自貢市新生兒短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥篩查及確診結(jié)果分析

胡 勤，何 藝，葉 強(qiáng)，金 朝

短鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥(short-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency，SCADD)是由于短鏈?；o酶A脫氫酶(short-chain acyl-CoA dehydrogenase，SCAD)基因缺陷，導(dǎo)致所編碼翻譯的酶活性受損，造成血中丁?；鈮A(butyryl-carnitine，C4)和尿中乙基丙二酸累積的一種脂肪酸氧化代謝障礙疾病[1]。大多數(shù)SCADD新生兒患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，因此，SCADD也被視為一種生物化學(xué)表型，而不是疾病。但其一旦發(fā)病可致患兒出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、肌肉張力減退、癲癇、發(fā)育遲緩和精神發(fā)育遲滯等癥狀[2]。在代謝評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的一系列發(fā)育遲緩的患病個(gè)體中，20%存在進(jìn)食困難，22%有癲癇發(fā)作，30%出現(xiàn)肌張力低下但無(wú)癲癇發(fā)作[3]。SCADD的發(fā)病率有種族和地區(qū)差異，美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的新生兒疾病篩查顯示，SCADD的患病率約為1/95 000[4]。目前我國(guó)許多地區(qū)對(duì)本病的發(fā)病率尚無(wú)明確統(tǒng)計(jì)，鑒此，本研究針對(duì)自貢市新生兒SCADD的患病率進(jìn)行調(diào)查分析，并總結(jié)其臨床特征及基因型特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 選取2018年5月至2021年2月于我院自愿接受遺傳代謝病篩查的自貢市新生兒24 384名，其中男性12 713名，女性11 671名。所有的新生兒出生72 h并充分哺乳8次都可進(jìn)行篩查，早產(chǎn)或者體重不達(dá)2.5 kg的待達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行篩查。篩查檢測(cè)獲得所有新生兒監(jiān)護(hù)人的知情同意。

1.2檢查與診斷[5]

1.2.1 初次篩查 采足跟血2滴制備干血濾紙片。應(yīng)用API3200 MD串聯(lián)質(zhì)譜儀(美國(guó))及非衍生化多種氨基酸、肉堿測(cè)定試劑盒(PerkinElmer公司)檢測(cè)氨基酸及肉堿濃度。

1.2.2 復(fù)查 對(duì)于初次篩查陽(yáng)性的新生兒立即通知再次采集血斑進(jìn)行復(fù)查，包括再次應(yīng)用串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測(cè)氨基酸和肉堿濃度，以及血?dú)?、血氨、血糖、尿酮體、尿氣相色譜-質(zhì)譜分析(島津-API3200MD)等，并結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合評(píng)價(jià)。

1.2.3 確診 對(duì)于復(fù)查指標(biāo)陽(yáng)性或者臨床表現(xiàn)異常(包括發(fā)育遲緩、低血糖、癲癇和行為異常等)嚴(yán)重指向遺傳代謝病者進(jìn)行遺傳代謝病目標(biāo)捕獲測(cè)序(博奧半導(dǎo)體二代測(cè)序平臺(tái))，以基因檢測(cè)法確診SCADD。

2 結(jié)果

2.1篩查結(jié)果 24 384名新生兒初篩陽(yáng)性249例，復(fù)查陽(yáng)性15例，確診SCADD 1例，患病率為1/24 384。

2.2初篩經(jīng)過(guò) SCADD患兒在出生后3 d采血，初篩結(jié)果：C4 1.5 μmol/L(正常參考值0.00～0.45 μmol/L)，C4與乙?；鈮A(acetyl-carnitine,C2)比值0.1(正常參考值0.00～0.04)，C4與丙?；鈮A(propionyl-carnitine,C3)比值0.71(正常參考值0.00～0.45)，3項(xiàng)指標(biāo)均高于正常參考值，懷疑SCADD。

