鼻內(nèi)鏡下等離子射頻鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎療效觀察

薛令軍，張曉鋒，劉衛(wèi)海，鄧金虎，劉麗麗，張恩東

(青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，山東 威海 264200)

變應(yīng)性鼻炎是IgE主導(dǎo)的黏膜非感染性炎癥反應(yīng)，癥狀主要包括鼻塞、鼻癢、流涕及噴嚏等不適癥狀，我國患病率約為4%～38%[1]，嚴(yán)重影響人們的正常生活。變應(yīng)性鼻炎治療一般包括避免變應(yīng)原、規(guī)范化藥物治療、特異性免疫脫敏治療及健康教育四位一體綜合治療，通過綜合的系統(tǒng)治療后，仍有部分中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎治療效果欠佳[2]。研究表明，神經(jīng)-免疫通路在變應(yīng)性鼻炎的病理生理過程中亦發(fā)揮重要作用，針對藥物及免疫治療效果欠佳的重度變應(yīng)性鼻炎患者，可以通過神經(jīng)切斷來降低副交感神經(jīng)的敏感性來改善癥狀，近年來開展了鼻后神經(jīng)切斷術(shù)[3]。筆者采用等離子行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，聯(lián)合行下鼻甲成形術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎，進(jìn)行長達(dá)3年的隨訪觀察療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析威海市立第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2015年1月—2018年1月收治的80例中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，其中男30例，女50例；年齡20～52歲，平均年齡(30.5±13.5)歲。依據(jù)于中國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](2015，天津)所有患者均經(jīng)過2年的規(guī)范化用藥治療及舌下脫敏治療或無法忍受長期用藥治療，且生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響。80例患者均合并有下鼻甲肥大；46例合并有鼻中隔偏曲，其中C形偏曲28例，S形偏曲10例，不規(guī)則偏曲8例。

1.2 治療方法

80例患者全部選擇靜脈復(fù)合全身麻醉，在高清鼻內(nèi)鏡下以等離子射頻于中鼻甲前端約0.5 cm沿中鼻甲長軸切開中鼻道黏膜至骨質(zhì)，向上剝離腭骨垂直板處黏膜，掀起中鼻甲尾端，暴露蝶腭孔前下及后下方約1 cm范圍，切斷鼻后神經(jīng)出腭骨垂直板骨管小分支，以腭骨篩棘為骨性標(biāo)志找到蝶腭孔，充分暴露自蝶腭孔進(jìn)入鼻腔鼻后神經(jīng)分支及伴行蝶腭動脈等血管神經(jīng)束(圖1)，電凝血管神經(jīng)束至完全斷離[5](圖2)。80例患者均以等離子射頻行下鼻甲成形術(shù)，于下鼻甲前端自前下至后上斜行切開下鼻甲中前1/3黏骨膜，剝離下鼻甲骨質(zhì)至后端，切除骨質(zhì)，以等離子行鼻甲內(nèi)骨膜下創(chuàng)面止血，縫合切口。46例合并鼻中隔偏曲患者常規(guī)取鼻中隔矯正切口，切開黏膜及軟骨膜，除剝離偏曲部分黏膜外，充分向后下剝離鼻中隔黏骨膜，注意保護(hù)嗅裂處中隔黏膜勿受損，矯正鼻中隔偏曲部分骨質(zhì)，等離子止血，縫合中隔切口，使雙側(cè)鼻腔通暢度好。鼻腔術(shù)后一般給予浸有布地奈德的納西棉填塞。術(shù)后1周刀口愈合后開始用布地奈德噴鼻劑噴鼻，持續(xù)1個月。

圖1 鼻內(nèi)鏡術(shù)中可見蝶腭孔血管神經(jīng)束(黑色箭頭所示)

圖2 鼻內(nèi)鏡下電凝斷離蝶腭孔血管神經(jīng)束后(黑色箭頭所示)，可見多處鼻后神經(jīng)出腭骨骨管處小分支(白色箭頭所示)

