運(yùn)用體外膜肺氧合搶救剖宮產(chǎn)中頭孢唑啉鈉致過(guò)敏性休克1例

盧 勝 劉 鵬 彭 剛 楊小舟

1 病例資料

患者，女性，24歲，因“停經(jīng)38周+5天，無(wú)產(chǎn)兆要求擇期手術(shù)” 入院?；颊咭话闱闆r良好，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，其他：2016年曾行剖宮產(chǎn)手術(shù)，具體不詳。術(shù)前血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等檢查未見(jiàn)明顯異常。入院后，開(kāi)通外周靜脈，第2天在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利取出一活男嬰，胎盤(pán)胎膜完整，子宮收縮良好，手術(shù)過(guò)程順利?？s宮素、頭孢唑林鈉靜滴完畢后，患者訴腋窩有癢感，全身可見(jiàn)散在米粒大小蕁麻疹，血壓110/69 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，脈搏70次/分，此時(shí)記為0點(diǎn)。予地塞米松10 mg靜脈推注，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，2 min后產(chǎn)婦全身皮疹顏色變淡，5 min后產(chǎn)婦皮膚瘙癢加重，出現(xiàn)上唇水腫，再次予10 mg地塞米松靜脈推注，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)顏面部、眼瞼水腫，發(fā)不出聲，6 min后產(chǎn)婦意識(shí)淡漠，神志不清，呼之不應(yīng)，全身皮膚濕冷，血壓測(cè)不出，脈搏細(xì)弱，面罩吸氧狀態(tài)下血氧飽和度99%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，10 min后予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨10 mg靜推，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，麻醉醫(yī)師考慮頭孢唑林鈉引起的藥源性過(guò)敏性休克，予甲潑尼松龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注，腎上腺素1 mg靜推，測(cè)得血壓90/50 mmHg。建立另一組靜脈通路，葡萄糖酸鈣1 g+5%葡萄糖10 mL緩慢靜推，患者血壓始終難維持穩(wěn)定，間斷予腎上腺素3 mg、麻黃堿10 mg維持血壓，靜脈泵注腎上腺素、去甲腎上腺素維持血壓在80/50 mmHg左右，45 min后超聲引導(dǎo)下深靜脈置管，46 min后有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺并監(jiān)測(cè)血壓，努力維持循環(huán)穩(wěn)定，搶救過(guò)敏性休克。查動(dòng)脈血?dú)庥杼妓釟溻c250 mL糾正酸中毒，予乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉補(bǔ)充血容量，氣管內(nèi)吸出粉紅色泡沫痰，急查血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 37.17(4～10)×10/L(括號(hào)為正常值范圍)，血紅蛋白110(110～150)g/L，中性粒細(xì)胞百分比78.3(50～70)%，淋巴細(xì)胞比值 18.7(20～40)%。凝血4項(xiàng)：部分活化凝血活酶時(shí)間123.8(21.1～36.5)s，凝血酶原時(shí)間21(10.0～14.3)s，凝血酶原比值1.83(0.85～1.32)，凝血酶時(shí)間63.0(14～21)s。生化8項(xiàng)：鉀2.41(3.5～5.3)mmol/L，鈣1.71(2.10～2.55)mmol/L，無(wú)機(jī)磷2.74(0.81～1.45)mmol/L，二氧化碳19.2(20.0～30.0)mmol/L。予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療。經(jīng)多學(xué)科共同參與搶救，患者生命體征漸趨于平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)搶救。

