顱內(nèi)去分化孤立性纖維性腫瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高婉婉，李 明，盧林明，焦南林，徐國(guó)祥，劉銀華

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)/血管周細(xì)胞瘤(hemangiopericytoma, HPC)是好發(fā)于胸膜的間葉組織源性腫瘤，臨床多呈良性，惡性SFT較少見(jiàn)。而去分化SFT是指SFT中含有高度惡性的肉瘤區(qū)域，瘤細(xì)胞呈上皮細(xì)胞樣或梭形細(xì)胞肉瘤樣。發(fā)生于顱內(nèi)的去分化SFT極為罕見(jiàn)，目前國(guó)外文獻(xiàn)僅報(bào)道5例，國(guó)內(nèi)僅報(bào)道1例。本文現(xiàn)報(bào)道1例發(fā)生于右顳葉的SFT復(fù)發(fā)后惡變伴有橫紋肌肉瘤分化，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理特征、影像學(xué)表現(xiàn)、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在加深對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者男性，54歲，2018年1月17日因出現(xiàn)間斷性左側(cè)肢體麻木，頭痛伴行走不穩(wěn)就診于皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院。頭顱MRI示右側(cè)顳部占位灶，考慮腦膜瘤(圖1A)。2月21日全麻下翼點(diǎn)入路行右側(cè)顳葉占位顯微切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于顳葉，大小5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm，質(zhì)中，切面呈魚(yú)肉狀，腫瘤完整切除。2019年12月30日，患者出現(xiàn)無(wú)明顯誘因下雙眼視力下降，突發(fā)四肢麻木伴乏力。頭顱MRI示原顱內(nèi)占位術(shù)后，右側(cè)顳葉占位，考慮腫瘤復(fù)發(fā)(圖1B)。于2020年1月2日全麻下行右側(cè)額顳開(kāi)顱翼點(diǎn)入路腫瘤顯微切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤組織呈實(shí)性、淡黃色，質(zhì)嫩，血供豐富，與周?chē)X組織界限不清，逐步切除腫瘤及周?chē)[腦組織。

1.2 方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定6～72 h，全部取材，石蠟包埋，3 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法，所用一抗均為即用型，包括CK(AE1/AE3)、EMA、CD34、BCL-2、CD99、PR、S-100、desmin、p53、MyoD1、Myogenin、Myoglobin、SMA、Ki-67?？贵w及相關(guān)試劑盒均購(gòu)自福州邁新公司，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，設(shè)置陽(yáng)性、陰性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 眼觀初發(fā)標(biāo)本：灰白的碎組織一堆，合計(jì)大小5.5 cm×4.2 cm×3.5 cm，切面灰白色，質(zhì)中；復(fù)發(fā)標(biāo)本：灰白的碎組織一堆，合計(jì)大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，切面均灰白、灰紅色，實(shí)性，質(zhì)嫩。

2.2 鏡檢初發(fā)腫瘤細(xì)胞低倍鏡下可見(jiàn)細(xì)胞富集區(qū)和細(xì)胞稀疏區(qū)；細(xì)胞富集區(qū)瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形、星芒狀，呈雜亂狀、束狀排列，部分區(qū)域圍繞薄壁血管排列，呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；稀疏區(qū)可見(jiàn)粗細(xì)不等的條索樣或瘢痕樣膠原纖維束(圖2A)。高倍鏡下細(xì)胞核呈圓形、卵圓形，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞異型不明顯，核分裂象不易見(jiàn)。復(fù)發(fā)腫瘤部分區(qū)域仍表現(xiàn)為經(jīng)典型SFT圖像，腫瘤細(xì)胞密度增加，細(xì)胞核異型性明顯，胞質(zhì)少，染色質(zhì)不均且粗糙，核分裂象易見(jiàn)(10～15個(gè)/10 HPF)，局灶可見(jiàn)出血、腫瘤性壞死及腦組織侵犯；部分區(qū)域細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則呈圓形、蝌蚪樣、蜘蛛狀，胞質(zhì)豐富、嗜伊紅，細(xì)胞核偏位，核仁可見(jiàn)(圖2B)。

圖2 A.初發(fā)腫瘤：腫瘤細(xì)胞呈血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)；B.復(fù)發(fā)腫瘤：腫瘤細(xì)胞密度增加，異型性明顯 圖3 A.初發(fā)腫瘤：細(xì)胞核STAT6陽(yáng)性，EnVision法；B.復(fù)發(fā)腫瘤：腫瘤細(xì)胞核STAT6陽(yáng)性，EnVision法；C.復(fù)發(fā)腫瘤：細(xì)胞質(zhì)CD34局灶陽(yáng)性，EnVision法；D.復(fù)發(fā)腫瘤：細(xì)胞核MyoD1局灶陽(yáng)性，EnVision法

2.3 免疫表型初發(fā)腫瘤：瘤細(xì)胞BCL-2、CD34、STAT6(圖3A)彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，PR部分陽(yáng)性，EMA、GFAP、S-100蛋白均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約2%。復(fù)發(fā)腫瘤：瘤細(xì)胞STAT6(圖3B)、BCL-2彌漫陽(yáng)性，CK(AE1/AE3)、EMA、CD34(圖3C)、CD99、desmin、MyoD1(圖3D)、Myogenin、Myoglobin及SMA局灶陽(yáng)性，p53約20%瘤細(xì)胞陽(yáng)性，S-100蛋白及PR陰性，Ki-67增殖指數(shù)約50%。