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案制定的評分標(biāo)準(zhǔn)，對所有患者術(shù)前和術(shù)后1、2、3年時的臨床癥狀(鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢)及體征評分，根據(jù)臨床癥狀及體征記分評定治療效果，記分方法[6]:(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，結(jié)果<25%為無效，25～65%為有效，>65%為顯效，顯效和有效均記為有效，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用視覺模擬量表(visual analoguescale,VAS)對患者在術(shù)前和術(shù)后1、2、3年(鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢)VAS總評分觀察比較，評分標(biāo)準(zhǔn)：患者將4個不同癥狀的主觀嚴(yán)重程度標(biāo)在10 cm的標(biāo)尺上，0分為無任何不適，10分為能想到的最嚴(yán)重的癥狀。80例患者無失訪病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 變應(yīng)性鼻炎患者手術(shù)治療情況

80例中重度變應(yīng)性鼻炎患者術(shù)后隨訪1年有效80例，無效0例，有效率100%；2年有效76例，無效4例，有效率95%；3年有效71例，無效9例，有效率88.75%；1年和2年有效率有顯著差異(P<0.05)，2年和3年有效率比較顯著差異(P<0.05)。3年內(nèi)隨著年限延長，有效率逐年下降。

2.2 變應(yīng)性鼻炎患者手術(shù)前及術(shù)后1、2、3年隨訪的VAS評分情況

80例重度變應(yīng)性鼻炎術(shù)前鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏VAS總評分(30.06±4.21)分，術(shù)后1年復(fù)查VAS評分為(5.30±1.11)分，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=57.83；P<0.05)；術(shù)后2年復(fù)查VAS評分為(6.79±3.50)分，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.72；P<0.05)；術(shù)后3年復(fù)查VAS評分為(9.25±5.00)分，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.86；P<0.05)。隨著年限延長，VAS總評分逐年上升(P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況

