鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合改良黏骨膜翻瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗治療上頜竇囊腫的臨床研究

任剛，徐玨，馬兵良

[湖州市第一人民醫(yī)院（湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 耳鼻咽喉科，浙江湖州313000]

鼻竇黏膜囊腫可發(fā)生于鼻竇的任何一個(gè)部位，多發(fā)生于上頜竇，一般無需特殊處理，而囊腫較大、伴有臨床癥狀或合并慢性鼻竇炎和鼻息肉時(shí)，需行手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是在保證療效的前提下，盡可能減小創(chuàng)傷、保留生理功能及降低并發(fā)癥發(fā)生率。因經(jīng)唇齦溝入路的Caldwell-Luc 術(shù)對患者的創(chuàng)傷性較大，已較少使用[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療上頜竇黏膜囊腫的首選方案。由于上頜竇的解剖特點(diǎn)和病灶部位的特殊性，衍生出了多種不同徑路的鼻內(nèi)鏡下上頜竇開窗術(shù)[2-5]，其中鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[6-7]。由于常規(guī)下鼻道開窗術(shù)改變了上頜竇內(nèi)側(cè)壁的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后可能會在自然口下方形成永久性的下鼻道造口，且常被瘢痕組織所修復(fù)，易影響上頜竇的功能[8]。本研究在中鼻道上頜竇自然口開窗的基礎(chǔ)上，改良了下鼻道的黏骨膜瓣，對下鼻道外側(cè)骨壁進(jìn)行精準(zhǔn)開窗，以期盡可能減小術(shù)中創(chuàng)傷和保留上頜竇黏膜功能?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2019年12月于本院耳鼻咽喉科住院治療的上頜竇黏膜囊腫患者57 例。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為對照組（n=26） 和研究組（n=31），對照組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合常規(guī)下鼻道開窗入路手術(shù)，研究組采用鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合改良黏骨膜翻瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗入路手術(shù)。對照組中，男14 例，女12 例；年齡30～68 歲，平均（45.46±10.90）歲；病程3～24個(gè)月，平均（10.00±5.60）個(gè)月；合并慢性鼻竇炎21例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17例；隨訪12～26個(gè)月，平均（19.19±4.46）個(gè)月。研究組中，男18例，女13例；年齡26～68歲，平均（47.35±11.71）歲；病程3～25個(gè)月，平均（12.26±7.01）個(gè)月；合并慢性鼻竇炎24例、鼻息肉9例、鼻中隔偏曲17 例；隨訪12～28 個(gè)月，平均（18.42±4.47）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程、合并鼻部疾病及隨訪時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上頜竇黏膜囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具有手術(shù)指征；②年齡18～70 歲；③首次行鼻內(nèi)鏡手術(shù)；④術(shù)后至少完成隨訪12 個(gè)月；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻腔、鼻竇、鼻咽部及其他惡性腫瘤病史；②有鼻咽纖維血管瘤患者；③有變應(yīng)性鼻炎或哮喘病史；④有嚴(yán)重心肺功能不全等其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)治療。本研究通過本院倫理委員會審批，全部患者治療前簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完成鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT等檢查。見圖1。

圖1 鼻竇CTFig.1 Paranasal sinus CT

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)操作 所有患者采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位。鼻面部常規(guī)消毒鋪巾，收縮鼻腔黏膜，根據(jù)病情處理鼻中隔偏曲及中鼻道息肉，然后切除鉤突，根據(jù)術(shù)前鼻竇CT 所示處理篩竇、蝶竇及額竇病變，進(jìn)一步擴(kuò)大上頜竇開口，注意保留部分正常黏膜，用30°或70°內(nèi)鏡觀察上頜竇內(nèi)囊腫，確定其經(jīng)上頜竇口切除困難，需行下鼻道開窗術(shù)。

