泡性中鼻甲伴黏液囊腫1例報道并文獻分析

彭雪梅，高珊

(自貢市第四人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，四川 自貢 643000)

泡性中鼻甲(concha bullosa，CB)即氣化的中鼻甲，是中鼻甲最常見的解剖變異；大部分為中鼻甲內(nèi)含氣空腔，少部分氣化的中鼻甲內(nèi)含黏液、膿液或真菌球等，伴黏液囊腫則較少見。本文通過對近期收治的1例CB伴黏液囊腫患者的報道及文獻復習，以提高臨床診斷及治療CB水平，減少漏診、誤診，并探討該病正確的處理方式及其預后。

1 臨床資料

患者，女，47歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔腫物3個月”于2019年8月2日入院?；颊邿o鼻阻、發(fā)熱、流涕，無頭痛、鼻出血、面部麻木，無視力下降、復視、溢淚等。查體：鼻中隔稍向右偏，左側(cè)鼻腔內(nèi)可見淡紅色光滑腫物，來源不清，不能窺及左側(cè)下鼻甲、中鼻甲等鼻腔內(nèi)結構。鼻竇CT示：左側(cè)中鼻道軟組織密度影，未見顱底及眼內(nèi)交通，考慮占位(息肉或囊腫)，見圖1。鼻竇增強MRI：左側(cè)鼻腔內(nèi)(中上鼻道區(qū))見約3.3 cm×1.4 cm×3.2 cm大小混雜信號影，以稍短T1等/長T2信號為主，邊界較清楚，彌散未受限，未見強化，如圖2。術前診斷：左側(cè)鼻腔腫瘤。于2019年8月6日在全麻下行左側(cè)鼻腔腫塊切除術，術中使用直徑4 mm 0°鏡及相關成像系統(tǒng)(Karl Storz,Tuttlingen，德國)，探查發(fā)現(xiàn)腫物系左側(cè)CB，用11號尖刀片于左側(cè)中鼻甲前緣自下向上行縱行切口，可見CB內(nèi)大量黃色黏稠膠凍狀黏液，無膽固醇結晶樣物，吸盡黏液，尖刀片刀口向上將切口向上延長至中鼻甲根部，自CB后端由后向前行下緣切口，與第一切口相交，鼻甲剪剪除左側(cè)中鼻甲根部外側(cè)部分，0°咬鉗夾出，保留內(nèi)側(cè)部分，見圖3～5；生理鹽水沖洗左側(cè)術腔，填塞抗生素膨脹海綿1根，予以抗炎治療，48 h后取出填塞物。術后定期清理；術后隨訪5個月無復發(fā)，患者無特殊不適，中鼻甲固定好，無內(nèi)外飄移，中鼻道引流良好，CT復查見圖6。

圖1 術前鼻竇CT 圖2 術前鼻竇MRI 圖3 術前鼻內(nèi)鏡可見CB 圖4 鼻內(nèi)鏡下切開CB 圖5 鼻內(nèi)鏡術后 圖6 術后5個月復查鼻竇CT

2 討論

2.1 CB的發(fā)育

CB是指中鼻甲球部或垂直部甚至整個中鼻甲廣泛氣化的一種變異現(xiàn)象，這一概念最早由Zucherkand (1893) 提出。經(jīng)過后來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)這種氣泡是中鼻甲的一種常見解剖變異。國內(nèi)報道其發(fā)病率為13%～66%[1]，與國外報道的發(fā)生率17%～55%基本相同[2]。32周胎兒可見中鼻甲細胞發(fā)育的跡象[3]。有觀點認為CB系鼻腔鼻竇結構在發(fā)育過程中代償?shù)慕Y果，如鼻中隔偏曲合并雙側(cè)CB時，鼻中隔偏向側(cè)中鼻甲氣化程度較對側(cè)更大。但Uzun等[4]通過研究兒童及成人CB發(fā)生率及鼻中隔偏曲程度的相關性發(fā)現(xiàn)兒童和成人的鼻甲骨間率(interturbinate ratios)相似，鼻甲骨間率與鼻中隔偏曲程度無關，故得出CB不是代償過程，而是來源于遺傳的結論。Chaiyasate等[5]研究雙胞胎鼻竇的解剖，發(fā)現(xiàn)在同卵雙胞胎中，CB的存在與否相似性為70%，而異卵雙胞胎中，CB存在與否的相似性為25%，說明CB存在遺傳因素的影響。Subramanian 等[6]通過研究慢性鼻竇炎并CB患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CB與年齡、性別有顯著關系，年齡范圍為11～56歲，女性多于男性；與種族沒有顯著關系。即使同卵雙胞胎CB存在的相似性也不是100%，故我們考慮CB有遺傳易感性，但仍與后天發(fā)育因素有關，如年齡、性別、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫瘤、鼻腔炎癥等，是后天因素共同作用的結果。