2.4 病理診斷初發(fā)腫瘤：(右側(cè)顳葉)SFT伴梗死，WHO Ⅱ級(jí)；復(fù)發(fā)腫瘤：(右側(cè)顳葉)去分化SFT，部分區(qū)域伴有橫紋肌肉瘤分化。

2.5 隨訪患者首次術(shù)后未行放、化療。2020年1月27日患者二次手術(shù)后神志清楚，精神萎靡，家屬要求出院；隨訪截至2020年3月，患者死亡。

3 討論

SFT最初在1931年由Klemperer和Rabin提出[1]，認(rèn)為其是好發(fā)于臟層胸膜的良性腫瘤。隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)SFT可能是來(lái)源于CD34陽(yáng)性的樹(shù)突狀細(xì)胞，全身各部位均可發(fā)生，如腹膜后、四肢及顱內(nèi)等部位。HPC是由Stout和Muray于1942年首先命名[2]。WHO(2007)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將顱內(nèi)SFT及HPC分別作為顱內(nèi)間葉源性腫瘤的兩個(gè)獨(dú)立疾病。然而，兩種腫瘤在形態(tài)學(xué)上有重疊，免疫表型基本一致，并且均有12q13染色體倒置、神經(jīng)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)基因A結(jié)合蛋白2(NAB2)和胞核信號(hào)傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子6(STAT6)基因融合，從而出現(xiàn)STAT6核轉(zhuǎn)位表達(dá)。因此，WHO(2016)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)將SFT及HPC合并為一類(lèi)，歸為纖維母細(xì)胞腫瘤，并將其分為三個(gè)級(jí)別，即：WHOⅠ級(jí)，相對(duì)低密度的梭形細(xì)胞腫瘤，膠原豐富，類(lèi)似經(jīng)典的SFT；WHOⅡ級(jí)，腫瘤細(xì)胞密度稍增加，膠原減少，可見(jiàn)“鹿角”樣的薄壁血管，核分裂象<5個(gè)/10 HPF，類(lèi)似于經(jīng)典的HPC；WHOⅢ級(jí)，腫瘤細(xì)胞密度明顯增加、膠原稀少，可有出血、壞死，核分裂象≥5個(gè)/10 HPF，可由間變型HPC和惡性SFT混合存在[3]。對(duì)于顱內(nèi)惡性SFT出現(xiàn)分化較差的上皮樣細(xì)胞、圓形細(xì)胞及梭形細(xì)胞肉瘤區(qū)域時(shí)則稱(chēng)之為去分化SFT，其中去分化的成分可以是骨肉瘤、纖維肉瘤及脂肪肉瘤等。去分化SFT可以發(fā)生于初發(fā)腫瘤，或是分化好的SFT復(fù)發(fā)后進(jìn)展為去分化SFT。

3.1 臨床特征顱內(nèi)SFT較為少見(jiàn)，大量研究顯示其僅占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的0.4%[3]，而去分化SFT更為罕見(jiàn)。2011年Moritani等[4]首次報(bào)道了顱內(nèi)SFT出現(xiàn)去分化現(xiàn)象。目前文獻(xiàn)報(bào)道的6例去分化SFT(表1)[4-9]，其中5例為普通型SFT復(fù)發(fā)后進(jìn)展為去分化SFT，1例為初發(fā)腫瘤即為去分化SFT；4例男性，2例女性，平均年齡45歲，男性發(fā)病率高于女性。發(fā)生部位分別為右后顱窩、矢狀竇、左枕部、左側(cè)橋小腦角、右側(cè)蝶骨脊和蝶鞍區(qū)。本例患者為中老年男性，發(fā)生于右側(cè)顳葉近腦膜處的病變。腫瘤發(fā)生部位及腫瘤大小不同的患者，會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。腫瘤阻礙腦脊液回流，患者一般會(huì)出現(xiàn)不同程度的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤壓迫周?chē)M織，可能會(huì)出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、視物模糊等表現(xiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，SFT患者出現(xiàn)頑固性低血糖(Doege-Potter綜合征)，可能與腫瘤分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ有關(guān)。本例患者未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。