1.3.2 常規(guī)下鼻道開窗術(shù) 將下鼻甲向內(nèi)骨折，探查確定鼻淚管開口后，于下鼻道外側(cè)壁距下鼻甲前端1.0～1.5 cm處用剝離子或骨鑿穿透進(jìn)入上頜竇腔，根據(jù)手術(shù)需要，用咬骨鉗及反咬鉗擴(kuò)大窗口，以便充分暴露囊腫，讓手術(shù)器械進(jìn)出方便，在內(nèi)鏡下將囊腫連同根蒂部一并摘除，常規(guī)術(shù)腔填塞。

1.3.3 改良黏骨膜翻瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗術(shù) ①切開黏骨膜瓣：沿下鼻甲附著前緣的鼻腔外側(cè)壁自上而下至鼻底做縱行切口直至骨面，上界為下鼻甲骨附著處；②暴露下鼻道外側(cè)骨壁：用剝離子沿切口掀起黏骨膜瓣，在下鼻甲骨附著下方自前而后分離下鼻道外側(cè)的黏骨膜瓣，暴露外側(cè)骨壁，根據(jù)上頜竇囊腫位置確立黏骨膜瓣的分離范圍；③精準(zhǔn)下鼻道骨壁開窗：用剝離子、骨鑿、咬骨鉗或骨鉆等手術(shù)器械去除外側(cè)骨質(zhì)，形成通往上頜竇的骨窗，注意根據(jù)上頜竇囊腫的位置進(jìn)行精準(zhǔn)開窗，盡量減少外側(cè)骨壁的去除面積；④切除囊腫：內(nèi)鏡輔助下摘除上頜竇囊腫，盡量保護(hù)上頜竇正常黏膜，并用70°鼻內(nèi)鏡檢查上頜竇；⑤復(fù)位下鼻道黏骨膜瓣：對位縫合黏膜切口，常規(guī)術(shù)腔填塞，術(shù)中注意保護(hù)下鼻道正常黏膜。見圖2。

圖2 改良黏骨膜翻瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗手術(shù)步驟Fig.2 Operation procedure of accurate inferior meatal antrostomy with modified mucoperiosteal flap

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、黏液促排劑及止血藥等藥物治療，24～48 h 拔除鼻腔膨脹海綿，定期清理鼻腔，術(shù)后3～5 d出院，出院后繼續(xù)使用抗炎、鼻噴激素等2或3個(gè)月。

1.5 術(shù)后隨訪

觀察是否有鼻部疼痛、鼻出血、下鼻道粘連、上頜竇口狹窄、溢淚及同側(cè)上列牙疼痛等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 治療效果

1.6.1 臨床療效 臨床療效評估標(biāo)準(zhǔn)[9]：①治愈：術(shù)中清除囊腫組織徹底，無殘留囊腫組織，在圍手術(shù)期治療后，頭痛、鼻漏等癥狀完全消失，復(fù)查鼻竇CT 或X 線片示上頜竇腔無異常軟組織影，竇壁清晰光滑，隨訪期內(nèi)無復(fù)發(fā)；②好轉(zhuǎn)：術(shù)中清理上頜竇內(nèi)囊腫組織較徹底，有少量或可疑囊腫組織殘留，圍手術(shù)期治療后，癥狀不完全消失，復(fù)查鼻竇CT 或X 線片可見竇腔內(nèi)有少量軟組織影或積液；③無效：術(shù)中清除囊腫組織不徹底，有較多殘留，術(shù)后癥狀完全不緩解，鼻竇CT 或X 線片示囊腫形成；④復(fù)發(fā)：圍手術(shù)期后至6 個(gè)月內(nèi)達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，6 個(gè)月后復(fù)查見囊腫復(fù)發(fā)。

1.6.2 上頜竇黏液纖毛傳輸時(shí)間 術(shù)后6 個(gè)月，根據(jù)ASAI 等[10]的研究方法將糖精顆粒置入上頜竇底部后,囑患者平靜呼吸，計(jì)錄放置糖精至患者咽部能察覺甜味的時(shí)間，即：上頜竇黏液纖毛傳輸時(shí)間（mucociliary transport time，MTT）。

