多囊卵巢綜合征并發(fā)不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合診療；綜述

中圖分類號(hào)：R711.75文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）04-0067-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種內(nèi)分泌-代謝紊亂性疾病，在育齡婦女中的發(fā)病率約為4%～8%，一些地區(qū)高達(dá)18%～25%[1～2]。隨著現(xiàn)代生活方式的變化，不良環(huán)境因素的增加，PCOS的發(fā)病率近年有增長(zhǎng)的趨勢(shì)。對(duì)于有排卵異常（稀發(fā)排卵或無(wú)排卵）、高雄激素血癥，卵巢多囊樣改變其中有兩項(xiàng)符合并排除其他引起高雄激素血癥（如：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興綜合征、分泌雄激素的腫瘤等）以及排卵障礙的疾病（如：高泌乳素血癥、卵巢早衰、垂體或下丘腦性閉經(jīng)、甲狀腺功能異常等）即可診斷為PCOS[3～4]。不孕癥是指男、女雙方無(wú)不愿生育的愿望，同居1年以上（我國(guó)多數(shù)學(xué)者主張以2年為標(biāo)準(zhǔn)），有正常的性生活且均未采取避孕措施，仍未能受孕稱為不孕癥（infertility）。在女方不孕因素中，無(wú)排卵性不孕位居第2位，僅次于輸卵管因素。而PCOS在無(wú)排卵性不孕癥中約占50%～70%。由于PCOS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，且臨床表現(xiàn)多樣化（高度異質(zhì)性），其個(gè)體化治療方案仍在不懈探索中，新藥、新方法不斷萌出，但尚未圓滿解決這個(gè)臨床棘手難題。本文就近年中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS并發(fā)不孕的研究狀況進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

中醫(yī)學(xué)在整體觀念和辨證論治思想指導(dǎo)下，治療疾病具有多系統(tǒng)調(diào)理、多靶點(diǎn)作用、毒副作用小、遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定等特點(diǎn)，治療功能失調(diào)性疾病具有顯著優(yōu)勢(shì)。PCOS常在青春期前后發(fā)病，主要的臨床表現(xiàn)有閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、肥胖等。雖歷代中醫(yī)古籍中無(wú)PCOS病名的記載，但臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕癥”等疾病相吻合。PCOS的不孕主要由于月經(jīng)失調(diào)和無(wú)排卵所致。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證論治 辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，與當(dāng)前西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的個(gè)體化治療是一致的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病以腎虛為本，痰瘀為標(biāo)。治以補(bǔ)腎為主，調(diào)整腎陰腎陽(yáng)，同時(shí)照顧兼證，靈活變通，以提高療效[5]。韓百靈將本病分為腎陰虧損、血虛、腎陽(yáng)虛、肝郁氣滯四個(gè)證型，分別予經(jīng)驗(yàn)方百靈育陰湯、育陰補(bǔ)血湯、滲濕湯、調(diào)肝理氣湯治之[6]。高雅按中醫(yī)辨證法將本病分為痰濕型、腎虛夾瘀型、肝經(jīng)郁熱型，分別以蒼附導(dǎo)痰丸、歸芍地黃丸、丹梔逍遙散加減治療[7]。匡海杰應(yīng)用二子二仙湯，藥物組成為枸杞子20 g，沙苑子15 g，仙茅9 g，淫羊藿20 g，當(dāng)歸12 g，紫石英15 g，黃芪20 g，隨癥加減治療腎虛型不孕癥82例，結(jié)果在原發(fā)性不孕病例中，已受孕或已生育31例，未孕6例；繼發(fā)性不孕病例中，治愈35例，無(wú)效10例。治愈率為80.5%[8]。高華紅應(yīng)用益腎填精化瘀法為原則組方，藥物組成為當(dāng)歸、川芎、地黃、芍藥、巴戟天、仙靈脾、山茱萸、菟絲子、紫河車、香附、茯苓、蒼術(shù)、砂仁、沉香，治療不孕癥43例，治愈36例占83.72%，好轉(zhuǎn)6例占13.95%，1例未愈占2.33%，有效率為97.67%[9]。蘇慧敏等以養(yǎng)血活血、疏肝補(bǔ)腎、通脈調(diào)經(jīng)為原則組方植胎助孕方，藥物組成為當(dāng)歸12 g，川芎10 g，白芍12 g，熟地15 g，黃芪30 g，山藥24 g，香附10 g，益母草30 g，丹參30 g，仙靈脾10 g，杜仲15 g，續(xù)斷12 g，治療不孕癥100例，結(jié)果懷孕90例，治愈率為90%[10]。俞瑾將本病分為3型：一是腎虛痰濕型，治宜補(bǔ)腎化痰，藥物組成為熟地、山藥、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、黃糖、皂角刺、山慈菇、桃仁各12 g，甲珠9 g；怕冷加附子9 g，肉桂3 g。二是腎虛肝郁型，治宜清肝補(bǔ)腎，藥物組成為柴胡、丹皮、青皮各6 g，熟地、當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、巴戟肉、炒山梔、仙靈脾、皂角刺、山慈菇、甲珠各12 g。三是腎陰虛痰實(shí)血瘀型，治法為益腎化瘀祛痰，藥物組成為知母、菟絲子、桃仁、仙靈脾、虎杖、黃芩、補(bǔ)骨脂、生地、白芍、當(dāng)歸各12 g，并隨證有加減。章巧萍用補(bǔ)腎活血湯，藥物組成為菟絲子、淫羊藿、女貞子、熟地黃、懷山藥、補(bǔ)骨脂、雞血藤、劉寄奴、王不留行、制香附、生麥芽等，治療52例腎虛血瘀型，有效率為90%。張蔚莉等采用益坤丸（法半夏、石菖蒲、神曲、茯苓、陳皮、菟絲子、枸杞子、仙靈脾、益母草、澤蘭、雞血藤、蒲黃、香附等）以化痰，健脾益腎，理氣活血治療本病60例，有效率為90%[11]。

