲食恢復(fù)時(shí)間（d）3.94±0.96 5.11±1.26 4.698＜0.001住院時(shí)間（d）5.45±1.68 7.39±2.03 4.673＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)中腸道損傷、手術(shù)并發(fā)癥和再次需要手術(shù)情況比較

兩組術(shù)中腸道損傷率、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及需再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中腸道損傷、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和再次需要手術(shù)情況比較[n(%)]

3 討論

粘連性腸梗阻的治療是臨床外科醫(yī)師面臨的一大難題[8]。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用使粘連性腸梗阻的治療獲得很大進(jìn)展，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)能有效減少創(chuàng)傷、減輕疼痛、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[9]。

傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，不可避免地會(huì)導(dǎo)致切口、網(wǎng)膜、腸管等發(fā)生粘連；術(shù)中出血相對(duì)較多，應(yīng)用紗布清除血跡可能會(huì)使腹膜、腸管等出現(xiàn)擦傷；手術(shù)過程中腹膜、腸管的潤滑度會(huì)因腹腔中滑液蒸發(fā)而降低；腹腔存留滑石粉等異物或被污染[10]。有研究報(bào)道稱，腹腔鏡治療急性腸粘連的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、均顯著優(yōu)于開腹組[（67±22）min vs （83±23）min]、[（3.0±0.0）cm vs （12.9±2.2）cm]、[（98±50）mL vs （426±138）mL]、[（4.9±2.3）d vs （12.0±3.4）d]、[（33±11）h vs （68±8）h]（P＜0.001），應(yīng)用止痛藥患者也少于開腹組（2 vs 29）例（P＜0.001）[11]。本研究顯示，腹腔鏡組皮膚切口長度、術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、普通飲食恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開腹組（P＜0.001）；兩組其余手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)治療慢性粘連性腸梗阻在皮膚切口大小、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面優(yōu)于開腹手術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯，這與以往研究結(jié)論一致。

目前有關(guān)慢性粘連性腸梗阻腹腔鏡手術(shù)是否仍需要對(duì)粘連進(jìn)行全部分離還存在爭(zhēng)議[12]。本研究中，為了避免腸粘連的遺漏，仍采用全部小腸粘連松解的常規(guī)方式。腹腔鏡下束帶粘連分離較簡單，但難以充分對(duì)小腸進(jìn)行暴露和固定，因此腸袢之間的膜性粘連分離難度相對(duì)較大，操作繁瑣且耗時(shí)長[13]。所以有學(xué)者認(rèn)為，成功的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該包括完全腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡輔助手術(shù)，是指將腸袢和腹壁及周圍臟器粘連成功松解，并不是全部腸粘連的松解和全部小腸的游離，那些因粘連或腸管纖維化所造成的無法避免的腸切除也應(yīng)該包括在內(nèi)。對(duì)腹腔鏡下可能會(huì)造成嚴(yán)重腸損傷的重度粘連應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，并不是僅僅為了中轉(zhuǎn)率的降低而強(qiáng)行分離[14-15]。即便是本研究中的腹腔鏡手術(shù)方式，其相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)也具有減小創(chuàng)傷、降低切口長度和加快術(shù)后康復(fù)的意義[16]。

兩組術(shù)中腸道損傷率（10.53% vs 11.90%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這與急性粘連性腸梗阻使用腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)果有所不同，提示在慢性粘連性腸梗阻的治療中，腹腔鏡手術(shù)在降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和再次手術(shù)率方面優(yōu)勢(shì)不明顯，原因可能與腹腔鏡視野局限及慢性患者的一般情況較急性患者較好有關(guān)[17-18]。值得注意的是，腹腔鏡的視野可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)過程中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些術(shù)中穿孔，特別是慢性患者，其術(shù)中腸道損傷與急性患者腸內(nèi)容物溢出和污染情況相比并不嚴(yán)重，因此在有疑問時(shí)需要對(duì)腸管進(jìn)行仔細(xì)檢查。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療慢性粘連性腸梗阻具有減小創(chuàng)傷、降低切口長度的優(yōu)勢(shì)，能明顯加快患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。