鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤誤診為垂體腺瘤一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

南成睿，張巖，趙宗茂，劉力強(qiáng)，連宏光，郝增方

垂體腺瘤是最常見的一種鞍區(qū)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤患病人數(shù)的10%～15%［1］，其主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視力減退及視野缺損，但鞍區(qū)也可能會(huì)出現(xiàn)其他腫瘤。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤是世界衛(wèi)生組織發(fā)布的Ⅰ級(jí)腫瘤，是一種罕見的分化良好、生長緩慢的神經(jīng)節(jié)上皮腫瘤，起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其是由不規(guī)則、大的多極性神經(jīng)元群組成，好發(fā)于第三腦室、顳葉、額葉，極少在鞍區(qū)發(fā)病，手術(shù)切除是目前臨床治療該病的有效方法［2-3］。本文就1例鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤誤診為垂體腺瘤的患者進(jìn)行報(bào)道，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期為鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、垂體腺瘤的鑒別診斷提供參考。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，26歲，主因“頭痛4年，加重6 d”于2017-06-10就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)耳后疼痛明顯，呈持續(xù)性脹痛，口服卡馬西平片后癥狀可緩解，近6 d口服該藥物后疼痛未減輕，故就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顱腦MRI檢查診斷為垂體腺瘤，為求進(jìn)一步診治就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院?；颊咦园l(fā)病以來，體質(zhì)量稍有減輕?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等傳染性疾病史，否認(rèn)有手術(shù)創(chuàng)傷史。久居當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)及牧區(qū)，無吸煙、酗酒不良嗜好。無家族類似疾病史。

患者入院時(shí)體溫（T）36.6 ℃，脈搏（P）74次/min，呼吸頻率（RR）18次/min，血壓（BP）107/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），意識(shí)清楚，皮膚、鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。心律齊，各瓣膜未聞及雜音，胸廓無異常。雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及干/濕啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，腹部未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腎臟未觸及。雙下肢無水腫。神經(jīng)?？茩z查：神清語利，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，粗測(cè)視力正常，無視野缺損，正常面容，頸軟無抵抗，四肢肌力、肌張力正常，腱反射對(duì)稱正常引出，雙側(cè)巴氏征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲功五項(xiàng)及垂體六項(xiàng)均無明顯異常，血清鉀離子濃度為3.35 mmol/L（參考范圍：3.50～5.30 mmol/L），血清鈣離子濃度為2.09 mmol/L（參考范圍：2.25～2.75 mmol/L）。蝶鞍CT平掃檢查結(jié)果示垂體飽滿，垂體窩稍增大；顱腦MRI檢查結(jié)果示垂體左側(cè)類圓形低信號(hào)影，考慮垂體腺瘤，見圖1～3。

圖1 患者軸位CT及MRI檢查結(jié)果Figure 1 Examination results of axial CT and MRI of the patient

圖2 患者矢狀位CT及MRI檢查結(jié)果Figure 2 Examination results of sagittal CT and MRI of the patient

圖3 患者冠狀位CT及MRI檢查結(jié)果Figure 3 Examination results of coronal CT and MRI of the patient

診療經(jīng)過：醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷為無功能型垂體腺瘤，擬行經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡下鞍區(qū)腫瘤切除術(shù)，具體手術(shù)方法：患者行全身麻醉后，在神經(jīng)內(nèi)鏡下弧形切開蝶竇開口處的黏膜，應(yīng)用磨鉆擴(kuò)大蝶竇開口并磨除蝶竇壁，去除黏膜，暴露出鞍底；再用磨鉆磨開鞍底（大小約為1 cm×1 cm），電灼硬膜，并進(jìn)行放射狀剪開，暴露出腫瘤組織，可見其呈灰粉色，質(zhì)地稍韌，血運(yùn)中等；而后分塊切除腫瘤組織（大小約1.6 cm×1.3 cm×1.4 cm），可見鞍隔下降，無腦脊液漏，將切除的腫瘤組織及時(shí)送病理科進(jìn)行病理檢查。病理組織經(jīng)HE染色后在光學(xué)顯微鏡下觀察，可見一群不規(guī)則的、大的多極的、具有發(fā)育異常特點(diǎn)的神經(jīng)元，間質(zhì)由非腫瘤性膠質(zhì)纖維和圍繞在血管周圍的網(wǎng)織纖維組成，局部可見濾泡樣結(jié)構(gòu)，見圖4。免疫組織化學(xué)（IHC）染色結(jié)果顯示：神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、細(xì)胞角蛋白（CK）表達(dá)陰性，突觸素（Syn）、波形蛋白（Vimentin）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)絲蛋白（NF）、嗜鉻粒素A（CgA）表達(dá)陽性，神經(jīng)元核特異性蛋白（NeuN）散在陽性，Ki-67（+＜3%），見圖5。結(jié)合患者顯微鏡下病理組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)及IHC特異性蛋白檢測(cè)最終診斷為鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。術(shù)后，患者頭痛癥狀消失，無內(nèi)分泌紊亂癥狀及視力、視野改變。隨訪3年疾病未復(fù)發(fā)。

圖4 患者病理組織光學(xué)顯微鏡檢查結(jié)果（HE染色，×100）Figure 4 Results of tumor tissue under light microscope of the patient

圖5 患者病理組織免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（免疫組織化學(xué)染色，×100）Figure 5 Results of immunohistochemical staining of tumor tissue

