提拉旋轉(zhuǎn)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的頸椎X線成角變化和臨床療效※

陳國(guó)華,余焙佳,許秀玫,呂欣榮,肖 聰,王 奕

(廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 汕頭515000)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral arterytype,CSA)主要是因?yàn)轭i椎的椎動(dòng)脈受到椎間孔周圍骨贅或椎間盤突出的刺激,導(dǎo)致頭部供血異常,繼而出現(xiàn)眩暈、頭痛、視物不清、惡心、嘔吐,甚至猝倒等癥狀的臨床疾病。該病病情復(fù)雜,容易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前臨床常用的保守治療方法包括消炎止痛、松弛肌肉、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、針灸推拿、理療等[1]。提拉旋轉(zhuǎn)手法是汕頭市中醫(yī)醫(yī)院林創(chuàng)堅(jiān)教授總結(jié)多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的推拿手法,是對(duì)傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法的調(diào)整和改良,具有易操作、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)低、見(jiàn)效快等特點(diǎn)。臨床研究表明,采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療頸源性眩暈的總有效率明顯高于常規(guī)西醫(yī)治療,能有效改善患者的眩暈癥狀[2]。筆者采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA患者,以口服鹽酸氟桂利嗪膠囊配合牽引治療作為對(duì)照,比較兩組患者臨床療效及治療前后頸椎X線成角變化,從而了解提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月在汕頭市中醫(yī)醫(yī)院治療的120例CSA患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組60例。對(duì)照組男27例,女33例,平均年齡(45.9±2.8)歲,平均病程(18.1±4.7)個(gè)月。治療組男24例,女36例,平均年齡(46.3±2.6)歲,平均病程(18.3±4.6)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《第2屆頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要》中CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定：長(zhǎng)期頸部姿勢(shì)不良；頸部酸痛不適,發(fā)作性、慢性頭痛,伴眩暈、惡心、嘔吐、視物不清等；旋頸試驗(yàn)(＋)、壓痛(＋),觸診頸肌緊張或有條索樣改變；頸椎X線片可見(jiàn)生理曲度改變、骨質(zhì)增生等[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～55歲；病程＜5年；接受過(guò)其他手法或保守治療者需經(jīng)過(guò)5 d以上的洗脫期；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、腦、肺系疾病者；有出血傾向者；合并椎管內(nèi)腫瘤或腦部腫瘤者；合并脊髓型頸椎病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；施術(shù)部位有皮膚損傷者；有外傷史或未明確診斷的脊柱損傷且伴有脊髓損傷癥狀者；椎管狹窄者,即椎管比值(椎管矢狀徑/椎體矢狀徑)＜0.75的患者；精神疾病患者或阿爾茨海默病患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用鹽酸氟桂利嗪膠囊口服配合牽引治療。鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10930003)每次5 mg,每日1次,睡前服用,服用20 d。頸椎臥位牽引角度10°～20°,牽引力3～4 kg,每日20 min,隔日1次,治療10次。

2.2 治療組 采用提拉旋轉(zhuǎn)手法治療,手法分為準(zhǔn)備手法和調(diào)整手法兩部分。①準(zhǔn)備手法：患者取坐位,醫(yī)者先用拿、揉法等放松手法整體放松頸部肌肉,約3 min；然后用彈撥手法松解上斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌等頸枕部肌肉,約5 min；穴位點(diǎn)揉、刺激風(fēng)池、天宗、肩井、阿是穴等；最后拿揉頸項(xiàng)部3 min,再次整體放松。②調(diào)整手法：患者取坐位,醫(yī)者站于其背后,以向右側(cè)操作為例,醫(yī)者左手拇指抵住患者錯(cuò)位椎骨偏凸的棘突,右手手掌托住患者左側(cè)下頜部緩緩向右并稍向上方引導(dǎo)提拉,醫(yī)者兩手動(dòng)作協(xié)同,使患者頭部向右側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn),當(dāng)雙手感覺(jué)有較明顯阻力時(shí)稍停,隨即雙手對(duì)向用力做1次突發(fā)的、有控制的快速扳動(dòng)。注意調(diào)整手法后需再次行放松手法。隔日1次,治療10次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分及椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分,分別于治療前及治療后14 d、3個(gè)月測(cè)定。頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表主要評(píng)估患者眩暈、頸肩痛、頭痛、日常生活、工作和心理及社會(huì)適應(yīng)情況,總分0～30分,評(píng)分越低說(shuō)明頸源性眩暈癥狀與功能越嚴(yán)重；椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表主要評(píng)估患者的日常生活及情緒[4],總分11～33分,評(píng)分越高說(shuō)明對(duì)日常生活及情緒影響越大。②X線成角指標(biāo)：寰枕后間隙成角、寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角,根據(jù)治療前及治療后14 d、3個(gè)月頸椎正側(cè)位及最大屈伸位X線片測(cè)量。寰枕后間隙成角＝寰枕后間隙成角(前屈位)－寰枕后間隙成角(側(cè)位),寰樞椎椎體成角＝寰樞椎椎體成角(側(cè)位)－寰樞椎椎體成角(前屈位),C2～3椎體成角＝C2～3椎體成角(側(cè)位)－C2～3椎體成角(前屈位)。③記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況,監(jiān)測(cè)隨訪各時(shí)間點(diǎn)患者心率、血壓、脈搏和呼吸情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。療效指數(shù)＝(治療前眩暈總積分－治療后眩暈總積分)/治療前眩暈總積分×100%,眩暈總積分為椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表得分。臨床控制：癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥90%；顯效：癥狀明顯改善,療效指數(shù)70%～＜90%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn),療效指數(shù)30%～＜70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善,療效指數(shù)＜30%?？傆行剩?臨床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較治療前,兩組患者頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個(gè)月,兩組患者頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且治療組高于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者不同時(shí)間頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分比較[分,M(P 25,P 75)]

