耳后注射甲潑尼龍治療合并代謝綜合征的突聾伴持續(xù)性耳鳴的療效分析

朱美嬋，周楓，張群慧,王海濤，焦粵龍，邵美君

(廣州市第十二人民醫(yī)院 廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院 廣州醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科研究所 耳鼻咽喉頭頸外科,廣東 廣州 510620)

現(xiàn)代生活高速發(fā)展，學(xué)習(xí)和生活壓力驟升，突發(fā)性聾(突聾)的發(fā)病率也逐步增高[1-2]。目前突聾的病因和發(fā)病機(jī)制仍是學(xué)者們研究的熱點(diǎn)，因人體耳蝸結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有些學(xué)者認(rèn)為感染、微循環(huán)障礙、遺傳等因素會導(dǎo)致其發(fā)病。通過評估不同的心腦血管和血栓因素在突聾中的致病作用來證實(shí)微循環(huán)障礙學(xué)說，因而引起代謝綜合征患者的微循環(huán)障礙的不同危險(xiǎn)因素也逐漸成為研究熱點(diǎn)之一[3]。而代謝綜合征(metabolic syndrome，MetS)這一概念是肥胖、血脂異常、高血壓和高血糖一系列疾病組成的代謝癥候群，是導(dǎo)致心血管病變的危險(xiǎn)因素[4-5]。糖皮質(zhì)激素作為突聾的首選用藥，一方面可以抗病毒、免疫抑制和抗炎等作用，另一方面通過減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫增加內(nèi)耳血液循環(huán)。通過全身靜脈給藥和局部注射給藥兩種方式。全身靜脈給藥較難通過血-迷路屏障，弊端是到達(dá)內(nèi)耳的藥物濃度低，藥效難以發(fā)揮。而局部注射給藥經(jīng)過耳后的血管入血后，直接進(jìn)入內(nèi)耳的血管來改善內(nèi)耳循環(huán)。

相比全身用藥，局部用藥副作用小，不容易引起物質(zhì)代謝紊亂、水鹽代謝紊亂、胃腸道刺激等。耳后局部注射藥物的方式治療MetS伴突聾患者研究不多，因此，本課題通過總結(jié)收治住院的合并MetS的突聾伴持續(xù)性耳鳴的患者，局部耳后注射甲潑尼龍+利多卡因治療，觀察治療前后療效。分析MetS伴突聾患者治療前后的聽力學(xué)改變和耳鳴情況，為臨床治療提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2015年7月—2020年12月收入我院診治合并有MetS的突聾伴持續(xù)性耳鳴的患者66例，均為單耳發(fā)病，將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別各33例，其中實(shí)驗(yàn)組男17例，女16例；年齡28～71歲，平均(43±12)歲；病程3～15 d，平均(5.1±1.4)d。對照組33例，其中男19例，女14例；年齡26～68歲，平均(41±15)歲；病程2～18 d，平均(5.3±2.7)d。聽閾下降曲線分為全聾型、平坦型、高頻下降型和低頻下降型[6]，治療前對照組低頻下降型5例、高頻下降型10例、平坦型13例、全聾型5例，實(shí)驗(yàn)組低頻下降型8例、高頻下降型7例、平坦型14例、全聾型4例；兩組患者年齡、性別、聽力下降程度、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)

①按照2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定的《突發(fā)性聾診斷和治療指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②全部患者均經(jīng)過規(guī)范的全身靜脈用藥治療1周后病情無變化；③全部患者行純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳內(nèi)鏡檢查、MRI檢查，排除外耳、中耳炎癥，內(nèi)耳及內(nèi)聽道病變等；④單側(cè)發(fā)病，耳鳴也發(fā)生在同側(cè)耳并且在聽力下降前后發(fā)生或與聽力下降同時(shí)發(fā)生。MetS的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議的標(biāo)準(zhǔn)[7]：①超重或(和)肥胖：BMI≥25 kg/cm2；②高血糖：已確診為糖尿病患者和(或)空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)餐后血糖≥7.8 mmol/L；③血壓增高：收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，和(或)既往已確診為高血壓??；④血脂紊亂：空腹血高密度脂蛋白<0.9 mmol/L(男)，<1.0 mmol/L(女)和(或)空腹血甘油三酯≥1.7 mmol/L，滿足以上4項(xiàng)中的3項(xiàng)及3項(xiàng)以上便可診斷為MetS。