2 討論

目前國內(nèi)外關(guān)于孤立性鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（ISG）的相關(guān)報(bào)道較少。國內(nèi)有研究表明，85%的鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤患者發(fā)病與鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤合并垂體腺瘤（SGPA）有關(guān)，女性患病率較高，生長激素-泌乳素（GH-PRL）混合腺瘤合并鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的發(fā)生率較高，其次為生長激素（GH）腺瘤合并鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，約25%的病例為單純鞍內(nèi)占位，約30%的病例為鞍上擴(kuò)張，約40%的病例為廣泛的浸潤［4-5］。

有研究表明，ISG患者常表現(xiàn)為高泌乳素血癥（44%）、視覺障礙（47%）；SGPA患者常表現(xiàn)為肢端肥大癥（67%），僅29%的患者有視覺障礙，可能是由于鞍區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤患者在視交叉受壓迫前即已出現(xiàn)有腺瘤成分的生長激素（GH）分泌癥狀［4］。關(guān)于ISG患者出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀的原因可能與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可分泌垂體或下丘腦激素有關(guān)［6-7］。目前臨床關(guān)于ISG的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，光學(xué)顯微鏡和IHC無法完全確定腫瘤中是否有腺瘤成分。本例患者僅出現(xiàn)頭痛，無內(nèi)分泌紊亂癥狀及視力、視野障礙，考慮腫瘤較小，尚未壓迫視交叉神經(jīng)，僅對(duì)鞍膈有所牽拉，進(jìn)而引發(fā)頭痛，這也是導(dǎo)致醫(yī)生最初誤診為垂體腺瘤的原因。

關(guān)于ISG患者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的起源問題，有研究提出了其可能來源于垂體腺瘤神經(jīng)分化的假說［8-9］。神經(jīng)生長因子（NGF）是誘導(dǎo)神經(jīng)分化的關(guān)鍵遞質(zhì)因子，其與神經(jīng)生長因子受體存在于各種腺瘤亞型中［10-11］。NF在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞中呈陽性，在腺瘤細(xì)胞中也呈陽性［12］，這可能支持了垂體腺瘤神經(jīng)分化的假說。根據(jù)另一種理論，正常垂體細(xì)胞中均存在神經(jīng)元標(biāo)志物（Syn和NSE），而腺瘤細(xì)胞中的神經(jīng)元樣細(xì)胞可能存在與垂體細(xì)胞（具有中間特征的細(xì)胞）相同的前驅(qū)體［9，13］，然而，這些具有中間特征的細(xì)胞尚未在正常腦垂體中發(fā)現(xiàn)。本病患者病理組織光學(xué)顯微鏡下可見一群不規(guī)則的、大的多極的、具有發(fā)育異常特點(diǎn)的神經(jīng)元，間質(zhì)由非腫瘤性膠質(zhì)纖維和圍繞在血管周圍的網(wǎng)織纖維組成，切片局部可見濾泡樣結(jié)構(gòu)，正常情況下濾泡樣結(jié)構(gòu)僅可見于腺垂體的中間部，且濾泡周圍常有嫌色細(xì)胞和少量的嗜堿性細(xì)胞，在正常的解剖結(jié)構(gòu)中，腺垂體的中間部位于遠(yuǎn)側(cè)部和神經(jīng)部之間，是被包繞在整個(gè)垂體的中間位置，如果在病理切片中發(fā)現(xiàn)了位于中間部的濾泡樣結(jié)構(gòu)則表明腺垂體的周圍組織已被切除，但本例患者病理切片并未發(fā)現(xiàn)有嫌色細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞及垂體腺瘤組織結(jié)構(gòu)，由此推測(cè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤起源于腺垂體的遠(yuǎn)側(cè)部或神經(jīng)部，或垂體腺瘤在某些因素作用下完全向神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤分化，但還需要大量的病理資料來證實(shí)這一假說。

有研究表明，腫瘤患者在CT表現(xiàn)為等密度或稍高密度，囊變壞死區(qū)為低密度，實(shí)性部分T1加權(quán)成像為等信號(hào)或稍高信號(hào)，T2加權(quán)成像為稍高信號(hào)或高信號(hào)，囊變壞死部分T1加權(quán)成像為低信號(hào)，T2加權(quán)成像為高信號(hào)；增強(qiáng)CT掃描顯示囊壁和實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。腦卒中患者CT表現(xiàn)為稍高密度影，T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像均為高信號(hào)［14］。另有研究表明，與大腺瘤相比，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤在蝶鞍上部分表現(xiàn)為球形，且其并不是在鞍橫膈水平［8］。本例患者顱腦CT檢查顯示蝶鞍左側(cè)擴(kuò)大，其內(nèi)可見不均勻低密度影，蝶鞍底部骨質(zhì)吸收變薄、下陷，邊界欠清楚；MRI檢查顯示蝶鞍內(nèi)偏左側(cè)可見一類圓形低信號(hào)影，腫瘤不均勻強(qiáng)化，且腫瘤與左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段相近，其影像學(xué)表現(xiàn)與垂體腺瘤并無差異，這也是患者被誤診為垂體腺瘤的原因。本例患者術(shù)后頭痛癥狀消失，無內(nèi)分泌紊亂癥狀及視力、視野改變，隨訪3年疾病未復(fù)發(fā)。有研究表明，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)率為4.5%［5］，而腺瘤復(fù)發(fā)率低于 3%［15］。

綜上所述，ISG患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)與垂體腺瘤相似，臨床極易出現(xiàn)漏診或誤診，但治療方法及預(yù)后與垂體腺瘤差異不大，因此在臨床工作中應(yīng)注意ISG存在的可能。

作者貢獻(xiàn)：南成睿進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；張巖、劉力強(qiáng)進(jìn)行文章的可行性分析；連宏光進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；郝增方進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；趙宗茂進(jìn)行論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。