完善養(yǎng)老公共服務制度 提高養(yǎng)老公共服務效率

張瑾

公共服務是滿足人民美好生活需要的重要內(nèi)容，是擴大內(nèi)需戰(zhàn)略的重要基礎(chǔ)。中央經(jīng)濟工作會議指出：“要合理增加公共消費，提高教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、育幼等公共服務支出效率。”我國統(tǒng)計公報顯示，2019年60歲及以上人口占比18.1%，由于少子化和家庭小型化，原有的家庭解構(gòu)，空巢獨居老人不斷增加，家庭照護功能逐漸弱化，隨著老齡化的加速發(fā)展，需要根據(jù)老人的身體狀況提供社會化的機構(gòu)、社區(qū)和居家照護+服務，針對老人的“銀發(fā)經(jīng)濟”的巨大市場需求，深挖養(yǎng)老服務潛力，通過擴大養(yǎng)老公共服務支出和提高養(yǎng)老公共服務支出效率，引導、支持和培育養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使之成為擴大內(nèi)需的“新動力”“新機制”，顯得尤為重要。中央經(jīng)濟工作會議明確指出，“要緊緊扭住供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革這條主線，注重需求側(cè)管理，打通堵點，補齊短板”，這為提高養(yǎng)老公共服務效率指明了方向。

一、養(yǎng)老公共服務體系建設(shè)成效

（一）養(yǎng)老公共服務內(nèi)容不斷拓展。養(yǎng)老公共服務可以分為狹義與廣義的概念。狹義的是指由政府充當服務供給主體的角色，對“三無”老人（無法定撫養(yǎng)人、無勞動能力、無經(jīng)濟來源）和殘障老人提供基本養(yǎng)老公共服務，福利服務對象是弱勢群體，福利服務方式屬救濟型。隨著老齡化的加速，養(yǎng)老公共服務內(nèi)涵向廣義發(fā)展，是以社會全體老年人為供給客體，由政府主導，以社會和家庭為依托，為滿足老年人基本生存、生活和發(fā)展的需求，在日常生活中提供生活照護服務的非營利性事業(yè)。在服務方式上，由單一化服務向多樣化服務拓展；服務項目由單一的生活護理照料逐步向健身康復、醫(yī)療服務、文化娛樂、精神慰藉、維權(quán)類等多樣化服務轉(zhuǎn)變；在服務對象上，由傳統(tǒng)救濟對象向全體老人拓展；在服務內(nèi)容上，由物質(zhì)供給型向精神關(guān)注型拓展；在投資渠道上，由政府投入為主的單一化向社會力量參與的多元化拓展。各地政府根據(jù)服務項目受益對象與區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展的差異，綜合確定養(yǎng)老公共服務項目范圍、方式和政策重心。

（二）養(yǎng)老公共服務政策不斷健全。近些年，養(yǎng)老公共服務政策密集出臺，2018年12月，中辦、國辦印發(fā)的《關(guān)于建立健全基本公共服務標準體系的指導意見》，要求從國家、行業(yè)、地方、基層4個層面構(gòu)建養(yǎng)老等方面的基本公共服務標準體系，明確了“十四五”末和到2035年兩個時間節(jié)點的具體目標。2019年2月，國家發(fā)展改革委、財政部、人社部、衛(wèi)健委等18部門聯(lián)合印發(fā)了《加大力度推動社會領(lǐng)域公共服務補短板強弱項提質(zhì)量促進形成強大國內(nèi)市場的行動方案》，強調(diào)推動民辦養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展；2020年，國務院辦公廳先后印發(fā)了《關(guān)于建立健全養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管制度促進養(yǎng)老服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》和《關(guān)于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》，各成員單位圍繞重點任務出臺相關(guān)配套措施。國家發(fā)展改革委等14個部門共同研究制定了《近期擴內(nèi)需促消費的工作方案》加大對社區(qū)養(yǎng)老和城鎮(zhèn)老舊小區(qū)改造的支持。多重政策加快建設(shè)居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系，更好地滿足老年人多元化、多層次養(yǎng)老服務需要等方面取得積極成效，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感進一步提升。