1.7 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中主要并發(fā)癥包括對上頜竇正常黏膜、下鼻甲黏膜及鼻淚管的損傷；術(shù)后并發(fā)癥包括鼻痛、鼻出血、下鼻道粘連、上頜竇口狹窄、溢淚和同側(cè)上列牙疼痛。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于5時(shí)，行Fisher 確切概率法分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組下鼻道骨窗口及骨窗兩側(cè)切除的黏膜面積均小于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation-related indexes between the two groups （±s）

組別對照組（n=26）手術(shù)時(shí)間/min 26.00±4.49術(shù)中出血量/mL 18.96±4.04下鼻道骨窗面積/cm2 1.83±0.32黏膜切除面積/cm2 3.65±0.64住院時(shí)間/d 4.31±0.97研究組（n=31）t值P值24.13±3.37 1.75 0.087 20.03±4.34-0.96 0.342 1.30±0.15 7.66 0.000 1.45±0.19 17.06 0.000 4.03±0.91 1.10 0.278

2.2 兩種患者臨床療效比較

對照組中，23例治愈、1例好轉(zhuǎn)，術(shù)后6和13個(gè)月各1 例復(fù)發(fā)；研究組中，31 例均治愈，無復(fù)發(fā)病例。兩組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療效果比較 例（%）Table 3 Comparison of therapeutic effects between the two groups n（%）

2.3 兩組患者上頜竇MTT比較

術(shù)后6 個(gè)月時(shí)，研究組上頜竇MTT 為（22.48±4.75）min，明顯短于對照組的（25.50±4.75）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.39，P=0.020）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組1例患者出現(xiàn)鼻淚管開口處黏膜損傷，隨訪期間未見明顯瘢痕增生。對照組下鼻甲黏膜損傷明顯較研究組多（P＜0.05），兩組患者術(shù)中總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后及隨訪時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

上頜竇是位于上頜骨體內(nèi)的氣腔，包括5 個(gè)壁（前壁、后外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁及下壁）及3 個(gè)隱窩（淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩），上頜竇黏膜囊腫多位于上頜竇的底壁和內(nèi)側(cè)壁。鼻內(nèi)鏡技術(shù)誕生之前，經(jīng)唇齦溝切開上頜竇前壁尖牙窩入路的Caldwell-Luc 手術(shù)是治療上頜竇囊腫的主要方式，雖然該手術(shù)能直觀、徹底地清理上頜竇病變，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[11]，故臨床已較少使用[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下上頜竇開窗術(shù)逐步取代了Caldwell-Luc手術(shù)，成為了治療上頜竇囊腫的首選方法。

上頜竇黏液纖毛傳輸方向始終朝向中鼻道自然竇口，即便已行下鼻道開窗，其方向也不會發(fā)生改變[12]。因此，中鼻道上頜竇開放術(shù)是鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式，其對解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的影響最小。由于上頜竇自身的解剖特點(diǎn)、病灶部位的特殊性、手術(shù)器械的局限性以及過度擴(kuò)大的上頜竇口，會影響?zhàn)ひ豪w毛傳輸系統(tǒng)的功能[13]，于是衍生出了多種不同徑路的手術(shù)方式[2-5]，包括：經(jīng)前壁尖牙窩入路、經(jīng)淚前隱窩入路、經(jīng)內(nèi)側(cè)壁下鼻道入路和以中鼻道開窗為基礎(chǔ)的聯(lián)合術(shù)式（如：中鼻道聯(lián)合尖牙窩、中鼻道聯(lián)合淚前隱窩及中鼻道聯(lián)合下鼻道等）。不同術(shù)式各有利弊，其中鼻內(nèi)鏡下尖牙窩穿刺入路治療上頜竇囊腫療效顯著，類似于改良縮小的Caldwell-Luc 手術(shù)，但面部疼痛、腫脹、麻木和牙齒酸痛等并發(fā)癥[4，14]限制了其在臨床的廣泛使用。鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)[15]解決了上頜竇病變需借助角度鏡及角度器械處理的問題，可處理多種上頜竇及鄰近結(jié)構(gòu)的病變，但該手術(shù)方式需切除下鼻甲骨及骨性鼻淚管，對于初學(xué)者或鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)不夠熟練的術(shù)者來說，易出現(xiàn)鼻淚管損傷和眶壁骨折等并發(fā)癥。目前，臨床廣泛采用下鼻道上頜竇開窗術(shù)[1，16]及中鼻道聯(lián)合下鼻道上頜竇開窗術(shù)[6-7]治療上頜竇囊腫。