(2)椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分比較 治療前,兩組患者椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個(gè)月,兩組患者椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于同期對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者不同時(shí)間椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者不同時(shí)間椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后14 d評(píng)分 治療后3個(gè)月評(píng)分治療組 60 19.32±3.10 14.73±2.38△▲ 14.89±3.19△▲對(duì)照組 60 19.75±2.94 16.53±2.67△ 17.94±3.21△

(3)X線成角指標(biāo)比較 治療前,兩組患者寰枕后間隙成角、寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后14 d、3個(gè)月,對(duì)照組X線成角指標(biāo)與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),治療組寰樞椎椎體成角、C2～3椎體成角大于治療前(P＜0.05),且大于同期對(duì)照組(P＜0.05)；治療組寰枕后間隙成角與治療前比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者不同時(shí)間X線成角指標(biāo)比較[°,M(P 25,P 75)]

(4)臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%(58/60),明顯高于對(duì)照組的81.7%(49/60),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者臨床療效比較

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間均無(wú)心悸、胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生,在隨訪各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、呼吸均無(wú)異常。

4 討論

CSA在臨床十分常見(jiàn),表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視物不清、惡心、嘔吐,甚至猝倒等癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,主要致病學(xué)說(shuō)有頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō)[6-7]、體液因子學(xué)說(shuō)[8]、機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)[9]、血管病變學(xué)說(shuō)[10]及頸椎不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)[11],椎-基底動(dòng)脈供血不足是CSA的中心發(fā)病機(jī)制[12]。中醫(yī)認(rèn)為,CSA屬于“眩暈”“痹證”范疇。歷代醫(yī)家多認(rèn)為該病與髓海不足、血虛、邪中、痰飲、瘀血等多種因素有關(guān),具有代表性的主要有張仲景《金匱要略》提出的“心下有支飲,其人苦冒?！?、朱丹溪《丹溪心法》中強(qiáng)調(diào)的“無(wú)痰則不作?！?以及張介賓在《景岳全書(shū)》中提出的“無(wú)虛不能作眩”等學(xué)說(shuō),對(duì)后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,手法治療CSA的原理主要是通過(guò)調(diào)整頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、椎體曲度,恢復(fù)頸椎的動(dòng)靜力平衡,糾正關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,改善韌帶、肌肉牽拉及血液循環(huán)。傳統(tǒng)手法治療CSA,主要是被動(dòng)地旋轉(zhuǎn)頸椎,從而調(diào)整頸椎角度[13]。林創(chuàng)堅(jiān)教授應(yīng)用的提拉旋提手法,一方面注重對(duì)傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)手法的調(diào)整和改良,另一方面更注重旋轉(zhuǎn)手法的精準(zhǔn)調(diào)整、安全復(fù)位[2]。該手法不僅能使用最小的巧力復(fù)位椎體、調(diào)整椎體曲度,進(jìn)而恢復(fù)頸椎的動(dòng)靜力平衡,改善局部血液循環(huán),同時(shí)能根據(jù)頸椎彎曲的角度調(diào)整相應(yīng)的頸椎節(jié)段,從而達(dá)到精準(zhǔn)復(fù)位的效果[14]。該手法操作簡(jiǎn)便,施術(shù)者易于上手,效果立竿見(jiàn)影,不良事件發(fā)生率也有所降低。本研究中所有患者均未發(fā)生不良事件,證明提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA的安全性高。

X線檢查是頸椎病臨床常規(guī)檢查方法,對(duì)頸椎病的診斷、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效評(píng)估意義重大。在同類的手法療效觀察中,均證實(shí)提拉旋轉(zhuǎn)手法能不同程度地改善CAS患者的眩暈癥狀及椎-基底動(dòng)脈供血情況,且手法操作安全有效[15-16],但缺乏明確的影像學(xué)觀察,尤其對(duì)CSA患者治療前后的X線成角甚少深入研究。本研究通過(guò)比較患者治療前后X線成角的變化情況,發(fā)現(xiàn)提拉旋轉(zhuǎn)手法治療CSA能有效改善患者寰樞椎椎體成角與C2～3椎體成角,但對(duì)寰枕后間隙成角無(wú)明顯影響。結(jié)合兩組患者治療前后頸源性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表評(píng)分和椎動(dòng)脈型頸椎病功能評(píng)定量表評(píng)分,筆者發(fā)現(xiàn),提拉旋轉(zhuǎn)手法可以明顯改善患者的眩暈癥狀,促進(jìn)其頸椎供血功能恢復(fù)。此外,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05),說(shuō)明旋轉(zhuǎn)提拉手法治療CSA能有效減輕患者的眩暈癥狀,療效優(yōu)于口服鹽酸氟桂利嗪膠囊配合牽引治療。

本研究尚存在一些不足之處,一方面術(shù)者雖然都能合格、規(guī)范地施展提拉旋轉(zhuǎn)手法,但由于個(gè)體操作水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及手感判斷的不同,以及患者的體驗(yàn)感不同,難免存在一些主觀因素導(dǎo)致的客觀誤差；另一方面X線成角改變的研究及測(cè)量方法尚未有統(tǒng)一、完善的標(biāo)準(zhǔn)。但筆者相信,隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展、影像學(xué)檢查水平的提高及對(duì)X線成角改變的進(jìn)一步研究,臨床醫(yī)師將會(huì)不斷提高對(duì)CSA的認(rèn)識(shí),更好地解除患者的痛苦。