體質(zhì)指數(shù)、估算腎小球?yàn)V過率在肥厚型心肌病并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中的臨床意義

陳鵬，江峰，楊洋，夏艷霞

肥厚型心肌病（HCM）是臨床常見的一種遺傳性心肌病，多數(shù)患者因心肌肌小節(jié)蛋白編碼基因突變所致，是以左心室肥厚為主要特征的原發(fā)性心臟病，以運(yùn)動能力和心臟舒張功能下降、左心室順應(yīng)性降低、左房室瓣反流和微小血管功能障礙等引發(fā)的勞力性呼吸困難和胸痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康［1］。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指機(jī)體在睡眠期間因呼吸氣流減少而導(dǎo)致的睡眠障礙，其是HCM患者常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者交感神經(jīng)過度激活，影響迷走神經(jīng)活性，進(jìn)而損傷血管舒張功能，形成惡性循環(huán)。因此，尋找指標(biāo)來預(yù)測HCM患者OSAHS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，且目前國內(nèi)相關(guān)研究較少［2］。有研究表明，體質(zhì)指數(shù)（BMI）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）與OSAHS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，BMI增加會加重患者的缺氧程度；而OSAHS患者夜間低氧血癥或慢性低氧可造成腎小管萎縮、腎小球硬化及腎小球間質(zhì)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致eGFR下降，但BMI、eGFR對HCM患者并發(fā)OSAHS預(yù)測價(jià)值的臨床報(bào)道較少［3］。本研究旨在探討B(tài)MI、eGFR在HCM并發(fā)OSAHS患者中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018—2020年武漢市第七醫(yī)院收治的HCM并發(fā)OSAHS患者70例為研究組，另選取本院同期收治的單純HCM患者140例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HCM患者符合歐洲心臟病協(xié)會制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并發(fā)OSAHS患者經(jīng)7 h多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測儀監(jiān)測顯示其睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15次/h［5］；（2）年齡≥18歲；（3）患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、心肌梗死等其他心臟病者；（2）合并全身炎性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并慢性腎功能不全者。本研究經(jīng)武漢市第七醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)〔倫（研）字［2016］12號〕。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙情況、BMI、血壓（收縮壓、舒張壓）、合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、eGFR〕、用藥情況〔血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑（ACEI/ARB）、β-受體阻滯劑〕、心臟超聲參數(shù)〔左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室質(zhì)量指數(shù)〕?；颊呔谇宄砍槿】崭轨o脈血3 ml，2 000 r/min離心30 min（離心半徑5 cm），取血清。采用日立公司7600i全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)，試劑盒是由南京建成生物制品有限公司提供，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。采用飛利浦偉康公司Alice PDX多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀評估HCM患者的夜間睡眠情況，監(jiān)測前叮囑患者禁止服用鎮(zhèn)靜類藥物，而后取晨間空腹靜脈血檢測患者Scr水平，使用適合中國人的腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）計(jì)算eGFR［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討HCM患者并發(fā)OSAHS的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線以評估BMI、eGFR對HCM患者并發(fā)OSAHS的預(yù)測價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 研究組患者年齡大于對照組，BMI、收縮壓及Scr水平高于對照組，eGFR、左心室質(zhì)量指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者性別、吸煙率、舒張壓、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率和空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN水平及ACEI/ARB治療率、β-受體阻滯劑治療率、左心房內(nèi)徑、右心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 多因素分析 將年齡、BMI、收縮壓、Scr、eGFR、左心室質(zhì)量指數(shù)作為自變量（變量賦值均為實(shí)測值），OSAHS發(fā)生情況作為因變量（賦值：并發(fā)=1，未并發(fā)=0），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、BMI、eGFR是HCM患者并發(fā)OSAHS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 HCM患者并發(fā)OSAHS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of OSAHS in patients with HCM

2.3 預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，BMI、eGFR預(yù)測HCM患者并發(fā)OSAHS的曲線下面積（AUC）分別為 0.712〔95%CI（0.672，0.833）〕、0.789〔95%CI（0.702，0.887）〕，而年齡預(yù)測HCM患者并發(fā)OSAHS的AUC僅為0.543〔95%CI（0.410，0.601）〕，無預(yù)測價(jià)值，見圖1、表3。

圖1 年齡、BMI、eGFR預(yù)測HCM并發(fā)OSAHS的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age，BMI，eGFR in predicting HCM complicated with OSAHS

表3 年齡、BMI、eGFR對HCM患者并發(fā)OSAHS的預(yù)測價(jià)值Table 3 Predictive value of age，BMI，eGFR on OSAHS in patients with HCM