1.3 治療方法

全部患者治療前均簽署知情同意書，并均治療2周。實(shí)驗(yàn)組患者耳后皮膚消毒后，耳后局部注射甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5 mL+2%利多卡因注射液0.3 mL。耳后局部注射于乳突篩區(qū)皮下，距耳后溝約0.5 cm處，位于外耳道上緣向耳后延長線交界處。注射頻率：每3日1次，連續(xù)用藥5次。同時(shí)口服甲鈷胺片和靜脈注射銀杏葉提取物，并做心理輔導(dǎo)和健康教育。對照組不行耳后局部注射，采用靜脈注射甲潑尼龍，余治療同實(shí)驗(yàn)組。比較兩組治療效果。根據(jù)患者體重及個(gè)體情況調(diào)整用藥，同時(shí)伴有糖尿病、高血壓及高脂血癥的患者請相應(yīng)的科室會診協(xié)助診治，并在用藥期間監(jiān)測血壓、血糖及血脂。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

患者在療程結(jié)束7 d后再次復(fù)查聽力結(jié)果，其聽力療效判定參考2015年版制定的突發(fā)性聾指南，對比局部注射前后受損頻率的氣導(dǎo)平均純音聽閾(PTA)，痊愈為損傷頻率聽力達(dá)到健耳水平或達(dá)患病前水平或恢復(fù)正常聽力水平，受損頻率的聽力提高>30 dB為顯效， 受損頻率的聽力提高15～30 dB為有效，受損頻率的聽力提高<15 dB為無效[6]，總體有效率=痊愈率+顯效率+有效率。余力生等學(xué)者研究表明目前尚缺乏客觀檢查手段測量耳鳴的嚴(yán)重性，建議根據(jù)耳鳴6級法進(jìn)行療效評定[8]，0級：沒有耳鳴；1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級：持續(xù)耳鳴，安靜時(shí)加重；3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴；4級：持續(xù)性的耳鳴同時(shí)伴有注意力、睡眠障礙；5級：持續(xù)不斷的重度耳鳴導(dǎo)致無法正常工作；6級：由于嚴(yán)重的耳鳴，患者有自殺傾向。治愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善兩級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴不變[9-12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩周1個(gè)療程結(jié)束后，依據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)判定療效，實(shí)驗(yàn)組總有效率為87.88%(29/33)，其中10例治愈，15例顯效，4例有效；對照組總有效率為54.55%(18/33)，其中8例治愈，7例顯效，3例有效，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組有效率明顯高于對照組(表1)。治療后隨訪3個(gè)月并統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：實(shí)驗(yàn)組總有效率為93.94%，其中10例治愈，16例顯效，5例有效；而對照組總有效率為60.61%，其中8例治愈，7例顯效，5例有效，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組的治療效果優(yōu)于對照組(表2)。治療后實(shí)驗(yàn)組耳鳴的總有效率78.79%(26/33)高于對照組42.42%(14/33)(P<0.05)，見表3；兩組治療后的 PTA較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且實(shí)驗(yàn)組PTA 值較對照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表1 1個(gè)療程后兩組患者療效比較 [耳(%)]

表2 3個(gè)月后兩組患者療效比較 [耳(%)]

表3 兩組患者治療后耳鳴療效比較 [例(%)]