轉(zhuǎn)入ICU后，采取如下措施：①持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)氣道管理，保持呼吸道通暢；②予補(bǔ)液，腎上腺素、去甲腎上腺素升壓，連續(xù)腎臟替代療法，糾正酸中毒及液體管理治療，以維持循環(huán)穩(wěn)定?；颊呷隝CU后過(guò)敏性休克進(jìn)行性加重，已并發(fā)多器官功能衰竭，立即行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，ECMO是進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)、靜脈分離并置管，建立靜脈至動(dòng)脈ECMO，管路預(yù)沖生理鹽水1 500 mL，流轉(zhuǎn)途徑是股靜脈-離心泵- ECMO -股動(dòng)脈，根據(jù)患者血氧飽和度、血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整流速。在此期間持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，平均動(dòng)脈壓維持在65～80 mmHg。在ECMO初始階段，以2 100轉(zhuǎn)/分、血流量2.0～ 3.0 L/min、氧濃度50%～80%開(kāi)始，后根據(jù)血?dú)?、血氧分壓結(jié)果逐減。連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)ECMO達(dá)1周后，患者心功能逐漸恢復(fù)，心臟彩超檢查結(jié)果：左室射血分?jǐn)?shù)50%，肌鈣蛋白0.55 μg/L，血清降鈣素原1.56 ng/mL。予撤除 ECMO且拔除氣管插管及其他相關(guān)對(duì)癥治療2周后,患者順利出院。

2 討論

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是速發(fā)的、可累及多系統(tǒng)的重度過(guò)敏反應(yīng),主要的免疫學(xué)機(jī)制為IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng),也可由非IgE機(jī)制或IgE/非IgE混合機(jī)制介導(dǎo)。嚴(yán)重過(guò)敏性休克患者可在幾分鐘之內(nèi)從最輕微的皮膚癥狀迅速進(jìn)展甚至死亡。特異性過(guò)敏原可通過(guò)不同方式作用于機(jī)體，如血液、皮膚黏膜、呼吸道等，一般情況下特異性過(guò)敏原僅導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，是否會(huì)引起休克與患者自身體質(zhì)有關(guān)。本例產(chǎn)婦在使用頭孢唑啉鈉后出現(xiàn)腋窩有癢感，全身可見(jiàn)散在米粒大小蕁麻疹，顏面部、眼瞼水腫，隨后出現(xiàn)意識(shí)淡漠，血壓急劇下降至休克水平(80/50 mmhg以下)，故診斷為過(guò)敏性休克。

過(guò)敏性休克的治療：①維持患者循環(huán)穩(wěn)定，本例產(chǎn)婦是非常嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，在使用ECMO前一直持續(xù)使用腎上腺素靜脈注射、肌注、泵注以維持循環(huán)穩(wěn)定。②保證患者充足氧供，本例產(chǎn)婦顏面部、眼瞼水腫，意識(shí)淡漠，神志不清，呼之不應(yīng)后，迅速氣管插管以保證呼吸道通暢。③抗組胺類(lèi)和皮質(zhì)醇類(lèi)藥物共同使用以緩解過(guò)敏性休克癥狀。本例產(chǎn)婦過(guò)敏性休克較嚴(yán)重，使用了地塞米松、甲強(qiáng)龍、氫化可的松后，效果一般。④及時(shí)補(bǔ)充血容量，過(guò)敏性休克時(shí)患者血管通透性增加，需及時(shí)補(bǔ)液。本例產(chǎn)婦總?cè)肓? 650 mL，總出量600 mL。⑤及時(shí)采用ECMO搶救，世界過(guò)敏組織于2015年過(guò)敏性反應(yīng)指南中指出，對(duì)于威脅生命的過(guò)敏性休克，ECMO可起到關(guān)鍵作用。本例患者行ECMO治療后，休克明顯改善，逐漸減少血管活性藥物用量。在連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)ECMO達(dá)1周后，患者心臟功能逐漸恢復(fù)，心臟彩超檢查結(jié)果正常，肌鈣蛋白等各項(xiàng)檢查正常后，拔出ECMO導(dǎo)管，后患者恢復(fù)良好出院。

ECMO在過(guò)敏性休克治療中的運(yùn)用較少，本例產(chǎn)婦先采用常規(guī)復(fù)蘇，在激素、液體等治療均失敗，循環(huán)難以維持的情況下使用ECMO，ECMO提供了循環(huán)、呼吸支持，在患者的搶救、治療及恢復(fù)中起到了關(guān)鍵作用。ECMO用于過(guò)敏性休克的治療時(shí)機(jī)、模式、治療策略還有待進(jìn)一步研究，相信隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，ECMO將會(huì)成為難治性過(guò)敏性休克的重要治療手段。