（三）養(yǎng)老公共服務供給不斷優(yōu)化增長。根據(jù)民政部公布的數(shù)據(jù)，“十三五”期間先后在203個地區(qū)投入50億元開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務改革試點，打造各具特色的區(qū)域養(yǎng)老模式。持續(xù)增加機構(gòu)養(yǎng)老床位，實施敬老院改造提升工程，提升服務保障能力。截至2020年底全國養(yǎng)老機構(gòu)3.8萬個，同比增長10.4%，比2015年底增長37.2%；各類機構(gòu)和社區(qū)養(yǎng)老床位823.8萬張，同比增長7.3%，比2015年底增長22.5%。連續(xù)四年開展養(yǎng)老院服務質(zhì)量建設(shè)行動，出臺養(yǎng)老服務綜合監(jiān)管政策，維護老年人權(quán)益，提升“老有所養(yǎng)”水平。

（四）養(yǎng)老公共服務發(fā)展環(huán)境日益改善。資金支持更加有力，規(guī)劃、用地和設(shè)施保障更加有效，人才隊伍建設(shè)加快推進，老年用品等產(chǎn)業(yè)加快發(fā)展，養(yǎng)老服務質(zhì)量更有保障。比如，各地政府選取養(yǎng)老條件較為成熟的社區(qū)作為示范社區(qū)，開展居家養(yǎng)老服務。在公共服務供給端，以各種財政補貼的方式大力支持社區(qū)驛站和養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)。在公共服務需求端，以向服務對象發(fā)放代金券的形式，用于購買洗衣做飯、收拾家務、代買跑腿等上門服務，依據(jù)年齡、身體行動、自理能力不同，每位老人每季度享受 100～200 元不等的養(yǎng)老補貼。養(yǎng)老服務人員培訓和就業(yè)補貼等政策保證了護理的專業(yè)性和安全性。

二、養(yǎng)老公共服務存在的問題

面對持續(xù)老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)，老年人存在醫(yī)療保障、保健護理、生活照料和精神慰藉不足的問題，養(yǎng)老公共服務存在專業(yè)護理人員缺乏、養(yǎng)老床位供需不平衡、養(yǎng)老資金不足等難題。解決這些難題需要擴大公共消費，公共消費來源于財政收入，疫情沖擊下，財政收入增長受限，政府公共服務支出的財政壓力遞增。因此需要在擴大公共服務支出的同時提高支出效率。目前在提升養(yǎng)老公共服務支出效率方面還存在一些亟待解決的問題。

（一）養(yǎng)老公共服務的責任界定存在困難

養(yǎng)老服務的提供由政府、社會和家庭三方共同承擔責任。養(yǎng)老服務業(yè)既是事業(yè)又是產(chǎn)業(yè)，有福利性、公益性等特征，必須更好地堅持政府主導。要使政府既不推卸本應承擔責任，又不無限拓寬實際承擔的養(yǎng)老公共服務職責，有必要依據(jù)多方共擔的原則，對養(yǎng)老公共服務內(nèi)容和范圍進行界定。因?qū)I(yè)性、持續(xù)性等特征決定了養(yǎng)老公共服務難以準確定義，其產(chǎn)品的標準界定難度也很大，政府、社會和家庭三方的責任并無清晰地界定和劃分。

（二）養(yǎng)老公共支出效率法治化水平待提高

法治是激勵地方政府責任主體的重要機制，養(yǎng)老公共服務支出責任的法治化成為激勵地方政府責任主體提高支出效率的重要內(nèi)容。因財政分權(quán)體制下地方政府的財權(quán)與事權(quán)不匹配，公共服務支出有可能出現(xiàn)財力保障不足的情況。提高支出效率的基礎(chǔ)需要用法律來調(diào)整公共財政關(guān)系，合理劃分不同層級政府間的財權(quán)和事權(quán)。目前還缺乏一部完整權(quán)威的養(yǎng)老公共服務供給法，養(yǎng)老公共服務支出的有法可依還未實現(xiàn)，迫切需要通過法律規(guī)范來明確各級政府的養(yǎng)老公共服務支出責任，為提高支出效率奠定基礎(chǔ)。

（三）政府購買養(yǎng)老公共服務相關(guān)制度缺失

國際上，養(yǎng)老公共服務已是政府采購的重要內(nèi)容之一，對服務對象、購買目錄、承接方資質(zhì)、資金管理等具體內(nèi)容都有明確的法律規(guī)定。我國政府購買養(yǎng)老公共服務的專門性法律尚未出臺，地方政府多以《政府采購法》、 《招標投標法》或財政、民政等相關(guān)職能部門出臺相關(guān)系列政策性文件。購買過程缺乏明確法律規(guī)范和制度保障，包括市場承接機構(gòu)專業(yè)性、服務項目安全性、資金來源渠道、各部分權(quán)益保障等方面，缺乏標準法律法規(guī)，無法具體指導地方政府購買居家養(yǎng)老服務實踐。地方政策性文件多帶有試行性質(zhì)，缺乏有效處理政府購買過程中出現(xiàn)意外狀況的應對措施，影響政府購買實施效果。

