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    石仰山治療四肢骨折經(jīng)驗(yàn)擷英

    2021-09-09 06:42:20王敖明江建春邱德華李群峰朱鴻飛
    江蘇中醫(yī)藥 2021年9期
    關(guān)鍵詞:筋骨夾板肝腎

    王敖明 江建春 邱德華 李群峰 朱鴻飛

    (1.上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院,上海 200002;2.上海市第七人民醫(yī)院,上海 200137;3.上海開元骨科醫(yī)院,上海 200129)

    石氏傷科是我國江南八大中醫(yī)骨傷流派之一,其第四代傳人國醫(yī)大師石仰山教授集前輩骨傷疾病診治經(jīng)驗(yàn)之大成,在中醫(yī)骨傷領(lǐng)域獨(dú)樹一幟,特色鮮明,療效卓越。內(nèi)治、外治結(jié)合是石氏治療骨折的一大特色,現(xiàn)將石老治療四肢骨折之經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饋同道。

    1 復(fù)位固定,突出手法

    骨折復(fù)位常見兩種方法,手法整復(fù)外固定和手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定。石老認(rèn)為:絕大多數(shù)的骨折是可以用手法復(fù)位的,在臨床上力求做到及時(shí)、穩(wěn)妥、準(zhǔn)確、輕巧,力爭手法一次成功。石老秉承古訓(xùn),對四肢骨折手法復(fù)位之機(jī)理概括為:機(jī)觸于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出。每每臨證,石老定親手觸摸,言骨折“雖在肉里,以手捫之,自悉其情。法之所施,使患者不知其苦”,即便借助X線攝片等先進(jìn)手段,然仍以手捫辨別為主。石老在骨折整復(fù)固定方法上,有以下兩個(gè)特點(diǎn)。

    1.1 剛?cè)嵯酀?jì),解除嵌鎖骨折斷端發(fā)生嵌插、交鎖是常見現(xiàn)象,石老視傷之不同部位、不同癥況,或攜助手,手法輕重有度、剛?cè)嵯酀?jì),解除骨折的嵌插、交鎖現(xiàn)象,繼而達(dá)到完整復(fù)位。如:手腕橈骨遠(yuǎn)端骨折,借助手牽引之力,醫(yī)者捏緊骨折斷端,順勢于折角方向瞬間發(fā)力,繼而復(fù)位,每每見效;肱骨中段橫斷骨折,斷端時(shí)有嵌插且成角,又毗鄰橈神經(jīng),此骨折手法施力不宜過猛,宜巧勁適度,只需二助手反向牽引,力度由輕至重即可解除骨折嵌插,而且避免傷及橈神經(jīng),恰到位時(shí),在維持牽引力情況下,醫(yī)者施以夾板固定。

    1.2 巧施夾板,固定有度小夾板固定是石氏傷科治療四肢骨折的一大特色,治療方式雖較為傳統(tǒng),但治療理念并不落后,相較于石膏固定,運(yùn)用更靈活,調(diào)整更方便。研究表明,夾板固定對于四肢骨折適應(yīng)證內(nèi)的患肢,療效優(yōu)于石膏固定[1]。石老很重視不同骨折所用的夾板選材,對于四肢骨折,使用的夾板大多7~8 mm厚,長度視個(gè)體差異而定,數(shù)量視患肢胖瘦及腫脹程度而定,一般為“一長二寬二狹條”。例:脛腓骨中段雙骨折,最長夾板置于小腿后側(cè),二寬夾板分別置于小腿兩側(cè),二狹條夾板置于脛骨兩側(cè),最后捆綁束帶固定,如夾板之間空隙較大,需再填充夾板以防束帶傷及肌膚。夾板上的每一股束帶松緊不一,骨折斷端的束帶力求扎緊,檢測松緊程度以移動(dòng)距離小于1 cm為度,相鄰二股束帶扎緊的程度略次,其他束帶略松,每股束帶間距約2 cm。同時(shí),需要注意固定時(shí)間,尤其是超關(guān)節(jié)固定的時(shí)間不能太長,否則易造成關(guān)節(jié)僵硬,影響關(guān)節(jié)功能[2-3]。

