主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)對(duì)精神分裂癥出院患者的康復(fù)效果評(píng)價(jià)

陳春梅 王彥鳳 蔡 軍 朱 益 朱有為 周 卿 張偉波

精神分裂癥是一種病因未明且好發(fā)于青壯年的慢性、高致殘性嚴(yán)重精神障礙，患者接受治療后往往康復(fù)效果不佳，出現(xiàn)剛出院又再入院的“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象，難以正常生活和回歸社會(huì)。精神分裂癥患者出院后大部分時(shí)間生活在社區(qū)中，既往對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者康復(fù)效果的研究主要聚焦于個(gè)案管理、健康教育、職業(yè)治療等單一方法。主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)(assertive community treatment，ACT)是專門為適應(yīng)能力和各方面功能較差的精神障礙患者而設(shè)計(jì)，以患者為中心，以康復(fù)為導(dǎo)向，多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同合作的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，是目前全球范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的社區(qū)精神疾病管理與治療模式之一，在澳大利亞、美國(guó)和加拿大已成為政府投資的標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)治療模式。目前，國(guó)內(nèi)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)還局限于對(duì)患者的管理，而非服務(wù)，各地實(shí)踐情況不一。上海市在殘聯(lián)和財(cái)政部“陽(yáng)光家園計(jì)劃”的驅(qū)動(dòng)下，于2009～2010年在市區(qū)各個(gè)街鎮(zhèn)組建了規(guī)?；Ⅲw系化的社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)-“陽(yáng)光心園”，專門面向有康復(fù)需求、病情相對(duì)穩(wěn)定的精神障礙患者提供日間康復(fù)服務(wù)。本研究擬通過(guò)為精神分裂癥出院患者提供ACT服務(wù)，分析其與不良結(jié)局事件發(fā)生的關(guān)系，以評(píng)估主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年3月，在上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心選擇2019年1月份出院的精神分裂癥患者265例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為精神分裂癥，目前登記在冊(cè)；病程2～20年者；有照料者共同居住，對(duì)患者及家庭情況較為了解，能提供可靠的信息；患者或其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同情書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期或哺乳期婦女；合并精神發(fā)育遲滯或精神活性物質(zhì)所致精神障礙者；嚴(yán)重衰退及伴明顯軀體基礎(chǔ)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組(133例)和干預(yù)組(132例)，最終完成1年隨訪的對(duì)照組有130例，干預(yù)組有121例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況及起病方式等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得上海市精神衛(wèi)生中心科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2017-30)。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受常規(guī)社區(qū)康復(fù)服務(wù)，由社區(qū)精防人員按照國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》的要求進(jìn)行定期隨訪，穩(wěn)定患者3個(gè)月隨訪1次，基本穩(wěn)定患者1個(gè)月隨訪1次，不穩(wěn)定患者2周隨訪1次，隨訪時(shí)督促患者服藥，為其提供健康指導(dǎo)。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)入社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)(陽(yáng)光心園)接受主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)服務(wù)。

干預(yù)服務(wù)模式和內(nèi)容：由區(qū)精神衛(wèi)生中心的精神科醫(yī)師、醫(yī)務(wù)社工、康復(fù)師及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師、心理咨詢師等組成的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同開展精神康復(fù)服務(wù)。干預(yù)組患者在整個(gè)研究期間內(nèi)每周到陽(yáng)光心園5次，由團(tuán)隊(duì)制定并為其提供連續(xù)性的ACT服務(wù)，主要包括：①指導(dǎo)服藥；②藥物監(jiān)督和癥狀監(jiān)控：提供心理健康教育，講解精神疾病知識(shí)、藥物自我管理、藥物不良反應(yīng)識(shí)別以及癥狀自我監(jiān)控；③康復(fù)服務(wù)：制定個(gè)性化的康復(fù)服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容包括生活自理能力訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練、職業(yè)技能訓(xùn)練等；④心理咨詢和危機(jī)干預(yù)：提供個(gè)體心理咨詢及家庭支持；⑤同伴支持和集體活動(dòng)：組織家庭聯(lián)誼會(huì)和同輩團(tuán)體；⑥社工幫扶、幫困減免、生活救助等。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組對(duì)象干預(yù)一年后，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后的評(píng)估人員采用《上海市精神疾病患者康復(fù)記錄表B》進(jìn)行隨訪，獲取患者病情變化情況、應(yīng)急處置次數(shù)、危險(xiǎn)行為發(fā)生次數(shù)及再次住院等結(jié)果，比較兩組的不良結(jié)局事件發(fā)生率、病情加重率、應(yīng)急處置率、危險(xiǎn)行為發(fā)生率及住院率。

2 結(jié)果

隨訪1年后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組不良結(jié)局發(fā)生率、病情加重率、應(yīng)急處置率、危險(xiǎn)行為發(fā)生率及住院率均較低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組隨訪1年后結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

Bucsh等研究指出精神類疾病是再入院率最高的疾病，其中以精神分裂癥最為凸顯。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者1年內(nèi)再入院率為25%，2年、3年、5年再入院率分別為37.5%、44.6%、62.5%，患者難以真正回歸社會(huì)。由于病程慢性遷延，精神分裂癥患者致殘率較高，疾病總負(fù)擔(dān)也居高不下，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是全球精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)之一，也是行之有效的一種模式。

主動(dòng)式社區(qū)干預(yù)作為一種專門針對(duì)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者提供的精神衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)模式，在減少患者住院次數(shù)與天數(shù)，提高患者社區(qū)生活能力方面有顯著效果。近年來(lái)，日本、新加坡、馬來(lái)西亞等亞洲國(guó)家都曾嘗試借鑒利用ACT模式發(fā)展本國(guó)的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，初步研究結(jié)果驗(yàn)證了ACT模式具有跨文化的有效性。2011年中南大學(xué)湘雅二院開展了中國(guó)首個(gè)ACT治療模式試點(diǎn)，顯示ACT治療模式能減輕患者癥狀、減少患者住院天數(shù)、提高患者再就業(yè)天數(shù)。2016年上海市虹口區(qū)開展探索研究，發(fā)現(xiàn)ACT 干預(yù)對(duì)社區(qū)首發(fā)精神分裂癥患者服藥依從性、陰性癥狀、一般精神病理癥狀及社會(huì)支持等具有一定作用。本研究以社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)為干預(yù)場(chǎng)所，接受主動(dòng)式社區(qū)治療服務(wù)的121例患者中發(fā)生各類不良結(jié)局事件的有8例(6.61%)，1年內(nèi)再入院率為0.41%，顯著低于接受常規(guī)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)照組的總體不良結(jié)局發(fā)生率(16.92%)和再入院率(10.77%)，這些試點(diǎn)研究對(duì)ACT模式在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用與發(fā)展具有重要參考價(jià)值。

主動(dòng)式社區(qū)治療整合了精神?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)精防人力資源，組成多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員共同服務(wù)于患者，定期交流個(gè)案，共同制定服務(wù)計(jì)劃，且服務(wù)時(shí)間、場(chǎng)地條件配合充分，該種模式可以根據(jù)患者特定需求提供個(gè)性化綜合服務(wù)與幫助，對(duì)可能出現(xiàn)的危機(jī)情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，增加患者與真實(shí)社區(qū)的接觸，更具系統(tǒng)性、連續(xù)性、針對(duì)性，對(duì)患者康復(fù)效果影響更積極。社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)應(yīng)該立足實(shí)際情況，積極學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探索和發(fā)展本土化的主動(dòng)式社區(qū)治療模式，提高患者精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，才能不斷推動(dòng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。