特發(fā)性膜性腎病患者PLA2R-Ag及PLA2R-Ab與大量蛋白尿的相關(guān)性

丁 偉 任 偉 趙 宸 姜 俊

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是不明原因引起的、以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫性增厚為特征的疾病，近年來(lái)其發(fā)病率逐年升高。IMN發(fā)病機(jī)制仍不清楚。20%的IMN患者在5～15年內(nèi)會(huì)進(jìn)展至終末期腎病，給家庭及社會(huì)造成巨大壓力。磷脂酶A2受體屬于I型跨細(xì)胞膜受體，是哺乳動(dòng)物甘露糖受體家族成員之一，參與細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移、細(xì)胞因子釋放等過(guò)程。某些誘因作用下，磷脂酶A2受體可突變?yōu)樽陨砟I小球磷脂酶A2受體抗原(glomerular phospholipase A2 receptor antigen，gPLA2R-Ag)，成為血清磷脂酶A2受體抗體(serum phospholipase A2 receptor antibody，sPLA2R-Ab)的主要靶抗原，參與IMN的發(fā)生、發(fā)展。研究表明，gPLA2R-Ag或sPLA2R-Ab持續(xù)表達(dá)可能會(huì)影響IMN患者的尿蛋白水平，但它們是否與大量蛋白尿有關(guān)聯(lián)尚未明確。因此，本文通過(guò)分析148例IMN患者gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的表達(dá)及其與大量蛋白尿的相關(guān)性，以進(jìn)一步明確兩者在病情評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2020年12月安徽省立醫(yī)院收治住院的148例IMN患者為研究對(duì)象，其中男性88例，女性60例，平均年齡(46.23±13.73)歲。依據(jù)患者尿蛋白水平分為大量蛋白尿組(24 h尿蛋白≥3.5 g/d)79例及少量蛋白尿組(24 h尿蛋白<3.5 g/d)69例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease: improving global outcomes，KDIGO)指南中IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為首次確診IMN，且就診前未使用激素及免疫抑制劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)≤30 mL/(min·1.73 m)或已進(jìn)入透析的患者；②繼發(fā)于狼瘡性腎炎、乙肝病毒感染、腫瘤或藥物等膜性腎病患者；③合并嚴(yán)重感染、肝腎功能不全、自身免疫性疾病等患者；④病史資料不全的患者。

1.3 方法 通過(guò)單因素分析兩組患者的臨床指標(biāo)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic回歸，通過(guò)點(diǎn)二列相關(guān)分析24 h尿蛋白與gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab的相關(guān)性，采用Kappa分析 gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab的表達(dá)一致性。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 采用貝克曼AU5800生化分析儀測(cè)定清蛋白濃度(albumin，Alb)、血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(uric acid,UA)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)；采用希森美康CS5100全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)、D-二聚體(D-dimer,D-D)；eGFR=175×[SCr(μmol/L)/88.4]×年齡×(女性,0.79)；24 h尿蛋白水平采用鄰苯三酚紅鉬法測(cè)定。

1.3.2 gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab檢測(cè) sPLA2R-Ab使用西格瑪公司提供的酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定法試劑盒對(duì)所有血清樣本進(jìn)行抗體檢測(cè)，抗PLA2R抗體濃度>14 RU/mL判定為陽(yáng)性，反之為陰性。gPLA2R-Ag采用間接免疫熒光組織化學(xué)方法檢測(cè)，gPLA2R-Ag熒光顯色即為陽(yáng)性，反之為陰性。上述操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較 大量蛋白尿組sPLA2R-Ab陽(yáng)性率、TC、D-D、Fg高于少量蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，Alb、eGFR低于少量蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)，兩組gPLA2R-Ag陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 多因素logistic回歸分析 將Alb、TC、D-D、Fg、eGFR、sPLA2R-Ab(陽(yáng)性=1，陰性=0)作為自變量，大量蛋白尿作為因變量(有大量蛋白尿=1，無(wú)大量蛋白尿=0)納入多因素logistic回歸分析，方法基于最大似然估計(jì)的向前逐步回歸法(Forward:LR)篩選自變量，在控制Alb、TC不變的條件下，sPLA2R-Ab陽(yáng)性者相對(duì)于陰性者發(fā)生大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加(

OR

=2.686，95%CI:1.125～6.416，

P

<0.05)，F(xiàn)g、eGFR、D-D未進(jìn)入方程。見(jiàn)表3。

表3 多因素logistic回歸分析

2.3 尿蛋白定量與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab、TC、D-D、Fg的相關(guān)系數(shù)分別為0.365、0.347、0.250、0.217(

P

均<0.05)，與Alb、eGFR的相關(guān)系數(shù)分別為-0.403、-0.213(

P

均<0.05)，與gPLA2R-Ag的相關(guān)系數(shù)為0.088(

P

>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 尿蛋白定量與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的一致性分析 132例gPLA2R-Ag陽(yáng)性患者中，28.03%(37/132)的患者sPLA2R-Ab呈陰性，16例gPLA2R-Ag陰性的患者中，37.5%(6/16)的患者sPLA2R-Ab呈陽(yáng)性,Kappa值為0.186(

P

=0.005)。見(jiàn)表5。

表5 gPLA2R-Ag和sPLA2R-Ab的一致性分析(例)

