腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用

楊松海 劉玉海

結(jié)腸造口還納術(shù)是一種重要的外科手術(shù)，死亡率達(dá)10%，吻合口漏的發(fā)生率達(dá)10%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13%～50%。結(jié)腸造口術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如造口旁疝、脫垂、狹窄，同時(shí)因社會(huì)、心理或?qū)嶋H原因，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯降低，使很多患者期望做造口還納。如何降低結(jié)腸造口還納術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤為重要。對(duì)于結(jié)腸造口還納手術(shù)，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)在降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切口疝發(fā)生率及減少住院時(shí)間等方面具有明顯優(yōu)勢。為探討腹腔鏡下聯(lián)合經(jīng)肛在乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)中的應(yīng)用是否安全可行，合肥市第一人民集團(tuán)醫(yī)院濱湖院區(qū)急診外科微創(chuàng)外科自2016年3月起開展此項(xiàng)研究，并順利完成16例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年3月至2019年8月合肥市第一人民集團(tuán)醫(yī)院濱湖院區(qū)急診外科微創(chuàng)外科收治的16例乙狀結(jié)腸造口術(shù)后患者，其中男性11例，女性5例；年齡36～72歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為20.10～26.50 kg/m；因外傷造口12例，因乙狀結(jié)腸惡性腫瘤造口4例；手術(shù)時(shí)機(jī)為造口術(shù)后3～4個(gè)月，所有患者均詳細(xì)了解病情、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前做好常規(guī)檢查及腹部CT，術(shù)前2天進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前12小時(shí)至少口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(每盒13.7 g，廠家：北京舒泰神生物制藥有限公司，批號(hào)：3190305)4盒，肥皂水經(jīng)肛門清潔灌腸，做好腸道準(zhǔn)備，并告知患者術(shù)前禁食水、備皮，同時(shí)患者做好手術(shù)心理準(zhǔn)備，術(shù)前0.5 h靜脈滴注抗生素。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①患者全麻成功后，取截石位，置導(dǎo)尿管，穿洗手衣，消毒鋪巾，予以絲線封閉造口，使用過器械按污染處理。②常規(guī)消毒鋪巾，在臍上偏右約10 mm處取一長約10 mm切口，在直視下進(jìn)入腹腔，置入10 mm Trcoar，建立氣腹，保持腹壓在12 mmHg左右，分別在左側(cè)鎖骨中線臍上約50 mm、臍下約50 mm分別置入5 mm、12 mm Trcoar，探查腹腔粘連及有無腫瘤轉(zhuǎn)移情況，使用超聲刀分離腹腔造口周圍粘連組織，使用一次性使用腔鏡直線型切割閉合器離斷近端結(jié)腸，仔細(xì)分離粘連組織及系膜，直至結(jié)腸脾曲，充分游離近段結(jié)腸。③助手使用稀碘伏鹽水清洗遠(yuǎn)段結(jié)腸，并使用石蠟油擴(kuò)肛，緩慢置入一次性使用管型吻合器連接桿，指引主刀醫(yī)師找到結(jié)腸殘端。④沿結(jié)腸旁溝分離遠(yuǎn)段結(jié)腸，注意保護(hù)輸尿管及精索，內(nèi)側(cè)分離結(jié)腸系膜，使兩段結(jié)腸端端吻合無明顯張力，并注意觀察結(jié)腸血供情況。⑤關(guān)閉氣腹，取一梭形切口長約50 mm，切除造口，逐層進(jìn)腹，放置一次性小切口牽開器，將近段結(jié)腸脫出切口外，置入一次性使用管型吻合器抵釘座，將其再次還納腹腔，將切口牽開器套上1只外科手套，再次建立氣腹。⑥將一次性使用管型吻合器連接桿再次置入遠(yuǎn)段結(jié)腸，與近段結(jié)腸行激發(fā)吻合，觀察吻合口圈是否完整，并用倒刺線加固縫合吻合口，系膜裂孔予以關(guān)閉，清潔腹盆腔，清點(diǎn)器械紗布無誤，在盆腔置引流管1根，由左側(cè)鎖骨中線臍下孔引出。⑦關(guān)閉氣腹，拆除切口牽開器，可吸收線關(guān)閉腹膜及腹直肌后鞘，使用生理鹽水沖洗切口，手術(shù)醫(yī)師更換手套，在肌肉層放置負(fù)壓引流管1根，由左側(cè)鎖骨中線臍上戳孔引出，依次縫合腹直肌前鞘及皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，飲水、進(jìn)少許全流質(zhì)，疼痛明顯患者可常規(guī)鎮(zhèn)痛；術(shù)后第2天，增加全流質(zhì)量并加大活動(dòng)量；術(shù)后第3天，全流質(zhì)為主，可進(jìn)食少許半流質(zhì)，同時(shí)觀察有無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如出血、吻合口漏及切口感染等。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后疼痛采用NRS疼痛評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。同時(shí)記錄術(shù)后出血病例數(shù)、切口感染率及吻合口漏發(fā)生率。術(shù)后1年，電話隨訪患者切口刺痛或麻木感、腸梗阻發(fā)生情況。

