小鉗口LigaSure在腮腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

高天喜，陳敬國(guó)，趙健，張珍，王正輝，侯煒,任曉勇,孫斌

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科病院,陜西 西安 710004)

腮腺腫瘤切除術(shù)后血腫形成和涎漏雖不常見，但這都是令人擔(dān)心的并發(fā)癥。腮腺組織血供豐富，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)出血，繼而形成的血腫或者涎瘺的發(fā)生均可導(dǎo)致傷口延遲愈合。充分止血和閉合腺體創(chuàng)面在腮腺手術(shù)中顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外有利用包括LigaSure進(jìn)行甲狀腺及胸腹腔等手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為L(zhǎng)igaSure具有減少術(shù)中出血量，有效且安全等優(yōu)勢(shì)[1-2]。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院開展的腮腺腫瘤切除術(shù)應(yīng)用的是雙極電熱組織閉合系統(tǒng)LigaSure。LigaSure系統(tǒng)工作原理是其通過提供精確數(shù)量的雙極電能和壓力將膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性，從而實(shí)現(xiàn)切割封閉組織的作用。其可用于封閉切割7 mm以下直徑的血管和軟組織[3]。本研究對(duì)小鉗口LigaSure在腮腺深淺葉良惡性腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用的效果進(jìn)行前瞻性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性的納入西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院2016年1月—2018年12月行腮腺來源腫瘤切除術(shù)的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為術(shù)中利用雙極電熱組織閉合系統(tǒng)LigaSure切除腫瘤止血的實(shí)驗(yàn)組(A組)和用傳統(tǒng)刀片結(jié)合電刀常規(guī)切除腫瘤止血的傳統(tǒng)組(B組)。所有手術(shù)均在吸入結(jié)合靜脈麻醉下進(jìn)行，術(shù)中由同一位技師予以面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，并由同一組醫(yī)生實(shí)施包括腮腺部分切除和全切手術(shù)，術(shù)中對(duì)血壓進(jìn)行控制，收縮壓在110～130 mmHg。術(shù)后予以48 h的負(fù)壓引流。

行腮腺部分切除和全切術(shù)治療腮腺來源的良性和惡性腫瘤的患者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括既往病因不明的出血史和明顯凝血機(jī)制異常者；在手術(shù)過程中須行面神經(jīng)切除者；既往已接受同側(cè)腮腺手術(shù)者。對(duì)入選患者的以下基本資料進(jìn)行錄入：年齡，性別，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間(切皮末至縫合始)，術(shù)中失血量，術(shù)后血腫及涎瘺與否，傷口愈合時(shí)間，術(shù)后面神經(jīng)功能(House-Brackmann分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))。術(shù)后麻醉蘇醒后立即經(jīng)行面神經(jīng)功能評(píng)估，術(shù)后2周進(jìn)行第二次評(píng)估。

1.2 手術(shù)操作過程

兩組患者均行改良Blair切口，擴(kuò)大切除腫瘤的切口是在原切口延長(zhǎng)切口范圍，然后向前牽拉皮瓣以暴露出腮腺組織及腫瘤；沿外耳道軟骨外和胸鎖乳突肌前緣分離腺體組織。仔細(xì)辨認(rèn)面神經(jīng)主干，并順面神經(jīng)分支向遠(yuǎn)端游離腺體。A組中利用LigaSure系統(tǒng)進(jìn)行分離切除腺體及腫瘤(圖1)；B組用傳統(tǒng)的手術(shù)器械分離切割腮腺及腫瘤組織，另用絲線或者可吸收線進(jìn)行結(jié)扎血管。術(shù)中均進(jìn)行嚴(yán)密止血。

圖1 雙極電熱組織閉合系統(tǒng)LigaSure在腮腺切除術(shù)中的應(yīng)用 a：利用LigaSure進(jìn)行止血； b：LigaSure切除腮腺組織

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于出血(引流)量，年齡和手術(shù)時(shí)間等連續(xù)變量用t檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Pearsonχ2檢驗(yàn)，F(xiàn)isher確切概率法或連續(xù)矯正對(duì)性別，面癱，術(shù)后感染，血腫及涎腺瘺等情況進(jìn)行比較。所有的統(tǒng)計(jì)都是雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各臨床參數(shù)的比較