另外，陳玲等認(rèn)為PCOS為以脾、腎兩虛為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能蒸騰下焦津液，津液水濕聚而成痰，痰濕阻滯胞絡(luò)，經(jīng)水不行而閉經(jīng)不孕。應(yīng)用健脾益腎化痰湯治療30例患者，基本方藥為當(dāng)歸、仙靈脾、黨參、黃精、巴戟天、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、膽南星、姜半夏各10 g，陳皮、白芥子、炙甘草各6 g，如有陽(yáng)虛畏寒加炙附片6 g，桂枝10 g，帶下黏稠加椿根皮10 g，黃柏10 g。每日1劑，7日1療程，共服5～8個(gè)療程，治愈24例，好轉(zhuǎn)4例，2例無(wú)效[12]。

補(bǔ)腎類中藥及養(yǎng)血活血類的代表方四物湯在不孕癥中被歷代醫(yī)家廣泛應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)腎類中藥有類激素樣作用可調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，而活血化瘀類中藥可改善毛細(xì)血管通透性，增加卵巢血流量，激發(fā)成熟卵泡排卵及促進(jìn)黃體發(fā)育，還可加強(qiáng)輸卵管蠕動(dòng)的作用。另外，通過(guò)調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子—趨化因子及受體，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜微環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性及妊娠成功率[13]。1.2 中藥周期療法 近年來(lái)，根據(jù)陰陽(yáng)消長(zhǎng)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)月經(jīng)周期的認(rèn)識(shí)，形成的中藥周期療法得到了越來(lái)越多學(xué)者的肯定。馮光榮等將本病分為4個(gè)階段治療：首先是經(jīng)凈后至排卵期前，采用滋腎活血養(yǎng)陰，稍佐補(bǔ)陽(yáng)；第2階段是排卵前后以疏肝理氣、活血通絡(luò)；第3階段是在排卵后至經(jīng)行前，以補(bǔ)陽(yáng)疏肝、理氣調(diào)經(jīng)；第4階段是經(jīng)期以活血化瘀、引血下行治之[14]。程慧蓮以補(bǔ)腎祛痰化瘀為法，基本方為菟絲子、懷山藥、益母草、黃芪、淫羊藿、膽南星、桃仁、當(dāng)歸等，按月經(jīng)周期經(jīng)后酌加滋補(bǔ)腎陰、調(diào)養(yǎng)沖任；排卵前酌加助陽(yáng)調(diào)氣活血；排卵后加溫補(bǔ)腎陽(yáng)，經(jīng)后則因勢(shì)利導(dǎo)，活血調(diào)經(jīng)；共治療8 例，其中3 例未婚者的月經(jīng)和卵巢大小均恢復(fù)正常，5例已婚者經(jīng)治3例受孕[15]。袁雄芳將辨證論治、中藥周期療法融于一體，分腎陽(yáng)虛、腎陰虛、痰濕3 型，各型均在月經(jīng)周期不同階段分別擬促卵泡湯、促排卵湯、促黃體湯、活血調(diào)經(jīng)湯，經(jīng)1～3療程治療，38 例治愈26 例，好轉(zhuǎn)7例，有效率為86.80%[16]。