    2 筋骨并重,內(nèi)合肝腎

    骨折后期,骨折雖已臨床愈合,但多遺留肢體活動(dòng)不利、腫脹及關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀。此因筋脈閉阻、筋骨失養(yǎng)所致,這一時(shí)期采用“養(yǎng)筋”藥物治療對恢復(fù)肢體功能尤為重要[4]?!秲?nèi)經(jīng)》有云:“肝者……其充在筋”,“肝主身之筋膜”,“肝藏血”,肝血充盈則“淫氣于筋”,筋強(qiáng)才能“束骨而利關(guān)節(jié)”;腎主骨,“腎者……其充在骨”,“腎生骨髓……在體為骨”,“腎藏精,精生髓,髓養(yǎng)骨”。筋束骨、骨張筋,筋與骨關(guān)系密切[5]。石老認(rèn)為:治療骨折須當(dāng)肝腎內(nèi)合、筋骨并重,并將之視為治療骨折的一項(xiàng)基本原則。

    2.1 筋骨并治,強(qiáng)筋壯骨骨為立身之干,筋能協(xié)調(diào)骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。筋絡(luò)骨,骨連筋。骨折必然伴發(fā)不同程度的傷筋,而筋傷也會(huì)影響骨折愈合,二者相互影響[6]。治療骨折不能忽視筋的重要性,須筋骨并治,方能事半功倍。石老認(rèn)為:筋與骨的動(dòng)態(tài)平衡在治療骨折的各個(gè)階段非常重要,可通過辨證施藥、推拿按摩、順骨捋筋、針刺艾灸,及骨折不同時(shí)期主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉等方法來壯骨強(qiáng)筋,恢復(fù)骨與筋的動(dòng)態(tài)平衡。如:橈骨遠(yuǎn)端移位型骨折,先予斷端兩側(cè)對抗?fàn)坷?,端提、折頂、按壓一氣呵成,最后手法“理筋、舒筋”,使骨歸位、筋歸槽,筋骨同調(diào)。同時(shí)配合石氏傷科特色自制外用膏藥“三色敷膏”活血消腫,“養(yǎng)筋”藥物內(nèi)服以強(qiáng)筋壯骨。石老常用藥有:川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉、淮山藥、山萸肉、熟地黃等。

    2.2 肝腎同調(diào),重視脾胃肝腎同源,肝藏血、腎藏精,精血同源,互生互化。肝藏血主筋,強(qiáng)筋束骨,腎藏精主骨,生髓壯骨。腎精充足,使骨髓充盈,才能更好地促進(jìn)骨骼的發(fā)育、生長及修復(fù);肝血充足,氣機(jī)條達(dá),筋才能得以濡養(yǎng)發(fā)揮束骨而利關(guān)節(jié)的功能[7-9]。脾胃乃后天之本,氣血生化之源。肝腎之精血主要由水谷精微所化,脾失健運(yùn)、胃失受納,則氣血生化無源,肝腎不滋,無以濡養(yǎng)筋骨。石老認(rèn)為:診治骨折須整體思維,重視調(diào)養(yǎng)肝脾腎。常用藥有:黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山楂、谷芽、山藥、生地黃、山萸肉、杜仲等。

    2.3 陰陽虛實(shí),調(diào)治兼邪“百病之生,皆有虛實(shí)”,骨折損傷初期以實(shí)證為主,后期以虛證為主。但臨診患者體質(zhì)各異,發(fā)病特點(diǎn)各不相同,每每兼有風(fēng)寒濕熱之邪,如未辨清虛實(shí),忽視兼邪,往往虛則更虛,實(shí)則更實(shí),補(bǔ)而滯膩,補(bǔ)而滯邪,延緩骨折愈合。石老精于辨證,勘審虛實(shí),對于虛實(shí)夾雜證,根據(jù)疾病的不同階段,或先攻后補(bǔ),或先補(bǔ)后攻,或攻中寓補(bǔ),或攻前預(yù)補(bǔ),運(yùn)方靈活多變。骨折伴有兼邪者,多因素體虧虛,肢體受損后邪氣乘虛而入,侵襲筋骨。在辨證理傷中,石老擅于調(diào)治兼邪,尤其注重痰濕。損傷后氣血失和,病久氣血周流不暢,致“血停為瘀,濕凝為痰”,痰瘀互結(jié),經(jīng)脈不通,氣血不暢,骨折難愈,正如《仁齋直指》指出“血?dú)夂推健㈥P(guān)絡(luò)條暢則痰散而無,氣脈閉塞、脘竅凝滯則痰聚而有”。石老以豁痰消腫、祛濕通絡(luò)為治則,方以牛蒡子湯與新傷續(xù)斷湯加減,常用藥有:牛蒡子、僵蠶、蒺藜、土鱉蟲、乳香、沒藥、獨(dú)活、秦艽、白芷、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、澤蘭、半夏、制南星、桑枝等。