3 討論

IMN患者蛋白尿的產(chǎn)生機(jī)制主要為腎小球?yàn)V過(guò)屏障完整性遭到嚴(yán)重破壞，中、大蛋白分子持續(xù)從尿液漏出。研究顯示，gPLA2R-Ag抗體免疫復(fù)合物形成可導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，造成IMN患者濾過(guò)屏障受損。本研究中，大量蛋白尿組患者的sPLA2R-Ab陽(yáng)性率高于少量蛋白尿組(

P

<0.05)，兩組患者的gPLA2R-Ag陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，表明sPLA2R-Ab陽(yáng)性表達(dá)可能會(huì)造成尿蛋白水平的差異，此與眾多研究結(jié)果較為一致。本研究多因素logistic回歸分析顯示，sPLA2R-Ab陽(yáng)性是患者發(fā)生大量蛋白尿的獨(dú)立影響因素。這可能是sPLA2R-Ab有多種生物學(xué)特性，可結(jié)合自身突變的gPLA2R-Ag形成原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成足細(xì)胞和基底膜損傷，產(chǎn)生大量蛋白尿。因此，筆者推斷sPLA2R-Ab在大量蛋白尿發(fā)生機(jī)制中起到始動(dòng)因子作用，gPLA2R-Ag可能是作為一種免疫標(biāo)志或有其他未被識(shí)別的作用。張曉菊等對(duì)治療前后的IMN患者進(jìn)行重復(fù)腎活檢，發(fā)現(xiàn)持續(xù)gPLA2R-Ag陽(yáng)性可能是IMN治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)之一，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究中，24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab、gPLA2R-Ag的相關(guān)系數(shù)分別為0.365(

P

<0.05)、0.088(

P

>0.05)，表明24 h尿蛋白與sPLA2R-Ab呈正相關(guān)，與gPLA2R-Ag無(wú)相關(guān)性，提示sPLA2R-Ab較gPLA2R-Ag可能更有助于反映IMN患者的病情。24 h尿蛋白不僅是診斷腎臟疾病的標(biāo)準(zhǔn)之一，也可作為腎臟損害的標(biāo)志物，是腎功能進(jìn)展的重要因素。因此，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)sPLA2R-Ab水平對(duì)IMN患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，利于在疾病早期制定適宜的治療方案。本研究結(jié)果顯示，24 h尿蛋白與TC、D-D、Fg的相關(guān)系數(shù)分別為0.347、0.250、0.217(

P

均<0.05)，與Alb、eGFR的相關(guān)系數(shù)分別為-0.403、-0.213(

P

均<0.05)，表明24 h尿蛋白與TC、D-D、Fg呈正相關(guān)，與Alb、eGFR呈負(fù)相關(guān)，提示IMN患者的持續(xù)蛋白尿往往伴隨多系統(tǒng)的代謝異常，如低蛋白血癥、脂質(zhì)代謝紊亂、高凝狀態(tài)及腎功能下降。因此，臨床在疾病早期應(yīng)該設(shè)法減輕患者蛋白尿程度，積極糾正低蛋白血癥，可能有助于延緩IMN患者的腎功能進(jìn)展。此外，本研究148例IMN患者中，gPLA2R-Ag陽(yáng)性率為89.19%，sPLA2R-Ab陽(yáng)性率為68.24%，表明兩者在IMN患者中有較高的陽(yáng)性表達(dá)率，與既往報(bào)道基本一致，提示IMN發(fā)病與磷脂酶A2受體關(guān)系密切。sPLA2R-Ab或gPLA2R-Ag陽(yáng)性表達(dá)有助于確診IMN。然而，本研究發(fā)現(xiàn)gPLA2R-Ag與sPLA2R-Ab一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.186(

P

<0.05)，一致性較差，此與Qin等研究結(jié)果相似。提示IMN患者中g(shù)PLA2R-Ag和sPLA2R-Ab并非同步表達(dá)，sPLA2R-Ab陰性不能完全排除IMN，gPLA2R-Ag陽(yáng)性可為sPLA2R-Ab陰性者提供診斷依據(jù)。目前研究認(rèn)為，sPLA2R-Ab陰性而gPLA2R-Ag陽(yáng)性的患者可能是體內(nèi)異常免疫反應(yīng)緩解，sPLA2R-Ab合成減少或清除增加導(dǎo)致。與此同時(shí)，本組病例中發(fā)現(xiàn)有10例患者gPLA2R-Ag、sPLA2R-Ab均表達(dá)陰性，分析原因可能是IMN存在多種靶抗原，如1型血小板反應(yīng)蛋白7A域、抗原外泌素、神經(jīng)表皮生長(zhǎng)因子樣1型蛋白等。這些新型抗原的發(fā)現(xiàn)提示IMN的潛在復(fù)雜性，暗示IMN可能是一組疾病而并非單一疾病，靶抗原的不同可能細(xì)分出許多亞型。

綜上所述，IMN患者中sPLA2R-Ab表達(dá)與尿蛋白水平相關(guān)，sPLA2R-Ab陽(yáng)性者發(fā)生大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加。 gPLA2R-Ag陽(yáng)性表達(dá)者可為sPLA2R-Ab陰性的IMN患者提供診斷依據(jù)。由于本文局限于單中心回顧性研究，或許不能完全反映研究對(duì)象的總體特征，此有待今后聯(lián)合多中心、大規(guī)模的數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。