基于聚類分析的尋常型銀屑病患者自我管理分型與生活質(zhì)量的關(guān)系

徐小干，林征

（1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 211166）

銀屑病為臨床多發(fā)慢性炎癥性皮膚病變，患者臨床表現(xiàn)主要為銀白色鱗屑狀紅色斑塊、邊界清晰，病情較輕者表現(xiàn)為數(shù)個(gè)錢幣大小斑塊，嚴(yán)重者全身皮膚均可遭受累及[1]。相關(guān)流行病學(xué)研究表明，我國銀屑病發(fā)病率為0.59%，約59.8%患者認(rèn)為疾病可對生活質(zhì)量造成不同程度影響[2-3]。臨床研究顯示，銀屑病患者心理狀態(tài)對疾病緩解、加重或誘發(fā)、治愈等均有重要作用[4-5]，因此明確尋常型銀屑病患者不同自我管理狀況及其與生活質(zhì)量間關(guān)聯(lián)性有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，聚類分析是將物理、抽象對象集合分組呈類似對象構(gòu)成多個(gè)分類的分析過程，可進(jìn)行系統(tǒng)性分型[6]。本研究選取我院133例尋常型銀屑病患者進(jìn)行分組研究，探討基于聚類分析的自我管理分型及其和患者生活質(zhì)量間關(guān)聯(lián)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2017年10月—2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院尋常型銀屑病患者133例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國銀屑病治療指南（2008版）》[7]中尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為大小不等斑片疹、斑丘疹、炎性丘疹，上覆多層銀白色鱗屑；②年齡＜70歲；③知曉本研究，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身性重度感染性病變者；②納入研究前2周內(nèi)采取相關(guān)治療者；③存在言語溝通障礙無法配合完成研究者；④哺乳期及妊娠期女性；⑤合并惡性腫瘤者；⑥存在其他影響生活質(zhì)量的疾病者。

1.2 方法 實(shí)施基于聚類分析的自我管理分型，“尋常型銀屑病患者自我管理行為量表”[8]包括疾病管理、日常生活管理、情緒管理、社會(huì)功能與人際關(guān)系管理，總計(jì)36條，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法實(shí)施評(píng)估，滿分144分，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將自我管理分型分為樂觀實(shí)踐型（n=39）、盲目放任型（n=38）、悲觀不作為型（n=23）、憂慮實(shí)踐型（n=33）；并統(tǒng)計(jì)不同自我管理分型尋常型銀屑病患者基本情況，包括性別、年齡、病程、是否接受健康宣教、受教育程度、病變形狀、皮損分期[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析不同自我管理分型尋常型銀屑病患者基線資料、自我管理評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分，依據(jù)銀屑病患者生活質(zhì)量量表（PQOLS）[10]評(píng)估，包括生理維度、心理維度、社會(huì)維度、疾病維度等4個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分別用 0～4 分代表“無”、“輕度”、“中度”、“重度”、“非常嚴(yán)重”，分值越低生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料（±s）表示，組間比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，多重比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料 n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聚類分析結(jié)果 充分收集患者自我管理問卷資料，采用離差平方和系統(tǒng)聚類分析方法，以聚類樹形圖方式表現(xiàn)不同類別間密切關(guān)系，依據(jù)樹形圖調(diào)整標(biāo)尺間距，將患者歸類于4種不同管理類型時(shí)，其分散性較為恰當(dāng)，不同類型間分布較為均勻，特征較為鮮明準(zhǔn)確，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合專家意見將以上4種不同管理類型分別命名為“樂觀實(shí)踐型”、“盲目放任型”、“悲觀不作為型”、“憂慮實(shí)踐型”。

2.2 基線資料 不同自我管理分型尋常型銀屑病患者性別、年齡、病程、病變形狀間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），是否接受健康宣教、受教育程度、皮損分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 基線資料比較 例

2.3 自我管理評(píng)分 不同自我管理分型尋常型銀屑病患者疾病管理、日常生活管理、情緒管理、社會(huì)功能與人際關(guān)系管理評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 自我管理評(píng)分比較 （分，±s）