    3 三期論治,氣血為要

    《醫(yī)宗必讀》曰:“氣血者,人之所賴以生者也?!比艘詺庋獮楸?,氣血運(yùn)行于全身,無處不到,周流不息,外充養(yǎng)皮肉筋骨,內(nèi)灌溉五臟六腑。石老認(rèn)為,骨折創(chuàng)傷,不論在臟腑經(jīng)絡(luò),抑或皮肉筋骨,皆離不開氣血的演變?!皻鉃檠畮?,血為氣之母”,故石老將“氣血兼顧,以氣為主,以血為先”的理念貫穿于骨折治療的始終,并根據(jù)骨折的損傷特點(diǎn),分3期論治。

    3.1 初期宜攻,以血為先石老認(rèn)為骨折初期筋傷,血溢脈外,氣滯血瘀,阻經(jīng)礙脈,則腫或痛。在骨折復(fù)位固定基礎(chǔ)上,內(nèi)治用藥需注意以下三點(diǎn):(1)活血化瘀為主。骨折初期,局部組織腫痛,乃瘀阻經(jīng)脈所為,故當(dāng)活血化瘀為主,“血不治則瘀不散,瘀不散則骨不接”,常用藥有紅花、當(dāng)歸、桃仁、土鱉蟲、紫荊皮、川芎、雞血藤、牡丹皮、赤芍、血竭等。(2)防止瘀血化熱。損傷早期,瘀血內(nèi)停,瘀久化熱,故石老在活血化瘀的基礎(chǔ)上,運(yùn)用清熱涼血之法,每每奏效,常用藥有忍冬藤、生地黃、山梔、赤芍、牡丹皮等。(3)恰當(dāng)選用引經(jīng)藥物。運(yùn)用引經(jīng)之藥,“引諸藥直達(dá)病所”,加強(qiáng)療效,如頭面部用柴胡、川芎、荷葉,胸部常用柴胡、降香,上肢痛用羌活、桑枝,腰部及下肢痛用牛膝、獨(dú)活。

    3.2 中期宜和,氣血兼顧石老認(rèn)為骨折中期有兩個(gè)特點(diǎn):(1)瘀血雖有部分化解,但尚未盡除,仍應(yīng)以祛瘀生新為主,然活血之藥攻伐太過恐傷正氣,故用藥宜攻伐有節(jié)、輕重有度。(2)外傷加之行氣活血藥物的使用,機(jī)體難免出現(xiàn)元?dú)?、陰液虧損,故用藥宜健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)血活血、益氣扶正,常用藥物有茯苓、淮山藥、白術(shù)、當(dāng)歸、丹參、黃芪、黨參等。

    3.3 后期宜補(bǔ),以氣為主石老認(rèn)為骨折晚期腫脹已消,骨折大部分已達(dá)到臨床愈合,但筋骨尚未堅(jiān)固,此時(shí)病之已久,體質(zhì)虛弱,肝腎虧損,精血不足。肝腎乃人體之本,精血之源,肝腎虧虛,精血失源,則筋骨不得濡養(yǎng),骨折難以愈合,故此期宜益氣養(yǎng)筋、調(diào)益肝腎,促進(jìn)筋骨濡養(yǎng)和骨折愈合。石老常用藥有杜仲、川續(xù)斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、山萸肉、淫羊藿、仙茅等。

    4 功能鍛煉,動(dòng)靜結(jié)合

    骨折的愈合需要應(yīng)力的刺激,同時(shí)適度的功能鍛煉也能促進(jìn)患肢恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)。石老認(rèn)為,功能鍛煉是骨傷疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié),一貫提倡“動(dòng)靜結(jié)合”,靜是相對的,動(dòng)是絕對的,靜是動(dòng)的常法,動(dòng)是靜的變法。具體臨證中,石老一方面提倡運(yùn)用夾板將骨折或相鄰關(guān)節(jié)固定,另一方面指導(dǎo)病人在骨折固定以外的相鄰關(guān)節(jié)做循序漸進(jìn)的功能活動(dòng)或鍛煉。研究表明,骨折的愈合需要應(yīng)力刺激,在穩(wěn)定固定下,向骨折端施加一定范圍的壓應(yīng)力,可以促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與分化,加速骨折的愈合[10-11]。肌肉的舒縮活動(dòng)也有利于改善和重建局部的微循環(huán),使局部的瘀血吸收,加快骨折愈合。骨折后期,對于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者,需適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)以增強(qiáng)肌肉力量。石老在整體辨治的基礎(chǔ)上,輔以功能康復(fù)性治療,每每獲效。如石氏脊柱調(diào)衡操,能調(diào)衡人體氣血陰陽的平衡,促進(jìn)組織的新陳代謝,使損傷組織盡早修復(fù),機(jī)體盡早康健。