常規(guī)的下鼻道上頜竇開窗位置位于距下鼻前端約1.0～1.5 cm的下鼻甲附著處的鼻腔外側(cè)壁，此處無重要的血管和神經(jīng)經(jīng)過，手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小，該術(shù)式主要適用于上頜竇底壁病變，或作為中鼻道聯(lián)合開窗的組成部分。但常規(guī)的下鼻道開窗術(shù)也有一些不足之處，如：①視野及操作空間有限，不易充分顯露、切除上頜竇各壁病變；②容易發(fā)生下鼻道黏膜或鼻淚管開口處Hasner 瓣黏膜的損傷；③術(shù)中需切除部分下鼻道外側(cè)壁的黏膜及骨壁，可形成永久性下鼻道窗口，從而影響上頜竇的生理功能[8]。因此，為了擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間，MICHEL 等[17]采用向前擴(kuò)大下鼻道開窗，JUNG 等[18]沿下鼻甲附著處斜行向上剪斷下鼻甲前端約1.0 cm至水平部，再向后上骨折并反轉(zhuǎn)下鼻甲，充分暴露下鼻道。為了防止下鼻道永久性窗口形成，李萍等[8]和陳瑞等[19]沿下鼻甲前端水平與下鼻道至鼻底處做切口，用剝離子將下鼻道黏膜撥起，待上頜竇病變切除后，再將下鼻道黏膜復(fù)位，封閉骨性窗口。但這些研究尚不能完全彌補(bǔ)常規(guī)下鼻道開窗術(shù)的不足。

本研究采用中鼻道聯(lián)合改良黏骨膜瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗治療上頜竇囊腫，有以下優(yōu)勢：①于下鼻甲附著處稍前而不是下鼻道做縱行切口，將黏骨膜瓣向內(nèi)側(cè)掀起，可形成一個(gè)以下鼻甲骨附著處為頂、鼻底為底、下鼻道黏膜瓣與下鼻道外側(cè)骨壁為邊的三角形操作區(qū)域，這與王明婕等[20]設(shè)計(jì)的黏膜切口類似；在該三角區(qū)域內(nèi)行外側(cè)骨壁開窗，上可至下鼻甲骨附著根部、下可至鼻底、前可達(dá)淚前隱窩、后可達(dá)上頜竇后部，再結(jié)合中鼻道窗口，可完全暴露、切除上頜竇各部位的病變，包括淚前隱窩與齒槽隱窩；②由于手術(shù)器械經(jīng)黏骨膜下進(jìn)出，且有下鼻甲骨附著處的保護(hù)，幾乎不會損傷下鼻道黏膜及Hasner 瓣黏膜，除了切除病變囊壁外，可同時(shí)保護(hù)上頜竇正常黏膜；③根據(jù)鼻竇CT 提示的病變部位，對下鼻道外側(cè)骨壁進(jìn)行精準(zhǔn)開窗，可避免過多破壞骨壁；④復(fù)位下鼻道黏骨膜瓣，對位縫合黏膜切口，可避免下鼻道永久窗口的形成。

雖然兩種下鼻道開窗方式有所不同，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間無明顯差異。研究組下鼻道骨窗的大小及骨窗兩側(cè)黏膜切除的面積明顯小于對照組，表明：改良黏骨膜瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗可減少對下鼻道外側(cè)壁的損傷，但兩組療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組上頜竇MTT 較對照組短，這可能與上頜竇黏膜的保護(hù)程度及下鼻道外側(cè)壁的完整性相關(guān)，說明其對上頜竇生理功能影響較小。同時(shí)，研究組術(shù)中總并發(fā)癥發(fā)生率明顯較對照組低。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合改良黏骨膜翻瓣精準(zhǔn)下鼻道開窗術(shù)治療上頜竇囊腫具有較好的療效，對患者創(chuàng)傷小、上頜竇功能影響小，且術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。