2.3復(fù)查經(jīng)過(guò) SCADD患兒初篩陽(yáng)性后隨即通知采血復(fù)查，于出生后23 d行第二次檢測(cè)，復(fù)查結(jié)果：C4 1.54 μmol/L，C4/C2 0.12，C4/C3 0.66，與初篩查結(jié)果一致；同時(shí)進(jìn)行尿酮體、血糖、血氨、血?dú)夥治?、生化檢測(cè)等，無(wú)明顯異常；采集患兒尿液進(jìn)行尿氣相色譜檢測(cè)，乙基丙二酸25.6 mg/g肌酐(正常參考值0.0～7.0 mg/g肌酐)，提示SCADD。

2.4確診經(jīng)過(guò) SCADD患兒于出生32 d采集患兒及其父母外周血進(jìn)行高通量測(cè)序，發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)生兩種SCAD基因突變，一種為已知突變c.1031A>G，另一種為未報(bào)道的突變c.293A>G，同時(shí)發(fā)生了SLC22A5基因c.428C>T突變。SCAD基因c.293A>G與SLC22A5基因c.428C>T突變來(lái)源于其父親，SCAD基因c.1031A>G突變來(lái)源于其母親，兩種已知突變均為致病突變。串聯(lián)質(zhì)譜主要標(biāo)志物、尿氣相色譜-質(zhì)譜檢查以及基因檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 SCADD患兒相關(guān)檢測(cè)結(jié)果

2.5臨床特征 SCADD患兒性別男，母乳喂養(yǎng)困難，出生時(shí)體重3 kg，32 d進(jìn)行兒童生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估時(shí)身長(zhǎng)49.2 cm，體重3.2 kg，體格發(fā)育屬五等級(jí)分類(lèi)下等。評(píng)估嬰兒大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言、社交能力均無(wú)異常，智力發(fā)育情況尚可。

2.6治療 SCADD患兒予對(duì)癥干預(yù)以改善臨床癥狀：低脂飲食，每日補(bǔ)充左卡尼汀和維生素B2，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食。

3 討論

3.1SCADD是一種常染色體隱性遺傳病，病因?yàn)镾CAD缺乏造成短鏈脂肪的代謝障礙。致病基因SCAD位于染色體12q24.31，長(zhǎng)約13 kb，含10個(gè)外顯子，編碼412個(gè)氨基酸。隨著SCAD基因cDNA的明確，基因診斷得以應(yīng)用于SCADD患者的診斷，迄今國(guó)際上已經(jīng)報(bào)道70余種SCAD基因突變類(lèi)型，大部分為錯(cuò)義突變[6-7]。臨床上SCADD根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為兩種類(lèi)型：(1)新生兒型，臨床表現(xiàn)為發(fā)育遲滯、生長(zhǎng)緩慢、癇性發(fā)作、肌張力低下、肌無(wú)力和急性代謝性酸中毒，SCAD廣泛缺乏，測(cè)定成纖維細(xì)胞SCAD活性明顯降低。(2)中年型，表現(xiàn)為慢性脂質(zhì)沉積性肌病伴眼外肌麻痹，SCAD缺乏局限于骨骼肌。SCADD的特征是血漿C4以及尿液中乙基丙二酸濃度增加。SCADD患者一旦發(fā)病可能表現(xiàn)出相對(duì)嚴(yán)重的癥狀，而通過(guò)串聯(lián)質(zhì)譜法對(duì)新生兒進(jìn)行篩查可對(duì)無(wú)癥狀者進(jìn)行確診，預(yù)防疾病發(fā)作。SCADD相關(guān)的臨床癥狀多樣，包括無(wú)癥狀、發(fā)育遲緩、低血糖，甚至嚴(yán)重的代謝或神經(jīng)肌肉殘疾[8-9]。