2.2 CB的分型、引流

根據(jù)CT所示CB的發(fā)生部位，Bolger等[7]將CB分為3種類型，板狀型：發(fā)生于中鼻甲的垂直板；球狀型：發(fā)生于中鼻甲的前端呈球狀；廣泛型：發(fā)生于中鼻甲垂直部及前端。國內(nèi)張萬紅等[8]通過觀察CB的CT表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)以廣泛型最常見。Calvo-Henríquez等[2]認為Bolger的分類方法僅考慮到冠狀平面的氣化程度，沒有考慮到軸向平面的氣化，考慮臨床意義較小。他們通過觀察當?shù)厝揍t(yī)院200例CB患者鼻竇CT片，統(tǒng)計數(shù)據(jù)后提出另一種分型方法：根據(jù)CB軸向氣化程度，將其分為6型:0型：中鼻甲無氣化形成；I型：中鼻甲前1/3氣化；II型：中鼻甲前2/3氣化或中間1/3氣化；III型：整個中鼻甲完全氣化；IV型：中鼻甲后2/3氣化；V型：中鼻甲后1/3氣化。其中最常見為I型，其余按III型、II型、IV型、V型逐漸減少。這種分類方法考慮到空間位置變化，可以更容易尋找中鼻甲泡的引流口。而CB引流現(xiàn)在亦存在爭議，一種觀點認為其開口于額隱窩，少數(shù)引流至基板周圍氣房或篩漏斗。

另有觀點認為多數(shù)引流至前篩竇，少數(shù)引流至后篩竇，少數(shù)存在雙向引流至篩竇。如果CB引流不通暢，可能會導致CB開口堵塞，CB內(nèi)分泌物潴留，以致逐漸形成黏液囊腫。囊內(nèi)分泌物滲透壓逐漸增高，吸收水分，導致囊內(nèi)壓力隨之增高，進而壓迫骨壁，同時骨髓中破骨細胞在破骨細胞激活因子作用下，致使骨壁破壞。本例患者因及時發(fā)現(xiàn)，尚未導致鼻竇炎形成，未見顱底、眼眶的骨質(zhì)破壞。

2.3 CB的并發(fā)癥

2.3.1 并發(fā)周圍器官損害 無論是否形成黏液囊腫，CB形成后導致中鼻甲體積增大，也可能侵犯周圍組織或者占用周圍組織空間，導致周圍組織結構改變導致一系列病理生理變化。如泡甲阻塞鼻淚管導致淚囊炎；也曾有報道CB內(nèi)襯黏膜發(fā)生感染，發(fā)生泡甲內(nèi)息肉；CB伴膿腫侵犯同側(cè)額竇、眶紙板及眼球；CB黏液囊腫侵及篩骨水平及眶骨。CB導致鼻后側(cè)空氣流量減少，影響嗅覺[9]。雖然中鼻甲體積增大后會導致一系列不良結果，但值得高興的是有研究表明，增大、氣化的鼻甲可以成為變應性鼻炎患者吸入變應原的物理屏障[10]。近年還有關于CB與鼻中隔偏曲、鼻結石等相關性個案報道。

2.3.2 鼻竇炎 現(xiàn)在眾多學者對CB是否為導致鼻竇炎的原因之一進行研究，結果存在較大爭議。Tiwari 等[11]一部分學者認為CB可能導致同側(cè)慢性鼻竇炎的發(fā)生，考慮與CB導致竇口鼻道復合體區(qū)域被阻塞有關，并對60例慢性鼻竇炎患者通過鼻內(nèi)鏡和CT掃描進行評估，發(fā)現(xiàn)CB為慢性鼻竇炎最常見的解剖變異，CB在慢性鼻竇炎的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。但另一些研究結果與之相反，他們通過觀察大量CB患者影像學檢查結果數(shù)據(jù)統(tǒng)計，未見CB與慢性鼻竇炎有相關性[2，10]。而Kalaiarasi等[12]研究發(fā)現(xiàn)任何類型的CB與慢性鼻竇炎無相關性，但廣泛型比其他類型CB與慢性鼻竇炎關系更密切。我們考慮慢性鼻竇炎可能與CB類型有關， I、IV、V型不會阻塞竇口鼻道復合體，而II、III型則可能阻塞竇口鼻道復合體，可能是導致慢性鼻竇炎的因素。

2.3.3 感染 Bulut 等[13]報道CB的鼻甲泡內(nèi)真菌感染病例，排名較前的真菌為煙曲霉素、黃曲霉素、梭狀芽孢桿菌，術中真菌的外觀呈砂礫狀或泥狀。Fuglsang 等[14]報道患者因偏頭痛就診，最后確診為CB伴膿腫形成的病例，查閱國內(nèi)外文獻，均未發(fā)現(xiàn)CB細菌感染的細菌譜；目前為止，未發(fā)現(xiàn)支原體、寄生蟲、病毒感染的報道。