表1 7例顱內(nèi)去分化SFT的臨床病理特征

3.2 病理特征顱內(nèi)去分化SFT眼觀多呈灰白色至灰褐色，可伴有不同程度的出血、壞死及囊性變，并壓迫甚至侵犯周?chē)M織。組織學(xué)上去分化SFT中仍然可找及經(jīng)典的SFT圖像，瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形，異型性不明顯，細(xì)胞密集區(qū)與稀疏區(qū)交錯(cuò)分布，可見(jiàn)繩索樣的膠原及“鹿角”樣的薄壁血管。周?chē)シ只疭FT細(xì)胞出現(xiàn)上皮樣、梭形或圓形細(xì)胞的形態(tài)特點(diǎn)，細(xì)胞核呈多形性，核分裂象可達(dá)4～50個(gè)/10 HFP。同時(shí)，高級(jí)別區(qū)域可出現(xiàn)異源性成分，如骨肉瘤、纖維肉瘤及高級(jí)別肉瘤等。文獻(xiàn)報(bào)道的6例顱內(nèi)去分化SFT中，出現(xiàn)的去分化成分分別為纖維肉瘤[4]、多形性肉瘤[5]、鱗狀細(xì)胞癌[6]、腺癌[7]、骨肉瘤[8]和高級(jí)別肉瘤[9]。本例復(fù)發(fā)腫瘤細(xì)胞密度增加，細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)(10～15個(gè)/10 HPF)。部分區(qū)域瘤細(xì)胞呈上皮樣或不規(guī)則形狀，胞質(zhì)豐富紅染、核偏位，免疫組化染色顯示該區(qū)域瘤細(xì)胞CK(AE1/AE3)、EMA、desmin、MyoD1、Myogenin、Myoglobin均陽(yáng)性。這提示復(fù)發(fā)腫瘤伴上皮樣細(xì)胞分化，并出現(xiàn)異源性成分，即橫紋肌肉瘤成分。免疫表型：CD34彌漫陽(yáng)性，多數(shù)病例BCL-2、CD99及vimtenin呈部分陽(yáng)性。近年來(lái)分子病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SFT均出現(xiàn)12q13倒置、NAB2及STAT6基因的融合，并且認(rèn)為該融合基因是這類(lèi)腫瘤的特異性標(biāo)志物，而STAT6免疫組化染色具有較高的敏感性及特異性，因此認(rèn)為STAT6是診斷SFT較為特異性的指標(biāo)[11-13]。本例患者初發(fā)腫瘤及復(fù)發(fā)腫瘤STAT6均呈彌漫核強(qiáng)陽(yáng)性。本例腫瘤分化良好區(qū)域CD34彌漫陽(yáng)性，去分化區(qū)域CD34不同程度的表達(dá)缺失，與Mosquera等[14]報(bào)道的去分化SFT中去分化的區(qū)域常常伴隨CD34表達(dá)缺失的結(jié)果一致。Kaneko等[10]認(rèn)為顱內(nèi)SFT中CD34表達(dá)的缺失及胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ的高表達(dá)與腫瘤的惡性進(jìn)展及轉(zhuǎn)移相關(guān)。

3.3 鑒別診斷顱內(nèi)去分化SFT與發(fā)生于腦膜部的梭形細(xì)胞腫瘤在影像學(xué)及臨床表現(xiàn)相似，因此還需與以下腫瘤鑒別。(1)惡性腦膜瘤：可見(jiàn)沙礫體及漩渦狀結(jié)構(gòu)，而去分化SFT多可見(jiàn)經(jīng)典的SFT樣組織學(xué)改變。免疫組化標(biāo)記惡性腦膜瘤表達(dá)SSTR-2、PR及EMA，而去分化SFT表達(dá)STAT6及CD34。(2)惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤：發(fā)生于橋小腦的梭形細(xì)胞腫瘤需與惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤鑒別。可借助免疫組化標(biāo)志物STAT6、CD34、及S-100進(jìn)行鑒別，惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤S-100蛋白陽(yáng)性，STAT6、CD34均陰性。(3)膠質(zhì)肉瘤：當(dāng)去分化SFT彌漫浸潤(rùn)腦組織時(shí)，需與膠質(zhì)肉瘤相互鑒別。膠質(zhì)肉瘤鏡下可見(jiàn)柵欄樣壞死、腎小球樣增生的血管，而去分化SFT中常見(jiàn)薄壁血管。免疫組化染色示膠質(zhì)肉瘤中GFAP陽(yáng)性，STAT6、CD34均呈陰性。

3.4 治療及預(yù)后目前，顱內(nèi)去分化SFT尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的治療措施，主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后輔以放療、伽瑪?shù)吨委?，患者預(yù)后一般不理想，文獻(xiàn)報(bào)道的6例患者中有5例在出現(xiàn)去分化成分的0～14個(gè)月后死亡。有3例患者在采用伽瑪?shù)吨委熀竽[瘤很快出現(xiàn)復(fù)發(fā)及進(jìn)展[4,7-8]。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，貝伐單抗聯(lián)合替莫唑胺可使79%的顱內(nèi)SFT患者受益。然而WHO Ⅲ級(jí)的SFT患者術(shù)后即使聯(lián)合放、化療，仍易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。有文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)去分化SFT顱內(nèi)及椎骨轉(zhuǎn)移[4,7]。本例患者未見(jiàn)其它臟器轉(zhuǎn)移，僅在首次術(shù)后22個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且腫瘤惡性進(jìn)展出現(xiàn)橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)化。顱內(nèi)SFT中出現(xiàn)去分化成分可能是患者局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)后因素，而且顱內(nèi)去分化SFT比經(jīng)典的SFT具有更致命的臨床病程。目前，顱內(nèi)去分化SFT報(bào)道較少，需積累更多病例進(jìn)一步分析。