（四）支出效率政績考核制度待完善

政績考核是地方政府行為的“指揮棒”。傳統(tǒng)政績考核更多的是考核地方政府的經(jīng)濟建設(shè)指標，而教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、育幼等公共服務民生指標相對較弱；公共服務支出動力相對不足。轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段，公共服務支出的內(nèi)需效應迫切需要激勵地方政府更加重視和彌補民生公共服務短板。這要求政績考核指標設(shè)置上更多體現(xiàn)公共服務支出效率，有效激勵地方政府提高公共服務支出效率。

（五）政府公共服務一體化網(wǎng)絡化平臺建設(shè)需提速

公共服務供給與需求匹配和對接是公共服務支出效率提升的關(guān)鍵。提高公共服務支出效率需要高效的供需對接和精準匹配機制。精準識別需求和對需求分類管理是提高支出效率的基礎(chǔ)，可以為精準對接多元化供給提供基礎(chǔ)。不同供給主體具有不同的優(yōu)勢，發(fā)揮不同供給主體作用，是提高公共服務支出效率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的政府公共服務單一供給模式難以有效匹配居民的多樣化、多層性的公共服務需求，需要推動大數(shù)據(jù)、人工智能嵌入公共服務需求表達過程，有效精準識別公共服務需求。目前下沉到社區(qū)層面的政府公共服務一體化網(wǎng)絡化平臺建設(shè)還較滯后，各類智慧養(yǎng)老信息系統(tǒng)和APP沒有得到有效整合，無法實現(xiàn)公共服務供給和需求在平臺上的有效對接和服務效果及時反饋。

三、政策建議

（一）明確養(yǎng)老服務供給中的政府責任

明確政府、社會、家庭和個人在養(yǎng)老中應承擔的責任，政府是承擔養(yǎng)老服務供給的首要責任主體，應承擔起作為“準公共物品”的養(yǎng)老服務的供給責任。政府作為養(yǎng)老服務供給的核心與主導，需要在完善制度設(shè)計、優(yōu)化財政支持、強化統(tǒng)籌監(jiān)督方面有更多作為。政府應承擔起制度設(shè)計與整合的職能，完善“頂層設(shè)計”，明確中央和地方的養(yǎng)老公共服務的事權(quán)、財權(quán)和責任。進一步擬定出臺養(yǎng)老服務的相關(guān)法律、法規(guī)與政策，完善一系列人力和財務方面的配套政策，確保養(yǎng)老公共服務的具體施行。比如，長期護理保險制度在減輕失能老年人家庭經(jīng)濟負擔、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善老人生存質(zhì)量、促進康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、擴展就業(yè)渠道、解放社會勞動生產(chǎn)力等方面發(fā)揮了重要作用，下一步長期護理保險試點工作，應本著扎實穩(wěn)步推進的總基調(diào)，著眼于建立獨立制度，在現(xiàn)有政策框架下繼續(xù)完善，重點完善籌資、待遇政策體系，建立統(tǒng)一的護理需求認定和等級評定等標準體系，完善服務質(zhì)量評價、定點機構(gòu)協(xié)議管理和費用結(jié)算等辦法，深化管理服務規(guī)范和運行機制。

（二）健全政府購買養(yǎng)老公共服務法律制度

從《政府采購法》層面確立政府購買公共服務的法律地位，把“養(yǎng)老公共服務”的標的納入《政府采購法》的對象范疇，理順政府購買公共服務過程中各部門之間權(quán)責關(guān)系，防止權(quán)力濫用。制定政府購買養(yǎng)老公共服務制度，根據(jù)當前政府購買養(yǎng)老公共服務運行中實際存在的缺陷，出臺指導養(yǎng)老公共服務購買的實施細則，特別注意解決政府購買服務的對象、標準、購買目錄、購買方式等基本問題，通過法律制度確保政策的貫徹實施。