3.22017年Kl?等[8]報(bào)道了1例4歲女童SCADD病例，其表現(xiàn)為宮內(nèi)發(fā)育遲緩、腭裂、小頭畸形、發(fā)育遲緩、癲癇和反復(fù)下呼吸道感染，通過(guò)代謝評(píng)估和分子分析得到確診。提示對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病病因不明的患者可進(jìn)行遺傳代謝病篩查，明確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)的這例SCADD患兒于出生后第3天進(jìn)行串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病篩查。結(jié)果顯示C4、C4/C2、C4/C3均高于正常參考值，復(fù)查結(jié)果相同，隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)患兒喂養(yǎng)困難、身長(zhǎng)偏短、體重偏輕；尿氣相色譜分析結(jié)果顯示乙基丙二酸升高；家系遺傳代謝病目標(biāo)捕獲測(cè)序結(jié)果發(fā)現(xiàn)SCAD基因c.1031A>G和c.293A>G突變，同時(shí)SLC22A5基因c.428C>T突變。其中SCAD基因c.293A>G與SLC22A5基因c.428C>T突變來(lái)源于患兒父親，SCAD基因c.1031A>G突變來(lái)源于其母親，兩種已知突變均為致病突變，遂確診SCADD。通過(guò)每日服用左卡尼汀和維生素B2，以及飲食指導(dǎo)對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)治療，后期隨訪(fǎng)患兒未出現(xiàn)臨床癥狀，體格及智力發(fā)育正常。由此可見(jiàn)，早篩查、早確診、早干預(yù)對(duì)預(yù)防SCADD患兒發(fā)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙具有重要的臨床意義。

3.3目前，已發(fā)現(xiàn)的SCADD基因突變類(lèi)型已達(dá)70余種。Adhikari等[10]研究發(fā)現(xiàn)在歐美國(guó)家和猶太人中，SCADD患者以c.625G>A(G209S)和c.511C>T(R147W)突變?yōu)橹鳌６鴩?guó)內(nèi)的研究顯示，c.511C>T和c.625G>A是SCADD患者的主要突變類(lèi)型[11-12]。體外研究表明，常見(jiàn)的變異體以及絕大多數(shù)罕見(jiàn)的變異體都是錯(cuò)義突變，可導(dǎo)致所編碼蛋白質(zhì)或代謝產(chǎn)物的毒性積累，并引發(fā)過(guò)多的活性氧(reactive oxygen species,ROS)產(chǎn)生和慢性氧化應(yīng)激[13-14]。在針對(duì)62例斯洛伐克SCADD患者的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)了兩個(gè)高發(fā)變異體：c.310_312delGAG缺失和c.1138C>T突變，其等位基因頻率分別為64%和31%，其中86%患兒屬于羅馬族群[15]。以上研究結(jié)果提示，SCADD高發(fā)的基因變異類(lèi)型與種族差異具有關(guān)聯(lián)。

3.4此外，SCADD的患病率也與種族和地區(qū)有關(guān)，研究表明，美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家新生兒的SCADD患病率約為1/95 000[4]；我國(guó)浙江地區(qū)的SCADD患病率約為1/84 117，且多數(shù)患兒無(wú)臨床表現(xiàn)[4]，而青島地區(qū)的SCADD患病率約為1/70 776[2]。本研究針對(duì)自貢地區(qū)的篩查結(jié)果顯示SCADD患病率為1/24 384，高于已有的研究數(shù)據(jù)。

3.5在實(shí)際工作中，醫(yī)師們除了需要關(guān)注患兒的情況外，還需要緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒。Sadat等[16]的研究顯示，無(wú)癥狀SCADD患兒除了新生兒低血糖的發(fā)生率較正常兒童略高外，其他臨床結(jié)局與健康兒童相比并無(wú)顯著差異，均無(wú)明顯的長(zhǎng)期后遺癥?；純焊改赋霈F(xiàn)的焦慮應(yīng)受到關(guān)注，所有接受隨訪(fǎng)的父母都報(bào)告了在診斷期間的極度焦慮以及當(dāng)前對(duì)孩子未來(lái)的不確定感，對(duì)此臨床醫(yī)師應(yīng)予以積極的引導(dǎo)。

綜上所述，通過(guò)新生兒遺傳代謝病篩查對(duì)SCADD進(jìn)行早期診斷可有效預(yù)防發(fā)病，改善預(yù)后。對(duì)于患兒的親屬，臨床醫(yī)師應(yīng)予以積極的引導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。