    5 驗(yàn)案舉隅

    徐某,男,52歲。2010年4月30日初診。

    主訴:外傷致右下肢疼痛伴活動(dòng)受限3 d?;颊? d前不慎被車撞傷,當(dāng)時(shí)即感右下肢劇烈疼痛,活動(dòng)受限。X線攝片示:脛骨中下段粉碎性骨折,腓骨遠(yuǎn)端骨折、移位。患者拒絕手術(shù)治療,力求保守治療。既往史:否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史??滔拢夯紓?cè)小腿疼痛、腫脹,活動(dòng)受限,皮膚瘀紫,胃納可,夜寐欠寧,二便尚調(diào)。舌質(zhì)紫黯、苔薄黃,脈弦澀。西醫(yī)診斷:脛腓骨骨折。中醫(yī)診斷:骨折(氣虛血瘀證)。石老囑兩助手分別于骨折之小腿兩端反向牽引,細(xì)細(xì)觸捫整復(fù),墊棉置板,收繩打結(jié),一氣呵成,最后長腿管型石膏固定右下肢,膝、踝關(guān)節(jié)固定在功能位(見圖1)。配合中藥內(nèi)服。治則:活血化瘀,清熱涼血。處方:

    圖1 復(fù)位前后X攝片影像

    生黃芪30 g,黨參15 g,青皮6 g,陳皮6 g,赤芍9 g,土鱉蟲9 g,雞血藤30 g,紫荊皮15 g,炒白術(shù)12 g,炒白芍12 g,牡丹皮12 g,桃仁12 g,紅花6 g,澤瀉12 g,炙甘草6 g,制南星9 g。21劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    5月22日二診:患側(cè)小腿無明顯疼痛,腫脹減輕,皮膚青紫帶黃。復(fù)查X線攝片示:脛骨、腓骨對位、對線可,斷端少量骨痂形成。治則:接骨續(xù)筋,調(diào)和營衛(wèi)。初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮,加當(dāng)歸9 g、伸筋草15 g、續(xù)斷12 g、補(bǔ)骨脂12 g、骨碎補(bǔ)9 g,28劑。

    6月20日三診:患側(cè)小腿無疼痛、腫脹,皮膚顏色正常。復(fù)查X線攝片示:骨折斷端有連續(xù)性骨痂通過骨折線。拆除石膏,囑患者適度加強(qiáng)功能鍛煉。治則:活血舒筋,補(bǔ)腎壯骨。初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤,加淮山藥12 g、山萸肉12 g、熟地黃9 g、淫羊藿12 g、狗脊9 g,28劑。

    7月18日四診:患側(cè)小腿踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常。復(fù)查X線攝片示:骨小梁通過骨折線。拆除小夾板。

    按語:石老認(rèn)為脛骨為承負(fù)人體重量之主干骨,力求整復(fù)完善成功,而腓骨遠(yuǎn)端骨折就骨的功能而言相對次之,夾板排列固定中兼顧腓骨遠(yuǎn)端骨折,保證骨折接續(xù)即可。骨折初期(1~3周)因氣滯血瘀,治以活血化瘀為主。方中黃芪、黨參補(bǔ)氣行氣,共為君藥;青皮、陳皮理氣散結(jié),赤芍、紫荊皮清熱活血,炒白術(shù)、炒白芍益氣健脾,土鱉蟲、雞血藤活血化瘀,共為臣藥;佐以制南星消腫止痛,牡丹皮清熱涼血,桃仁、紅花活血祛瘀,澤瀉利水消腫;炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏行氣活血、涼血消腫之功。骨折中期(4~7周)治以和營生新、接骨續(xù)筋。患側(cè)小腿疼痛、腫脹明顯減輕,故初診方去青皮、陳皮、牡丹皮、紫荊皮,然瘀阻去而未盡、筋骨未接,故加當(dāng)歸、伸筋草、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)。骨折后期(8~11周)治以養(yǎng)血活血、堅(jiān)骨壯筋。瘀腫已消,故初診方去赤芍、土鱉蟲、雞血藤,但筋骨尚未堅(jiān)實(shí),故加淮山藥、山萸肉、熟地黃、淫羊藿、狗脊。同時(shí)輔以康復(fù)鍛煉,動(dòng)靜結(jié)合,恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,療效顯著。

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