本研究總共納入47例患者，其中A組27例，男15例，女12例；年齡23～72歲，平均年齡52歲。B組20例，男14例，女6例；年齡27～81歲，平均年齡54歲。兩組年齡性別，腫瘤切除術(shù)式以及腫瘤大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與B組(123.00±44.14)min相比，A組的平均手術(shù)時(shí)間(85.56±43.94)min明顯縮短(P<0.05)。此外，使用LigaSure的患者術(shù)中出血量和術(shù)后48 h內(nèi)引流量顯著減少(P<0.05)。術(shù)后并發(fā)癥在兩組間無明顯差異(P=0.316)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者各臨床參數(shù)的比較 (例，

2.2 兩組在腮腺淺葉手術(shù)中療效的比較

行腮腺淺切除術(shù)者36例。其中，A組21例，B組15例。淺葉切除腫瘤病理性質(zhì)主要是腺淋巴瘤和多形性腺瘤，A組與B組相比，術(shù)中出血量[(33.81±21.79)mL vs (54.67±19.32) mL]、手術(shù)時(shí)間[(70.00±17.54)min vs(104.00±25.58)min]、術(shù)后引流量[(32.62±11.36)mL vs (54.33±8.84)mL]均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后A組的1例感染和B組的1例一過性面神經(jīng)麻痹的并發(fā)癥經(jīng)過治療，得到痊愈，在兩組間差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者在腮腺淺葉手術(shù)中療效的比較

2.3 兩組在腮腺全切手術(shù)中療效的比較

腮腺全切術(shù)患者11例，主要是以腺樣囊性癌為主的惡性腫瘤。1例脈管瘤，1例侵入咽旁隙的混合瘤和1例侵及外耳道的腺樣囊性癌進(jìn)行了擴(kuò)大切除。A組和B組中分別有33%(2例)和40%(2例)患者出現(xiàn)短暫的面神經(jīng)麻痹，積極治療后均得到痊愈。術(shù)后血腫和切口感染經(jīng)過引流，加壓包扎和換藥后均在14 d內(nèi)得到切口愈合，所有患者無涎瘺的發(fā)生。A組和B組間各參數(shù)均無明顯差異。見表3。

表3 兩組患者在腮腺全切手術(shù)中療效的比較

3 討論

通過檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，第一篇關(guān)于雙極電熱組織閉合裝置在止血中安全性評(píng)價(jià)的文章于1998年發(fā)表，這項(xiàng)研究認(rèn)為其通過反饋控制的雙極電熱機(jī)制封閉血管的效果明顯優(yōu)于普通結(jié)扎[4]。但其只研究了這種技術(shù)在封閉血管而不是封閉切割周圍結(jié)締組織方面的優(yōu)勢(shì)性能。Hahn[5]等認(rèn)為L(zhǎng)igarSure不僅可用于結(jié)扎和解剖，同樣具備切割功能。

腮腺切除手術(shù)的安全實(shí)施需要精確的解剖和細(xì)致的止血。LigaSure應(yīng)用于腮腺淺葉手術(shù)的研究認(rèn)為L(zhǎng)igaSure較普通方法有減少手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血等優(yōu)勢(shì)[5-7]。本研究也提示LigaSure可能成為腮腺淺葉切除術(shù)中的優(yōu)選技術(shù)，通過比較發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量和術(shù)后引流量在淺葉切除術(shù)中A組較B組明顯減少。出血量的減少和LigaSure系統(tǒng)的精確的工作原理密不可分。它可以通過傳感系統(tǒng)自動(dòng)判斷刀頭夾持組織的密度而產(chǎn)生精確的能量來使要切割的血管膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性,血管壁熔合形成一透明帶,從而達(dá)到永久性精準(zhǔn)止血的目的，這也大大降低了術(shù)后血腫的發(fā)生率。本研究的結(jié)果也提示LigaSure在腮腺術(shù)后血腫發(fā)生率上與普通打結(jié)止血技術(shù)無差異。