表2 自我管理評(píng)分比較 （分，±s）

注：與樂觀實(shí)踐型比較，aP＜0.05；與盲目放任型比較，bP＜0.05；與悲觀不作為型比較，cP＜0.05。

組別 n 疾病管理 日常生活管理 情緒管理 社會(huì)功能與人際關(guān)系管理樂觀實(shí)踐型 39 39.46±12.36 34.26±3.95 13.31±1.67 20.10±2.59盲目放任型 38 29.71±4.59a 28.92±4.12a 11.53±1.08a 17.08±2.56a悲觀不作為型 23 26.09±3.79ab 25.35±4.04ab 9.17±1.99ab 14.26±2.91ab憂慮實(shí)踐型 33 33.82±4.78abc 29.48±5.96ac 10.52±2.51abc 16.73±3.36ac F 47.782 19.909 27.635 21.815 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 PQOLS評(píng)分 不同自我管理分型尋常型銀屑病患者生理維度、心理維度、社會(huì)維度及疾病維度評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PQOLS評(píng)分比較 （分，±s）

表3 PQOLS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與樂觀實(shí)踐型比較，aP＜0.05；與盲目放任型比較，bP＜0.05；與悲觀不作為型比較，cP＜0.05。

組別 n 生理維度 心理維度 社會(huì)維度 疾病維度樂觀實(shí)踐型 39 6.15±2.22 6.46±2.55 8.18±3.39 6.79±3.14盲目放任型 38 9.24±2.88a 8.16±2.46a 9.58±2.16 8.50±2.13a悲觀不作為型 23 12.52±2.06ab 10.35±2.06ab 12.17±3.14ab 9.22±2.45a憂慮實(shí)踐型 33 8.61±2.96ac 9.33±3.11a 11.48±4.16ab 8.03±2.59a F 29.726 13.006 9.840 4.850 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.003

3 討論

尋常型銀屑病為臨床多發(fā)慢性炎性皮膚病，極易復(fù)發(fā)，且其發(fā)病率持續(xù)增高，臨床多認(rèn)為疾病發(fā)生及進(jìn)展與免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)異常及感染等關(guān)系密切[11]。同時(shí)，銀屑病屬典型身心疾病，心理因素在疾病誘發(fā)、加劇、復(fù)發(fā)、緩解等過程中均有重要作用，平立[12]研究顯示，40%左右銀屑病患者皮損發(fā)生于焦慮狀態(tài)下，且恐懼、緊張等負(fù)性心理因素可導(dǎo)致皮膚感覺神經(jīng)生成P物質(zhì)，對角質(zhì)形成細(xì)胞增殖產(chǎn)生刺激性作用，并能經(jīng)免疫系統(tǒng)加劇銀屑病病情。

本研究采取基于聚類分析的方式對尋常型銀屑病患者自我管理狀況進(jìn)行分析，聚類分析是通過數(shù)學(xué)方法研究及處理研究對象分類的多元統(tǒng)計(jì)方式，主要通過距離的遠(yuǎn)近、相似程度等評(píng)估個(gè)體是否具備聚集現(xiàn)象。研究指出，聚類分析法優(yōu)勢在于分類前，這些類別并非人為設(shè)定，并能將其結(jié)合相關(guān)理論選取代表性指標(biāo)進(jìn)行劃分，可簡捷、迅速做出臨床判斷，以此避免臨床受理論知識(shí)限制，更加貼合臨床實(shí)際[13-14]。劉彤等[15]研究結(jié)果顯示，基于聚類分析的不同自我管理分型慢性腎病患者心理調(diào)適、活動(dòng)管理、飲食管理等評(píng)分存在明顯差異。本研究對尋常型銀屑病患者進(jìn)行聚類分析后發(fā)現(xiàn)，各個(gè)分型患者自我管理相關(guān)維度分值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述學(xué)者研究結(jié)果有一致性。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同自我管理分型尋常型銀屑病患者PQOLS評(píng)分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且是否接受健康宣教、受教育程度、皮損分期為影響其自我管理情況的相關(guān)因素，分析其原因可能在于：①尋常型銀屑病屬慢性瘙癢性皮膚病變，較難徹底根治，極易受用藥、飲食、精神壓力、感冒、季節(jié)等相關(guān)因素影響導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或病情加劇，隨病程延長或疾病進(jìn)展、病情加劇，疾病反復(fù)發(fā)作，可致使患者逐漸喪失治療信心；②疾病處于進(jìn)行期患者，其在家庭、社交、工作學(xué)習(xí)、生活習(xí)慣（包括穿衣服等）方面的矛盾逐漸體現(xiàn)出來，可不同程度增加其身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其對自身娛樂休閑活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)安排等發(fā)生改變，并會(huì)造成患者社交活動(dòng)減少；③病情重患者受長期治療影響，治療費(fèi)用較高，會(huì)增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會(huì)在一定程度影響患者自我管理情況及生活質(zhì)量；④受教育程度低、未接受健康宣教者對自身疾病及相關(guān)管理知識(shí)缺乏深刻認(rèn)知，較難有效形成疾病自我管理意識(shí)及行為，而有效的健康宣教可使尋常型銀屑病患者正確認(rèn)識(shí)疾病表現(xiàn)、規(guī)范用藥及健康飲食等的重要性，利于調(diào)節(jié)其負(fù)性情緒，促使患者以積極、健康心態(tài)面對疾病，以此提升其自我管理能力[16]。