1.3 針灸治療PCOS性不孕 針灸對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌有明顯的調(diào)節(jié)作用，尤其對(duì)排卵障礙性疾病的有效率明顯優(yōu)于西藥，其穴位多選用關(guān)元、中極、子宮[17]。鄭麗霞等針刺加口服中藥治療無(wú)排卵型不孕癥32例，治愈（受孕）9例，有效（排卵）16例，無(wú)效7例[18]。武春華對(duì)8例多囊卵巢綜合征致不孕的患者進(jìn)行針灸治療，發(fā)現(xiàn)8例患者均有效，治愈率87.5%，得出針灸治療多囊卵巢綜合征致不孕效果顯著的結(jié)論[19]。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

從臨床實(shí)踐中觀察到中西醫(yī)聯(lián)合治療組的臨床癥狀改善等多方面均較單純中藥或西藥組為好。石峰等將94例病人隨機(jī)分為對(duì)照組34例和治療組60例，對(duì)照組采用西藥常規(guī)促排卵治療方法。（1）無(wú)高雄激素血癥，無(wú)高胰島素血癥者直接促排卵（一線用枸櫞酸克羅米芬；二線用促性腺激素）。（2）有高雄激素血癥，在抗高雄激素血癥的基礎(chǔ)治療上，再用促排卵藥。（3）有高胰島素血癥，先治療再促排卵。（4）枸櫞酸克羅米芬抵抗：用二線促排卵藥或卵巢打孔。治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)腎活血方，藥物組成為制香附15 g，益母草15 g，紫丹參15 g，生白術(shù)15 g，生熟地黃各15 g，川芎10 g，炒當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，焦梔子10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，制黃精30 g，菟絲子15 g。觀察到2組排卵率無(wú)差別（P>0.05），但治療組妊娠率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）[20]。池平采用中、西醫(yī)藥聯(lián)合治療本病患者90例，隨機(jī)分成中藥、西藥、中西藥3組，每組30例，治療后中西藥聯(lián)合組的妊娠率、月經(jīng)改善情況明顯好于單一的中藥組和西藥組。中藥組方是應(yīng)用溫腎化痰祛瘀湯，藥物組成為鹿角片、肉蓯蓉、菟絲子、黃芪、當(dāng)歸、懷山藥、山茱萸、熟地各15 g，桃仁、紅花、膽南星、石菖蒲、貝母各l0 g，按月經(jīng)周期加減變化。經(jīng)后期以滋補(bǔ)腎陰為主，加二至丸、首烏等滋養(yǎng)沖任之品；排卵前期加五靈脂、香附、雞血藤等助陽(yáng)調(diào)氣血之品；黃體期加補(bǔ)腎陽(yáng)之品，如巴戟天、紫河車、鎖陽(yáng)等；行經(jīng)期加活血調(diào)經(jīng)之品，如益母草、澤蘭、牛膝等。另外，如果卵巢增大者加用夏枯草、昆布、皂角刺等，若兼有瘀或痰郁而化熱之象，可酌加鉤藤、山梔、牡丹皮等。西藥組為服用二甲雙胍，用藥2個(gè)月后仍無(wú)排卵者加用枸櫞酸克羅米芬50～100mg/日[21]。孫永忠等聯(lián)合中醫(yī)藥周期療法和促排卵藥治療本病患者有促卵泡發(fā)育、促排卵、提高受孕率的功效。方法為：對(duì)照組從月經(jīng)周期第5 d起口服枸櫞酸克羅米芬膠囊，50 mg/d，共5 d，隨后B超監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)一個(gè)卵泡直徑達(dá)20 mm，或2個(gè)及以上卵泡直徑達(dá)18 mm時(shí)，肌肉注射絨毛膜促性腺激素（HCG）10000 IU誘發(fā)排卵，同時(shí)指導(dǎo)同房。如未見(jiàn)卵泡發(fā)育者，次月枸櫞酸克羅米芬用100 mg/d，其余治療同前。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合用中醫(yī)藥周期療法。