2 結(jié)果

16例患者手術(shù)時(shí)間為(125.02±20.32)min；術(shù)中出血量為(40.30±10.43)mL；術(shù)后3天,無痛0例，輕度疼痛11例(68.75%)，中度疼痛4例(25.00%)，重度疼痛1例(6.25%)；切口感染3例(18.75%)，無一例吻合口漏及術(shù)后出血發(fā)生；術(shù)后1年隨訪，切口刺痛或麻木感2例(12.50%)，無一例腸梗阻發(fā)生。

3 討論

結(jié)腸造口術(shù)多應(yīng)用于未行腸道準(zhǔn)備、腸道炎性病變或穿孔伴發(fā)膿毒血癥等急癥情況，部分患者可行二期結(jié)腸造口還納術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)多選擇在初次手術(shù)恢復(fù)后3～6個(gè)月。與開放結(jié)腸造口還納術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)腸造口還納術(shù)具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低及腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，患者肥胖、骨盆狹窄或結(jié)腸殘端粘連嚴(yán)重時(shí)，聯(lián)合經(jīng)肛可以利于結(jié)腸殘端的快速定位、減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，在Martin等研究中被應(yīng)用。因此，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)是切實(shí)可行的。

本研究結(jié)果顯示，16例患者手術(shù)時(shí)間為(125.02±20.32)min，術(shù)中出血量為(40.30±10.43)mL，低于Jean等研究結(jié)果。腹腔鏡手術(shù)視野相對(duì)清晰，操作相對(duì)精細(xì)，聯(lián)合經(jīng)肛可以快速對(duì)結(jié)腸殘端定位，有助于分離粘連，減少出血，同時(shí)手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線、腹腔鏡操作熟練程度提升較快，故手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，無痛0例，輕度疼痛11例(68.75%)，中、重度疼痛5例(31.25%)，低于雒洪志等研究結(jié)果，表明本研究大部分患者術(shù)后疼痛較輕，與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、切口感染率低及手術(shù)時(shí)間短有關(guān)，有助于患者早期下床活動(dòng)，加速康復(fù)進(jìn)程。

本研究術(shù)中切口保護(hù)較好，切口較小，放置負(fù)壓引流管，切口感染率較低(18.75%)，與Nenmann等研究結(jié)論相似。術(shù)后切口疼痛癥狀較輕，患者早期可下床活動(dòng)，腸功能快速恢復(fù)，術(shù)后無吻合口漏，腹腔不易形成粘連有關(guān)，未發(fā)現(xiàn)腸梗阻病例。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，與Kevin等研究結(jié)果相符，表明腹腔鏡下結(jié)腸造口還納術(shù)切口感染率、吻合口漏、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛乙狀結(jié)腸造口還納術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量、減輕術(shù)后疼痛及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但因本研究結(jié)腸造口手術(shù)例數(shù)有限，需繼續(xù)開展此項(xiàng)研究，觀察其應(yīng)用效果。