根據(jù)聚類分析結(jié)果以及不同管理類型患者表現(xiàn)出的生活質(zhì)量差異發(fā)現(xiàn)，“樂觀實(shí)踐型”患者自我疾病管理能力、日常生活管理能力、情緒管理能力及社會(huì)功能與人際關(guān)系管理能力均明顯強(qiáng)于其他分型患者，生理維度、心理維度、社會(huì)維度及疾病維度評(píng)分均較低，說明情緒管理及實(shí)踐能力對提升尋常型銀屑病患者自我管理能力、改善其生活質(zhì)量影響較大；“盲目放任型”患者雖然在情緒管理能力、社會(huì)功能與人際關(guān)系管理能力方面表現(xiàn)的優(yōu)于“悲觀不作為型”、“憂慮實(shí)踐型”，但由于未能具備一定實(shí)踐能力，對疾病管理態(tài)度主要表現(xiàn)為不聞不問、敷衍應(yīng)對，因此其疾病管理能力、日常生活管理能力不及“憂慮實(shí)踐型”，生理維度及疾病維度評(píng)分較高；“悲觀不作為型”患者無論是在情緒管理方面，還是實(shí)踐能力方面均表現(xiàn)出明顯不足，正因如此該類型患者生理維度、心理維度、社會(huì)維度及疾病維度評(píng)分均顯著高于其他分型患者。不同分型患者表現(xiàn)出不同特征，其中實(shí)踐能力與情緒管理能力在不同分型中差異尤其大，因此臨床實(shí)際可根據(jù)自我管理分型及以上主要相關(guān)影響因素著手制定如下措施：①采用科學(xué)實(shí)用的管理模式提高患者實(shí)踐能力，根據(jù)患者病情、病程及治療環(huán)境等綜合特征，制定個(gè)體化疾病管理任務(wù)及計(jì)劃，建議家人及朋友配合，幫助并督促患者積極進(jìn)行疾病管理及藥物管理，同時(shí)規(guī)避不當(dāng)生活習(xí)慣及治療方法，多方位提高患者自我管理能力及生活質(zhì)量；②多途徑開展心理干預(yù)，尋常型銀屑病患者心理狀態(tài)和疾病復(fù)發(fā)、加劇通常呈互為因果的惡性循環(huán)關(guān)系，故及時(shí)實(shí)施心理干預(yù)極為重要，可通過行為治療及心理談話等緩解患者焦慮、恐懼等心理，促使其對治療態(tài)度、認(rèn)知發(fā)生積極轉(zhuǎn)變[17-18]。此外，還應(yīng)注重健康宣教，通過微信群、QQ群、病友會(huì)、組織講座等形式開展尋常型銀屑病健康知識(shí)普及活動(dòng)，加深其對自身疾病與藥物治療、膳食等的認(rèn)知，促使患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，從而減少疾病誘發(fā)因素造成的影響，降低疾病復(fù)發(fā)或病情加劇風(fēng)險(xiǎn)[19]。

綜上所述，基于聚類分析的不同自我管理分型尋常型銀屑病患者自我管理情況及生活質(zhì)量存在顯著差異，且是否接受健康宣教、受教育程度、皮損分期可能為影響患者自我管理狀態(tài)的重要因素。