腮腺血供主要來源于頸外動(dòng)脈分支形成的血管網(wǎng)，血供豐富。利用LigaSure止血不需要直接暴露血管組織，減少不必要的出血和多種器械更換的時(shí)間。LigaSure每次從封閉到切割組織的過程只用到不到4 s時(shí)間[8]。另一方面，這種新一代的小鉗口的LigaSure皆備結(jié)扎，解剖及切割功能于一體，也為縮短手術(shù)時(shí)間的另一原因[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)在腮腺淺葉切除術(shù)中，LigaSure組較對(duì)照組節(jié)約將近34 min。本研究結(jié)果與之前一研究的結(jié)果接近，這項(xiàng)LigaSure在腮腺淺葉切除術(shù)中應(yīng)用的研究中實(shí)驗(yàn)組較傳統(tǒng)組手術(shù)時(shí)間少27 min[5]。但是，Prokopakis 等[6]發(fā)現(xiàn)在腮腺淺葉切除術(shù)中LigaSure較傳統(tǒng)術(shù)式節(jié)約近52 min。而手術(shù)時(shí)間可能受腫瘤體積，腫瘤性質(zhì)和位置等因素的影響，因此不同的研究出現(xiàn)不同的手術(shù)時(shí)間是可以得到解釋的。

面神經(jīng)與血管及腫瘤組織的密切關(guān)系，決定了面神經(jīng)解剖在腮腺手術(shù)中的重要性。從腮腺深淺葉間解離面神經(jīng)時(shí)，傳統(tǒng)解剖方式會(huì)導(dǎo)致出血增多，這增加了面神經(jīng)辨識(shí)的難度。這提示LigaSure在解剖面神經(jīng)方面有著和止血類似的優(yōu)勢(shì)。既往文獻(xiàn)利用雙折射法測(cè)出鉗口周圍熱輻射小于1.5 cm[11]。還有研究發(fā)現(xiàn)在甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀刀頭周圍組織在60℃以上溫度的時(shí)間要比使用LigaSure時(shí)時(shí)間長(zhǎng)[12]。Sutton等[13]通過比較單雙極電凝，超聲刀及LigaSure刀頭溫度發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)它們的最高平均溫度分別是79、42、48、44℃。手術(shù)刀頭的最高溫度和周圍熱輻射大小是決定手術(shù)刀對(duì)鄰近組織損傷程度的重要決定因素。LigaSure和超聲刀在在甲狀腺腫瘤切除術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)兩者間對(duì)喉返神經(jīng)的損傷無明顯差別[14-15]，兩者由于能量設(shè)備的使用術(shù)后疼痛反應(yīng)超聲刀更重[10]。因此，可以認(rèn)為術(shù)中LigaSure是解剖面神經(jīng)的安全設(shè)備。LigaSure在腮腺淺葉手術(shù)中的應(yīng)用的研究指出LigaSure在面神經(jīng)解離中的應(yīng)用是安全而可靠的[6,16]，這一觀點(diǎn)也支持了上面的論斷。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)并發(fā)癥在LigaSure組的發(fā)生率并沒有高于傳統(tǒng)組,這得益于LigaSure刀頭較小的熱輻射。

本研究發(fā)現(xiàn)其他的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在兩組間無明顯差異。在腮腺手術(shù)過程中，LigaSure可以封閉切割血管，同樣可以使腮腺導(dǎo)管得到永久封閉。與LigaSure手術(shù)組一樣，對(duì)照組術(shù)后予以餐前口服阿托品，一定時(shí)間段的負(fù)壓引流及加壓包扎。這可能是減少單雙極電凝術(shù)后發(fā)生涎瘺及傷口延遲愈合概率的重要因素。

進(jìn)一步分析，在接受腮腺全切除術(shù)的患者中A組與B組的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量，手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等各參數(shù)無明顯差異。在實(shí)驗(yàn)中我們盡量排除了一些混雜因素，從而以期提高結(jié)果的可靠性。這是造成腮腺全切手術(shù)樣本量受限的原因之一。腮腺深葉手術(shù)需要游離面神經(jīng)主干及所有分支于周圍組織，面神經(jīng)分支走行變異可導(dǎo)致手術(shù)的復(fù)雜性。由于LigaSure設(shè)備體積的局限致使在較深的拐角處止血變得困難，這種情況在腮腺全切除術(shù)中更常見，這使得LigaSure功能的優(yōu)越性不能得到充分發(fā)揮。樣本量受限和操作空間的局限性均可能導(dǎo)致腮腺全切除術(shù)亞組內(nèi)A,B組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

目前，這是第一篇綜合性評(píng)價(jià)LigaSure裝置在腮腺淺葉與深葉切除應(yīng)用的研究文獻(xiàn)。從本研究中，我們發(fā)現(xiàn)LigaSure在腮腺部分和全切術(shù)都是安全的，在淺葉切除術(shù)中明顯減少出血量縮短手術(shù)時(shí)間。