表4 兩組患者治療前后純音聽閾均值比較

實(shí)驗(yàn)組治療前后的血糖、血壓和甘油三酯指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療前后的血糖、血壓和甘油三酯指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且甲潑尼龍靜脈注射后血糖、血壓、甘油三酯指標(biāo)均比術(shù)前增高。兩組患者在住院及出院后3個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。全部患者均無藥物過敏，用藥后未出現(xiàn)惡心、嘔吐及眩暈等不良反應(yīng)。全部患者均無鼓膜穿孔、鼓室內(nèi)感染，無聽力進(jìn)一步下降，無耳鳴加重癥狀。

3 討論

突聾的發(fā)病因素和致病機(jī)理一直未明確，長期以來學(xué)者們都一直致力此研究。近年來也有不少研究誘發(fā)MetS的不良因素導(dǎo)致的突發(fā)性聾的發(fā)生機(jī)制，而MetS由肥胖、高血壓、血脂異常、高血糖等代謝紊亂的綜合征，而在突聾伴有MetS的患者中的治療及預(yù)后一直是困擾臨床醫(yī)生治療的難題。國內(nèi)外學(xué)者均采用綜合方法治療突聾，如大劑量激素沖擊治療、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧等，有效率達(dá)50%～70%[13-15]，但仍有部分患者對常規(guī)治療無效，這部分患者多合并有代謝紊亂等病癥，往往治療效果不盡人意[16]。

國內(nèi)學(xué)者楊軍等表明糖皮質(zhì)激素局部注射優(yōu)于全身給藥，其優(yōu)點(diǎn)為藥物靶向性好，藥物可直接進(jìn)入內(nèi)耳，無全身副作用。內(nèi)耳中廣泛分布有糖皮質(zhì)激素受體，其中耳蝸較多。胞漿受體通過與糖皮質(zhì)激素發(fā)生反應(yīng)后導(dǎo)致蛋白表達(dá)的變異，進(jìn)一步影響氧化磷酸化酶的活性，導(dǎo)致耳蝸血管紋的形態(tài)和功能發(fā)生變性。本課題中常規(guī)治療無效的患者中，實(shí)驗(yàn)組耳后局部注射甲潑尼龍和利多卡因，對照組靜脈注射甲潑尼龍，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組聽力和耳鳴的療效均好于對照組。相對于常規(guī)治療無效的合并有MetS的突聾患者，耳后局部注射甲潑尼龍琥珀酸鈉和利多卡因不但可見減緩耳鳴癥狀，而且聽力提高的程度也優(yōu)于全身激素用藥，而且全身激素用藥帶來的血壓、血糖升高副作用也是困擾突聾伴MetS患者的不可忽視因素。局部注射甲潑尼龍全身副作用小，利多卡因的作用原理是阻斷鈉離子通道，從而細(xì)胞膜難以去極化。不但有改善內(nèi)耳和中樞神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)，而且可消除或者衰減前庭和耳蝸的異常刺激，擴(kuò)張血管功能，改善內(nèi)耳毛細(xì)胞及螺旋神經(jīng)節(jié)的缺氧情況，從而減輕耳鳴癥狀。從而降低聽神經(jīng)纖維放電，阻止沖動(dòng)的傳入[17-18]。本課題采用甲潑尼龍加利多卡因耳后局部注射治療后患者均無聽力進(jìn)一步下降，聯(lián)合用藥療效好于單獨(dú)用藥，說明該方法安全有效。所以此方法可以作為合并MetS的突聾患者常規(guī)治療無效的挽救性治療方式。但是有許多因素影響突聾預(yù)后，如性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、治療時(shí)長、聽力下降情況、是否伴有眩暈，由于種族、地區(qū)和人群等差異，MetS的定義尚無絕對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)每例患者的MetS持續(xù)時(shí)間不一，對預(yù)后產(chǎn)生一定影響。因此，甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合利多卡因局部耳后注射能否作為合并有MetS的突聾的常規(guī)治療方法，需要嚴(yán)格控制影響因素和多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)研究。