3 討論

HCM是一種由肌小節(jié)突變的常染色體顯性遺傳性疾病，而OSAHS是指因上氣道阻塞造成睡眠期間反復(fù)打鼾且伴有低通氣和呼吸暫停癥狀，患者主要表現(xiàn)為日間睡眠障礙、記憶力減退。既往臨床多認(rèn)為HCM與OSAHS并無較大關(guān)聯(lián)，近年研究發(fā)現(xiàn)兩種疾病合并發(fā)生的概率高達(dá)40%～80%，OSAHS在HCM患者中較常見，其發(fā)生與左心房內(nèi)徑增大、主動脈擴(kuò)張有關(guān)，而心房顫動是HCM合并OSAHS患者的危險(xiǎn)因素［7］。另有研究表明，OSAHS患者交感神經(jīng)系統(tǒng)在夜間異常興奮，而交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮形成的損傷與左心室肥大關(guān)系密切［8］。也有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者兒茶酚胺水平明顯升高，出現(xiàn)心肌肥厚、左心室充盈壓力增大、心排血量下降，導(dǎo)致左心室流出道梗阻、呼吸困難、頭暈和左房室瓣反流等癥狀加重［9］。目前多數(shù)研究試圖尋找一種指標(biāo)來預(yù)測HCM并發(fā)OSAHS高風(fēng)險(xiǎn)人群［10］。

HCM并發(fā)OSAHS患者夜間發(fā)生呼吸暫停時(shí)心排血量下降，引發(fā)身體終末器官血流灌注量減少，尤以腎臟血流量下降顯著，而腎臟低灌注又會導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，導(dǎo)致腎血管收縮及腎小球?yàn)V過率下降［11］。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者夜間低氧血癥或慢性低氧可造成腎小管萎縮、腎小球硬化及腎小球間質(zhì)纖維化，進(jìn)而致使eGFR下降；此外，交感神經(jīng)興奮性增加還可促進(jìn)腎前血管收縮，腎小球毛細(xì)血管超濾系數(shù)下降，進(jìn)而致使eGFR降低［12-13］。本研究結(jié)果顯示，研究組患者年齡大于對照組，BMI、收縮壓及Scr水平高于對照組，eGFR低于對照組，提示HCM并發(fā)OSAHS患者年齡較大，BMI、收縮壓、Scr較高，eGFR降低，分析原因?yàn)椋焊啐g患者的血管功能均有所退化，機(jī)體免疫功能有所下降，且血壓控制不佳均會影響患者夜間睡眠質(zhì)量；超重患者上呼吸道結(jié)構(gòu)有所改變，由于頸部脂肪浸潤導(dǎo)致氣道縮小，而咽段在吸氣過程中較易塌陷，為了確保氣道通暢，其在吸氣過程中會形成代償性肌肉活動，但在人體睡眠期間會減弱，極易造成OSAHS［14］。研究發(fā)現(xiàn)，超重患者可出現(xiàn)中樞呼吸系統(tǒng)功能降低及肌肉彈性負(fù)荷異常，極易發(fā)生低氧血癥［15］。

本研究結(jié)果還顯示，研究組患者左心室質(zhì)量指數(shù)低于對照組，分析原因?yàn)镠CM并發(fā)OSAHS患者多存在心肌肥厚和左心室充盈壓力增大，進(jìn)而導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)降低。既往研究顯示，HCM并發(fā)OSAHS患者左心房明顯擴(kuò)大、左心室舒張末期內(nèi)徑增大［16］。但本研究結(jié)果顯示，HCM合并OSAHS患者左心處于增大狀態(tài)，但兩組患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果不一致，可能與本研究納入樣本量較小有關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、eGFR是HCM患者并發(fā)OSAHS的獨(dú)立影響因素，且BMI、eGFR預(yù)測HCM并發(fā)OSAHS的AUC分別為0.712、0.789，而年齡對應(yīng)的AUC僅為0.543，提示BMI、eGFR對HCM患者并發(fā)OSAHS具有一定預(yù)測價(jià)值，而年齡則無相應(yīng)的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，HCM并發(fā)OSAHS患者BMI較高，而eGFR較低。BMI、eGFR是HCM患者并發(fā)OSAHS的影響因素，且二者對HCM患者并發(fā)OSAHS均具有一定預(yù)測價(jià)值。但本研究未對HCM并發(fā)OSAHS患者開展遠(yuǎn)期隨訪，且未分析積極治療對患者的影響，今后可進(jìn)一步探討B(tài)MI、eGFR對HCM并發(fā)OSAHS患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

作者貢獻(xiàn)：陳鵬、江峰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；楊洋、夏艷霞進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析；陳鵬撰寫論文；江峰、夏艷霞進(jìn)行論文的修訂；江峰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。