在月經(jīng)周期5～11 d用益氣滋腎的補(bǔ)腎促卵泡方，藥物組成為黃芪30 g，白術(shù)、茯苓各12 g，仙茅、仙靈脾、菟絲子、巴戟天、肉蓯蓉、熟地、淮山藥各15 g，炙甘草6 g。月經(jīng)周期12～14 d，在補(bǔ)腎促卵泡方的基礎(chǔ)上，加用當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、制香附各15 g，桂枝10 g等活血理氣、溫腎助陽(yáng)來(lái)促卵泡排出。月經(jīng)周期第15～28d用補(bǔ)腎促黃體方，藥物組成為黃芪、桑寄生各30 g，仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子、熟地、川斷、淮山藥、制女貞子、旱蓮草各15 g，炙甘草6 g。月經(jīng)周期1～4d給活血調(diào)經(jīng)方，藥物組成為黃芪、益母草各30 g，制香附、川斷、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭各15 g，川芎、川牛膝各10 g。對(duì)形體肥胖痰濕壅盛者，可加用姜半夏、膽南星、陳皮、澤瀉、薏苡仁、山楂、川芎、皂角刺等品以除濕化痰行瘀[22]。張鳳嬋等分別在月經(jīng)周期不同階段用“通、補(bǔ)、調(diào)、瀉”之中藥聯(lián)合枸櫞酸克羅米芬周期療法治療30例PCOS性不孕患者，治療后兩組的性腺激素水平均有改善，排卵率相似。但停藥9個(gè)月后，對(duì)照組性腺激素恢復(fù)到原來(lái)水平，而觀察組仍保持治療后水平，月經(jīng)周期正常且妊娠率明顯高于對(duì)照組，表明中藥配合枸櫞酸克羅米芬治療PCOS療效顯著且持久，受孕率明顯提高[23]。李綏珍聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍與補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)育子湯，藥物組成為菟絲子、紫石英、女貞子、熟地黃各30 g，鹿角片、杜仲、山茱萸、當(dāng)歸、牛膝、赤芍、香附各15 g，治療36例PCOS患者，其排卵率為75.0%，妊娠率為58.3%，與單用二甲雙胍的對(duì)照組比較有顯著差異[24]。王琦采用聯(lián)合復(fù)方和枸櫞酸克羅米芬治療腎虛痰阻血瘀型PCOS所致不孕60例，患者睪酮（T）、LH/FSH比值、促排卵和妊娠率等方面優(yōu)于單一服用枸櫞酸克羅米芬的對(duì)照組[25]。

3 小結(jié)

PCOS是一種異質(zhì)性疾病，引起的內(nèi)分泌和代謝紊亂可能造成多器官損害，且影響婚姻、家庭、社會(huì)的和諧。因此，對(duì)本病的治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。近年來(lái)，西醫(yī)主要通過(guò)促排卵、降低血雄激素水平、降低LH水平、改善胰島素抵抗等改善癥狀，但需掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，且停藥后易復(fù)發(fā)；中醫(yī)則以辨證求因治本為主，改善癥狀、重建正常月經(jīng)周期而提高受孕率；其毒副作用小，但治療周期長(zhǎng)。中西醫(yī)結(jié)合治療能調(diào)整下丘腦-垂體-性腺軸的功能，改善生殖內(nèi)分泌的失衡狀態(tài)，調(diào)整能量失衡和性腺功能，使癥狀得到改善，受孕率提高；臨床實(shí)踐表明中西醫(yī)結(jié)合治療本病，相得益彰，發(fā)揮各自治療的優(yōu)點(diǎn)，降低各自的不良反應(yīng)，縮短患者治療周期，提高妊娠率，減少醫(yī)療費(fèi)用及減輕患者心理負(fù)擔(dān)。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS性不孕具有極好的發(fā)展前景，值得進(jìn)一步探討研究。

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