2.4 CB癥狀及影像學檢查

鼻腔是呼吸道第一個門戶，其中中鼻甲在提供鼻腔阻力，對吸入的空氣進行加溫、加濕，感知氣味等方面有重要作用[15]。中鼻甲氣化將導致一系列臨床癥狀，最常見癥狀為鼻塞，其次為頭痛和鼻漏。另外也有一些罕見癥狀的報道，如Bulut等[13，16]分別報道CB伴面部疼痛的病例。可見CB的臨床表現(xiàn)多樣，結合其感染及與周圍組織的關系，我們推測可能會存在鼻中隔偏曲、鼻竇炎、鼻淚管阻塞、眼眶等周圍組織被擠壓或破壞導致的一系列癥狀。本文所報道的患者無任何臨床表現(xiàn)，是在健康體檢中發(fā)現(xiàn)的。該病診斷主要依據(jù)相關臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查及影像學檢查。內(nèi)鏡檢查主要表現(xiàn)為中鼻甲肥大、光滑、麻黃堿收縮反應差。CT檢查是該病常規(guī)檢查，它簡便易行，經(jīng)濟實惠，可以幫助我們了解鼻腔內(nèi)骨結構、鼻竇情況。CB的CT主要表現(xiàn)為中鼻甲膨大，呈骨性環(huán)狀，內(nèi)呈氣體密度[17]；若內(nèi)含黏液時氣化腔內(nèi)表現(xiàn)為低密度或等密度影；合并真菌感染時表現(xiàn)為混雜密度團塊影，極少數(shù)表現(xiàn)為高密度影；其中骨性環(huán)狀影被認為是與鼻腔腫瘤等其他疾病鑒別的關鍵。而MRI主要在鑒別鼻腔內(nèi)腫瘤及評估血管分布時使用。CB臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)多樣，在臨床診斷中，特別是在前顱底腫瘤、腦膜腦膨出、嗅母細胞瘤等腫瘤的診斷中須考慮本病。

2.5 CB的治療

該病治療上應結合患者癥狀及影像學檢查進行臨床分型及評估，進行個性化治療。手術仍為CB的主要治療方法。當它引起鼻塞、影響竇口鼻道復合體功能或發(fā)生慢性感染時，就需要手術治療[16]。常用的手術方式有中鼻甲外側(cè)或內(nèi)側(cè)部分切除術、中鼻甲壓碎術、黏膜下切除術及中鼻甲全切術。Ko?ak等[15]研究發(fā)現(xiàn)中鼻甲壓碎術可以有效減少CB的容積，且能較好地保護鼻腔黏膜，可用于各種類型的CB，特別是球狀型。Eren等[18]則發(fā)現(xiàn)中鼻甲壓碎術+鼻甲泡剝離術較單純的壓碎術能顯著減少中鼻甲的體積。但一味減少中鼻甲的體積并不是手術最終追求，保護鼻甲黏膜的重要性仍不能忽視。通過對比CB內(nèi)或外側(cè)切除術與壓碎術對嗅覺的影響，提出壓碎術可較好的保護中鼻甲黏膜，可有效提高患者嗅覺，故建議在適應證合適情況下優(yōu)先選擇壓碎術；對于較大的CB(完全阻塞竇口鼻道復合體)優(yōu)先采用側(cè)切除術，以獲得較大的空間面積。Apuhan等[19]研究發(fā)現(xiàn)CB患者嗅覺神經(jīng)主要分布在CB外側(cè)面。故側(cè)切術時應首選切除內(nèi)側(cè)面。中鼻甲側(cè)切術存在術后中鼻甲漂移可能，在鼻中隔與中鼻甲之間用電凝吸引管進行燒灼，形成黏連帶可有效固定中鼻甲[20]。我們的經(jīng)驗是行中鼻甲部分切除術一般使用11號尖刀片于CB前緣自根部往上行縱行切口，自后向前行下緣切口，兩切口相交，此時須注意中鼻甲基板后方的碟腭動脈中鼻甲支出血，兩切口融合，用鼻甲剪剪除需切除部分。該手術方式可以大大提高鼻腔內(nèi)空間，且能很好地保護中鼻甲黏膜。術中嚴禁牽拉、撕扯，防止篩骨水平板破裂、腦脊液漏。中鼻甲是鼻內(nèi)鏡手術的重要標志，故中鼻甲全切法較少使用。另外IV、V型氣化部分靠后，術中容易被忽視。目前為止，CB解剖變異較多，CB內(nèi)黏膜增厚、內(nèi)含雙隔甚至三分隔，所以醫(yī)生在術前應充分閱讀CT或MRI片，了解CB及周圍組織的結構，避免不必要的損傷。少數(shù)觀點認為對橫徑在0.5 cm以下、周圍無阻塞性改變及無癥狀者可不手術。但對伴隨真菌感染者都應采取手術治療，清除病灶后輔以伊曲康唑等懸液沖洗術腔，急性者可全身抗真菌治療。

CB是常見的中鼻甲解剖變異，病情發(fā)展緩慢，但若不及時處理，可能導致周圍組織受壓、受侵犯、局部細菌或真菌感染等，在臨床工作中應注意與鼻腔腫瘤進行鑒別。手術是該病的主要治療方式，可根據(jù)患者情況個體化治療。