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    “臣心對(duì)比,影領(lǐng)基層”病例診斷大賽第一季第一期病例診斷點(diǎn)評(píng)

    2021-09-04 06:01:16點(diǎn)評(píng)專家中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科孫燦輝教授
    影像診斷與介入放射學(xué) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:髂外髂總肝段

    點(diǎn)評(píng)專家:中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 孫燦輝 教授

    主要病變描述

    右側(cè)髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈和左側(cè)髂總靜脈匯合形成左側(cè)下腔靜脈;左側(cè)髂內(nèi)靜脈與髂外靜脈匯合形成髂總靜脈,右側(cè)未形成髂總靜脈。

    右側(cè)腎下段下腔靜脈管徑較細(xì),起自右側(cè)髂外靜脈,位于腹主動(dòng)脈右側(cè)旁,向上匯入右腎靜脈。左側(cè)腎下段下腔靜脈較右側(cè)粗大,位于腹主動(dòng)脈左側(cè);在腎門水平,右腎靜脈經(jīng)腹主動(dòng)脈前方向左匯入左位下腔靜脈,左腎靜脈有兩條,獨(dú)自匯入左下腔靜脈。

    左下腔靜脈向上延續(xù)為半奇靜脈,后者管腔增粗,于約胸8 椎體層面向右自胸主動(dòng)脈后方匯入奇靜脈,向上經(jīng)奇靜脈弓匯入上腔靜脈。

    下腔靜脈肝段缺如,肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈直接匯入右心房;肝右后葉部分肝靜脈粗大,匯入右腎靜脈。

    右側(cè)卵巢靜脈稍增粗,位于右側(cè)下腔靜脈外側(cè),向上匯入右腎靜脈。

    門靜脈屬支及肝內(nèi)分支未見異常。未見多脾、內(nèi)臟轉(zhuǎn)位,未見心臟畸形。

    主要圖像回顧(掃描二維碼回顧完整圖像資料)

    圖1 CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期軸位圖像。肝、脾、胃形態(tài)及位置正常。長(zhǎng)箭示半奇靜脈,短箭示降主動(dòng)脈 圖2 CT 增強(qiáng)后靜脈期冠狀位圖像??梢姼斡胰~下部粗大肝靜脈形成共干(短白箭)匯入右腎靜脈(白箭);右下腔靜脈(紅箭)較細(xì),起自右髂外靜脈(黃箭);右髂外靜脈、右髂內(nèi)靜脈(藍(lán)箭)、左髂總靜脈(短黃箭)共同匯入較粗的左下腔靜脈(短紅箭)

    評(píng)論

    正常下腔靜脈由肝段、腎上段、腎段和腎下段4 部分組成,于腹膜后沿腹主動(dòng)脈右側(cè)上行,引流下肢及骨盆的血液,主要接受腰靜脈,左、右腎靜脈,右性腺靜脈及肝靜脈血流。

    下腔靜脈各段發(fā)育來自胚胎時(shí)期的三對(duì)血管,即下主靜脈、上主靜脈和后主靜脈及其之間的吻合,這三對(duì)主靜脈在發(fā)育過程中,不同時(shí)期、不同部位的管腔退化或存留出現(xiàn)異常時(shí),將造成不同的下腔靜脈發(fā)育畸形。常見的下腔靜脈畸形包括:(1)下腔靜脈肝段缺如伴奇靜脈和/或半奇靜脈連接(continuation);(2)雙下腔靜脈;(3)左位下腔靜脈;(4)主動(dòng)脈后左腎靜脈;(5)腔靜脈后輸尿管;(6)左腎靜脈環(huán)繞主動(dòng)脈。其中下腔靜脈肝段缺如伴奇靜脈和/或半奇靜脈連接,屬腎上段發(fā)育畸形,是右下主靜脈-肝吻合形成失敗,導(dǎo)致右下主靜脈萎縮并發(fā)育停止所致。該類畸形可單獨(dú)發(fā)病,也可合并其他畸形,如先天性心臟病、無脾、多脾綜合征及腹部?jī)?nèi)臟轉(zhuǎn)位等。雙下腔靜脈屬腎下段發(fā)育畸形,是雙側(cè)下主靜脈持續(xù)存在所致。此外,上述各種畸形可兩種或以上同時(shí)出現(xiàn),形成復(fù)雜性下腔靜脈畸形,并常伴先天性疾病。

    下腔靜脈畸形通常無臨床癥狀和體征,多在尸體解剖、體檢或因其他器官疾病行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本例為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的下腔靜脈畸形,且為復(fù)雜性下腔靜脈畸形,包括:(1)下腔靜脈肝段缺如伴半奇靜脈連接;(2)雙下腔靜脈。與以往文獻(xiàn)報(bào)道的病例不同,本例尚有以下異常表現(xiàn):(1)肝右后葉部分肝靜脈粗大,匯入右腎靜脈;(2)增粗的右卵巢靜脈引流入右腎靜脈;(3)左腎靜脈有2 條,獨(dú)立匯入左位下腔靜脈;(4)右側(cè)無髂總靜脈,右側(cè)髂外靜脈和髂內(nèi)靜脈及左側(cè)髂總靜脈共同匯入左位下腔靜脈。本例雖為復(fù)雜性下腔靜脈發(fā)育畸形,但未見合并其他臟器畸形、腹部?jī)?nèi)臟轉(zhuǎn)位。

    鑒別診斷:下腔靜脈畸形需與腹膜后腫大淋巴結(jié)、腫塊、擴(kuò)張的性腺靜脈鑒別,通過連續(xù)圖像層面觀察、靜脈注射對(duì)比劑增強(qiáng)檢查,一般均可鑒別。

    認(rèn)識(shí)下腔靜脈畸形的意義:正確解讀偶然發(fā)現(xiàn)的下腔靜脈畸形引起的異常影像學(xué)表現(xiàn),避免不必要的診療措施;術(shù)前評(píng)估下腔靜脈畸形的類型,可防止術(shù)中誤判、誤傷,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

    本例CT 平掃圖像能清晰顯示增粗的奇靜脈和半奇靜脈、下腔靜脈肝段缺如、右側(cè)細(xì)小的下腔靜脈和左側(cè)粗大的下腔靜脈以及左右腎靜脈的匯合方式,可作出下腔靜脈畸形的初步診斷,再通過增強(qiáng)后圖像進(jìn)一步證實(shí)平掃所見及觀察其他細(xì)節(jié)(部分較細(xì)小靜脈的匯合方式等)和有無合并其他器官畸形。本例的診斷關(guān)鍵在于熟悉下腔靜脈畸形的影像學(xué)表現(xiàn),CT 平掃即可作出初步診斷。因此在日常工作中,要重視CT 平掃圖像的觀察,不宜僅依賴CT 增強(qiáng)圖像,尤其在CT 增強(qiáng)檢查不易推廣的基層醫(yī)院。

    第一期競(jìng)答共收到有效問卷224 份,其中32 人獲得積分,按答題分?jǐn)?shù)和答題速度,共5 人獲得本期答題優(yōu)勝。

    附:第一期答題獲獎(jiǎng)名單如下:

    符 桔(廣西,玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院)

    蔣 群(四川,攀枝花市第二人民醫(yī)院)

    劉范林(四川,攀枝花市第二人民醫(yī)院)

    邱清香(福建,龍巖市第一醫(yī)院)

    陳文親(江西,安??h人民醫(yī)院)

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