術(shù)后1周有1例中鼻道后端蝶腭動脈分支出血1例，經(jīng)中鼻道填塞3 d后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)感染及鼻腔粘連、嗅覺減退等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率繼續(xù)逐年增高，目前治療方案主要是避免變應(yīng)原、規(guī)范化藥物治療、特異性免疫脫敏治療及健康教育四位一體綜合治療。部分中重度變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)過長期綜合治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作，特別是鼻塞嚴(yán)重影響正常工作及生活，變應(yīng)性鼻炎繼續(xù)發(fā)展還可以一定程度上誘發(fā)或加重哮喘[7]，對于這部分中重度變應(yīng)性鼻炎患者來講，手術(shù)治療成為緩解病情的選擇。多年來臨床醫(yī)師一直在嘗試外科干預(yù)作為補(bǔ)充手段來治療難治性變應(yīng)性鼻炎，一方面是通過神經(jīng)阻斷手術(shù)，包括翼管神經(jīng)切斷術(shù)及鼻后神經(jīng)切斷術(shù)、篩前神經(jīng)分支切斷等；另一方面是通過改善鼻腔結(jié)構(gòu)布局來擴(kuò)大容積，包括下鼻甲成形術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)等。翼管神經(jīng)及鼻后神經(jīng)切斷術(shù)減輕變應(yīng)性鼻炎的機(jī)理為：變應(yīng)性鼻炎除了經(jīng)典的IgE抗體介導(dǎo)的Th2細(xì)胞調(diào)節(jié)的系列免疫機(jī)制外，副交感神經(jīng)主導(dǎo)的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制可以通過分泌的乙酰膽堿調(diào)節(jié)變應(yīng)性炎癥，誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞成熟并促進(jìn)Th2調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎性介質(zhì)[8]，因此通過切斷副交感神經(jīng)對鼻黏膜的支配可以弱化變應(yīng)性鼻炎癥狀。有學(xué)者研究下鼻甲黏膜內(nèi)存在特異性著色的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞聚集而成的微神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維構(gòu)成副交感神經(jīng)叢[9]，在做下鼻甲成形術(shù)時可以同時降低下鼻甲黏膜下副交感神經(jīng)神經(jīng)叢活性。筆者應(yīng)用鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎，本文所有中重度變應(yīng)性鼻炎患者1年有效率100%，2年有效率95%，3年有效率88.75%，術(shù)后3年VAS評分均較術(shù)前明顯降低，治療效果滿意。認(rèn)為主要得益于以下3個方面：①以蝶腭孔為中心，除完全切斷出蝶腭孔鼻后神經(jīng)主要分支外，必須同時切斷鼻后神經(jīng)出腭骨垂直板小的分支，鼻后神經(jīng)叢包括了鼻腔黏膜85%以上的副交感神經(jīng)纖維[9]，盡可能切斷神經(jīng)來減少鼻腔黏膜大部分的副交感神經(jīng)支配，才可保證手術(shù)效果的最大化。解剖依據(jù)為翼管神經(jīng)和上頜神經(jīng)合并進(jìn)入翼腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維經(jīng)蝶腭孔進(jìn)入鼻腔形成鼻后神經(jīng)，分為鼻后上神經(jīng)和后下神經(jīng)，部分節(jié)后纖維自腭骨垂直板小骨孔進(jìn)入鼻腔，一般距離蝶腭孔較近。鼻后神經(jīng)含有感覺纖維，通過神經(jīng)切斷感覺纖維，可以降低鼻腔黏膜的感覺敏感性，同樣可以減輕鼻癢及打噴嚏癥狀。有報道稱在封閉蝶腭孔血管神經(jīng)束后為防止神經(jīng)再生，可以以骨臘封閉骨孔，筆者認(rèn)為這不是變應(yīng)性鼻炎復(fù)發(fā)的主要因素，從人體生物學(xué)講，神經(jīng)再生的幾率較低;②行下鼻甲成形術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)，這樣除了鼻腔結(jié)構(gòu)容積擴(kuò)大以外，也降低了鼻中隔黏膜下及下鼻甲黏膜下副交感神經(jīng)叢的活性，因此在行下鼻甲成形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)時，下鼻甲端黏骨膜的剝離骨質(zhì)的去除尤為重要，行鼻中隔偏曲矯正時，在保護(hù)好鼻中隔嗅區(qū)黏膜的前提下，黏膜剝離可以向后超過偏曲部分骨質(zhì)，以上操作有利于黏膜下副交感神經(jīng)叢的阻斷，特別是等離子射頻在黏膜下的電凝應(yīng)用效果較好;③等離子射頻對切斷神經(jīng)有獨特的優(yōu)勢，操作簡便，視野清楚，解剖層次好，創(chuàng)傷小，止血徹底,在處理血管神經(jīng)束及下鼻甲、鼻中隔黏骨膜均有優(yōu)勢，可以盡可能降低副交感神經(jīng)及黏膜下副交感神經(jīng)叢的活性。等離子射頻的弊端主要為射頻頭工作時需要水持續(xù)沖洗從鼻腔后流進(jìn)入鼻咽部，必須采用全身麻醉。通過本研究筆者認(rèn)為相對于翼管神經(jīng)切斷術(shù)來說，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)操作簡單，不需要咬除腭骨眶突開放翼腭窩，未刻意尋找并切斷咽支，保護(hù)了腭大神經(jīng)及支配淚腺神經(jīng)纖維，避免了翼管神經(jīng)切斷術(shù)可能帶來的唇腭部麻木及淚液減少[10-12]。應(yīng)用等離子射頻術(shù)行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)可以縮短手術(shù)操作時間，減輕術(shù)后填塞強(qiáng)度，加快術(shù)后恢復(fù)。研究報道鼻后神經(jīng)切斷后，鼻腔黏膜腺體數(shù)量明顯減少[13-15]，血管成分保持不變，炎性細(xì)胞特別是嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞滲出明顯減少[16-17]。從本研究發(fā)現(xiàn)，3年內(nèi)隨著年限的延長，手術(shù)有效率逐漸下降，VAS評分逐年升高，說明變應(yīng)性鼻炎作為系統(tǒng)性免疫疾病，單純靠切斷副交感神經(jīng)的支配及改善鼻腔結(jié)構(gòu)尚不能達(dá)到根治，仍需對藥物治療及免疫治療等四位一體綜合治療。除鼻后神經(jīng)切斷以外，也有學(xué)者報道阻斷篩前神經(jīng)鼻腔外側(cè)壁及鼻中隔部分分支使部分鼻腔黏膜失神經(jīng)作用，而降低變應(yīng)性鼻炎的癥狀，同樣是短期效果好[18-19]，目前手術(shù)治療在國內(nèi)外報道較多，國外對鼻塞型為主的變態(tài)性鼻炎，合并結(jié)構(gòu)異常推薦手術(shù)治療,手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率逐漸升高[20]?？傊中g(shù)治療中重度變應(yīng)性鼻炎病情復(fù)發(fā)的機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，鼻后神經(jīng)切斷能否替代翼管神經(jīng)切斷術(shù)，以及針對中重度變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)治療后如何選擇后續(xù)治療及后續(xù)治療的時機(jī)需要繼續(xù)研究。