（三）優(yōu)化養(yǎng)老公共財政支持制度

養(yǎng)老服務作為“準公共物品”，具有明顯的福利性質(zhì)。養(yǎng)老服務供給中，政府不是唯一的資金來源方，個人、家庭與其他服務機構(gòu)等均承擔一定的支出責任。但充足、穩(wěn)定而精準的財政投入是政府履行養(yǎng)老服務主體責任、引導養(yǎng)老事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要體現(xiàn)。

第一，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)。優(yōu)化各部門現(xiàn)有的財政公共資金支出結(jié)構(gòu)支持養(yǎng)老服務，比如，國務院辦公廳發(fā)布《職業(yè)技能提升行動方案（2019—2021年）》，要求三年共開展各類補貼性職業(yè)技能培訓5000萬人次以上，健康照護師作為養(yǎng)老服務領(lǐng)域的新職業(yè)應盡快納入補貼性培訓支持的范圍，為養(yǎng)老服務培訓充足的高素質(zhì)人才。第二，改革補貼機制。養(yǎng)老補貼是政府對養(yǎng)老服務進行財政投入的重要表現(xiàn)，目前政府的養(yǎng)老補貼仍是以“供方補貼”方式為主，即針對養(yǎng)老服務的供給方，而老年人的養(yǎng)老需求具有普遍性，政府應進一步優(yōu)化補貼機制，根據(jù)老年人的不同情形，探索針對不同對象分門別類的養(yǎng)老補貼標準與方案。第三，拓寬籌資渠道。政府對養(yǎng)老公共服務的財政支持，除了在政府財政預算中列支以外，還應拓展其他資金來源渠道，如慈善捐贈基金、福利彩票基金等，同時做好資金監(jiān)管與審計工作，健全責任追究和問責機制。

（四）健全養(yǎng)老公共服務的績效評價與監(jiān)管制度。

將公共服務支出效率納入地方政府的政績考核指標體系。一是建立一個多元、公正、科學的政府養(yǎng)老公共服務績效評價體系。對養(yǎng)老公共服務投入、運行績效、服務質(zhì)量和服務對象的滿意度等進行評估。二是科學設(shè)計評價指標體系。評價內(nèi)容包括養(yǎng)老公共服務的供給情況、服務項目投入產(chǎn)生效益等，將服務對象的滿意率作為評價的核心要素之一。三是建立政府養(yǎng)老公共服務的監(jiān)管模式?？己苏?jīng)費籌集、業(yè)務監(jiān)督、質(zhì)量保證等重要職責。

（五）健全養(yǎng)老智能公共服務動態(tài)治理機制

第一，建立“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)”養(yǎng)老公共服務信息共享系統(tǒng)。建立“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)”大數(shù)據(jù)平臺，連接社會參與系統(tǒng)、照護系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、預防系統(tǒng)、居家系統(tǒng)和社區(qū)綜合照管服務機構(gòu)，實現(xiàn)供需對接和實時監(jiān)督評價。各類服務機構(gòu)和老年個體間形成網(wǎng)上資源共享、點對點對接服務，減少老年人奔走于各個機構(gòu)中的麻煩，充分調(diào)動社會力量來為老人提供多樣化服務。政府要扮演好監(jiān)管角色，引入第三方評估機制，考核智能設(shè)備系統(tǒng)、智能服務平臺的實踐應用價值、運營盈利方式和可持續(xù)發(fā)展模式等。

第二，推廣行之有效的智慧養(yǎng)老模式。在全國優(yōu)選行之有效的智慧養(yǎng)老模式在全國推廣，比如，上海在財政資金的支持下進行了積極探索，智慧養(yǎng)老服務水平快速提升。2020年6月，普陀長壽路街道啟動了“云居頤養(yǎng)院”項目，建立了一支集醫(yī)療、信息分析、養(yǎng)老運營為一體的服務團隊，通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備及平臺，提供線上醫(yī)療和線下生活相結(jié)合的服務。建立“5+2”服務機制，家里安裝5個裝備：全程健康信息采集儀、移動感應器、一鍵呼叫的裝備、智能床墊、拉繩報警器，體征數(shù)據(jù)即時傳給管家；服務機構(gòu)配備兩個管家：養(yǎng)老管家、全科醫(yī)生管家。后臺全面了解老人的身體狀況和活動軌跡，有問題及時向養(yǎng)老管家和全科醫(yī)生管家求助，使得社區(qū)獨居的高齡長者在家就可以享受醫(yī)療養(yǎng)老服務。